IV. Лимфомы (злокачественные лимфомы)

Определение. Злокачественные лимфомы – несистемные гемобластозы, развивающиеся из различных типов лимфоцитов, их предшественников и ЕК-клеток. Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они могут формироваться в любом другом органе.

Классификация

В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ (2001), согласно которой все лимфомы подразделяют на четыре группы:

1. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы).

2. Опухоли из зрелых В-лимфоцитов.

3. Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток.

4. Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Лимфомы из клеток-предшественников лимфоцитов

Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы) – лимфомы, образованная наименее зрелыми клетками лимфоидного ряда (опухоли высокой степени злокачественности).

Опухоли из зрелых в-лимфоцитов

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов подразделяются на две группы:

1. Фолликулярные лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.

2. Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно.

Мелкоклеточные фолликулярные лимфомы относятся к опухолям низкой злокачественности. Крупноклеточная фолликулярная лимфома является более агрессивной опухолью (промежуточной злокачественности). Для всех фолликулярных лимфом при отсутствии лечения характерна выраженная тенденция к прогрессии в более злокачественные диффузные аналоги. В то же время отмечены случаи спонтанной (без лечения) регрессии этих новообразований.

Диффузные В-лимфомы подразделяют в зависимости от размера опухолевых клеток на (1) мелкоклеточные лимфомы, (2) лимфомы из клеток среднего размера и (3) крупноклеточные опухоли.

Среди диффузных мелкоклеточных лимфом различают следующие виды новообразований:

1. Лимфоцитарная лимфома (диффузная мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) – лимфома, образованные в основном клетками типа малых лимфоцитов (опухоль низкой степени злокачественности).

2. Лимфоплазмоцитарная лимфома – опухоль, состоящая из малых лимфоцитов и плазматических клеток (опухоль низкой степени злокачественности). Как правило, при этом формируется моноклоновая гаммапатия, обычно IgM-типа. При выраженной секреции опухолевыми клетками IgM развивается синдром, известный как макроглобулинемия Вальденстрема.

3. Лимфомы из клеток мантии – лимфомы из клеток мантийной зоны реактивного лимфоидного фолликула. В отличие от других диффузных мелкоклеточных лимфом лимфома из клеток мантии относится к опухолям промежуточной злокачественности (за исключением гастроинтестинального варианта). Эта опухоль часто вовлекает в процесс, помимо лимфоузлов, селезёнку, печень, миндалины кольца Вальдейера. Своеобразным вариантом экстранодальной лимфомы из клеток мантии является лимфоматозный полипоз желудка и/или кишечника (гастроинтестинальная лимфома из клеток мантии). Наиболее часто поражение локализуется в илеоцекальной области. В полость желудка или кишки вдаются полушаровидные опухолевые узлы или узлы на ножке («полипы»). В отличие от других локализаций лимфомы из клеток мантии, лимфоматозный полипоз является опухолью низкой степени злокачественности.

4. Лимфомы из клеток маргинальной зоны – лимфомы, состоящие из лимфоцитов маргинальной зоны.

Лимфомы из клеток маргинальной зоны в зависимости от локализации подразделяются на три типа:

(1) Нодальные – первично возникающие в лимфатических узлах (от лат. nodus – узел).

(2) Экстранодальные – первично поражающие другие органы (кроме селезёнки), прежде всего желудок и тонкий кишечник, т.е. возникающие в лимфоидных структурах слизистых оболочек. Лимфоидную ткань слизистых оболочек принято обозначать аббревиатурой MALT-структуры (от англ. mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками), и соответственно, экстранодальные лимфомы маргинальной зоны в современных классификациях называются лимфомами MALT-типа (MALT-лимфомами). Мелкоклеточный вариант MALT-лимфомы относится к опухолям низкой степени злокачественности. Фоном для развития MALT-лимфомы желудка обычно является персистирующая геликобактерная инфекция. MALT-лимфомы конъюнктивы развиваются на фоне хронического хламидийного конъюнктивита. В ряде случаев MALT-лимфомы желудка регрессируют при назначении антигеликобактерной терапии.

(3) Лимфомы маргинальной зоны селезёнки.

К В-лимфомам, образованных клетками среднего размера, относятся (1) лимфома Беркитта (опухоль из клеток, сходных с лимфобластами), (2) плазмоцитарная миелома (опухоль из плазматических клеток) и (3) лимфоматоидный гранулематоз (процесс неясного клинического значения, развивающийся в основном в лёгких).

Лимфома Беркитта – опухоль, образованная лимфоидными клетками, напоминающих лимфобласты. Причиной большинства случаев этой опухоли является ДНК-содержащий вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни. У взрослых лимфома Беркитта развивается на фоне тяжёлого иммунодефицита. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, но хорошо поддаётся своевременно начатой химиотерапии. Различают эндемическую и спорадическую формы лимфомы Беркитта. Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Экваториальной Африке и Папуа Новой Гвинее. Спорадическая форма выявляется в других странах. Аналогичный процесс, первично развившийся в костном мозге, носит название лейкемия Беркитта.

Плазмоклеточная (множественная) миелома – опухоль, образованная плазматическими клетками различной степени зрелости. Наиболее характерными для множественной миеломы являются поражения костей, прежде всего плоских костей и позвонков. Одиночные поражения аналогичного строения (солитарные плазмоцитомы) рассматриваются как доброкачественные процессы, но с высокой частотой трансформации в множественную миелому. Для множественной миеломы характерны (1) моноклоновая гаммапатия (синтезируемые опухолевыми плазмоцитами белки носят название патологических иммуноглобулинов, или парапротеинов), (2) гиперкальциемия вследствие разрушения ткани поражённых костей и (3) поражение почек (миеломная нефропатия). В 10–15% случаев множественная миелома осложняется амилоидозом (параамилоидозом), особенно при активной секреции опухолевыми клетками лёгких цепей (белок Бенс-Джонса).

К крупноклеточным В-лимфомам относятся следующие опухоли:

1. Диффузная крупноклеточная В-лимфома – злокачественная лимфома с диффузным ростом, образованная большими опухолевыми В-лимфоцитами.

2. Крупноклеточная В-лимфома средостения наиболее часто формируется в ткани тимуса.

3. Интраваскулярная крупноклеточная лимфома – крупноклеточная лимфома, клетки которой находятся в просвете мелких сосудов, не попадая в периферическую кровь и в костный мозг. При этом поражаются все органы и ткани. Характерны тромбоз блокированных клетками сосудов и развитие множественных мелкочаговых ишемических инфарктов.

4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом – редкий вариант крупноклеточной В-лимфомы, сопровождающийся накоплением жидкости в серозных полостях без поражения опухолевыми клетками серозных оболочек. В основном она возникает у больных ВИЧ-инфекцией и у лиц старше 80 лет.

Все крупноклеточные В-лимфомы являются высокозлокачественными новообразованиями.