План изложения нового материала.

1. Острый пиелонефрит:

• Определение понятия;

• Эпидемиология;

• Этиология, предрасполагающие факторы;

• Клинические проявления;

• Лабораторно-инструментальные методы диагностики;

• Принципы лечения;

• Диспансерное наблюдение.

2. Острый гломерулонефрит:

• Определение понятия;

• Этиология, патогенез;

• Клинические проявления;

• Лабораторная диагностика;

• Принципы лечения;

• Диспансерное наблюдение.

Список сокращений:

• а/б – антибиотики

• АД – артериальное давление

• а/г – антиген

• а/т - антитело

• афо – анатомо-физиологические особенности

• б/х – биохимия

• в/в – внутривенно

• в/м – внутримышечно

• г/н – гломерулонефрит

• УЗИ – ультразвуковое исследование

• ИВ – искусственное вскармливание

• ЛФК – лечебная физкультура

• ОМС – органы мочевой системы

• ОКИ – острые кишечные инфекции

• п/н – пиелонефрит

• ХПН – хроническая почечная недостаточность

Текст лекции: «Болезни почек у детей» Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

П/н составляет 10 – 15 % среди всех заболеваний почек у детей. За последние годы отмечается рост заболеваемости п/н, что связано:

• ухудшением экологии;

• нерациональным вскармливанием (перегрузка белками, особенно на ИВ, т.к. любая, даже самая хорошая смесь – гиперосмолярная);

• улучшением диагностики.

П/н может быть одно- и двусторонним процессом.

Кроме того, выделяют:

• первичный п/н – развивающийся в анатомически нормальной почке и

• вторичный п/н – развивается на фоне имеющихся анатомических дефектов, которые у детей в большинстве случаев являются врожденными.

Одной из особенностей современного п/н является его частое латентное течение, что затрудняет диагностику.

Заболевание встречается у детей различного возраста, но чаще у детей младшего возраста (на первом году жизни частота острого п/н такая же, как в последующие 15 лет жизни в целом). В силу АФО органов мочевыделительной системы, болеют чаще девочки. Поэтому у детей первого года жизни по любому поводу нужно делать общий анализ мочи.

Этиология.

Само определение п/н, как микробно-воспалительного процесса, предусматривает непосредственное бактериальное воздействие. Наиболее часто заболевание вызывается:

1. кишечной палочкой (53 %);

2. на 2-ом месте стоят протей, клебсиелла, энтерококки;

3. затем идет кокковая флора: стафилококки, стрептококки.

Пути проникновения микробов в почки:

1. Наиболее характерен для детского возраста восходящий = уриногенный путь, особенно часто встречающийся у девочек (афо ОМС – анатомическая близость уретры и ануса, плохой уход);

2. Гематогенный = нисходящий путь – при наличии другого очага инфекции.

3. Лимфогенный путь – у детей менее значим (при дисбактериозе кишечника, после перенесенных ОКИ).

При достаточно высокой реактивности организма ребенка, даже при попадании инфекции в почки, процесс может не развиться, Достаточно большую роль играют предрасполагающие факторы:

1. в антенатальном периоде:

• токсикозы беременности;

• наследственная передача уропатии, способствующей фиксации микроорганизма в почечной ткани;

• возможность внутриутробного инфицирования (острые и хронические инфекции у матери, особенно п/н, гинекологические воспалительные процессы).

2. в постнатальном периоде:

• ранний перевод на ИВ;

• перенесенные острые инфекционные заболевания (частые простудные заболевания, ОКИ);

• хронические очаги инфекции;

• неправильный гигиенический уход;

• вульвиты, вульвовагиниты, баланопоститы;

• глистные инвазии;

• переохлаждение.

Особое значение занимают врожденные аномалии развития ОМС (например, удвоение почки, поликистоз, перегибы, стеноз уретры и т.п.). Они создают условия для застоя мочи и рефлюксов (обратный заброс мочи), а, следовательно, и более благоприятные условия для размножения микробов.

Клиническая картина.

Начало заболевания чаще острое. Первые проявления чаще всего отмечаются в виде признаков острого инфекционного заболевания: повышается Т тела, нередко до высоких цифр (38 ⁰ С и выше), может быть озноб, ребенок вялый, жалуется на головную боль, аппетит снижен. У детей первого года жизни могут отмечаться срыгивания, рвота, может появиться частый жидкий стул, ребенок обезвоживается. Ребенок бледен. Т.е. имеет место развитие синдрома интоксикации.

При латентном варианте течения заболевания возможно «случайное» обнаружение патологических изменений в анализе мочи – например, при диспансеризации, проведении исследования мочи по поводу другого заболевания. Но и у этих детей при последующем обследовании обращают на себя внимание симптомы интоксикации той или иной степени выраженности: бледность, тени под глазами, астения, гипотония мышц, снижение аппетита и массы тела.

Болевой синдром проявляется абдоминальными и (или) поясничными болями, которые могут носить характер тупых и почти постоянных или возникают периодически, приступообразно. При обследовании выявляется «+» симптом Пастернацкого.

В большей или меньшей степени выражен синдром дизурических расстройств: появление учащенного (поллакиурия) или болезненного мочеиспускания, явлений никтурии, энуреза (ночного или дневного). У детей раннего возраста эквивалентами дизурии могут быть плач, покраснение лица, беспокойство при мочеиспускании.

Подтверждает диагноз мочевой синдром: при п/н он характеризуется сочетанием лейкоцитурии и бактериурии.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Общий анализ мочи: моча мутная, уд. вес снижен, рН кислая; лейкоцитурия (наиболее частый симптом), могут быть гематурия и протеинурия – но они кратковременные и выражены весьма умеренно.

2. Исследовании мочи на степень бактериурии (бак. посев) – выявляет бактерурию. Диагностическим признаком является титр микробных тел более 100 000 в 1 мл мочи.

3. Общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз нейтрофильного характера.

4. При необходимости проводятся количественные методы исследования осадка мочи: анализ мочи по Нечипоренко, по Аддис-Каковскому.

5. Для определения функциональной способности почек проводится проба по Зимницкому (может нарушаться концентрационная способность почек, что проявляется увеличением d более 1020).

6. Биохимический анализ крови: определяют клиренс по эндогенному креатинину (коэффициент очищения – количество мл плазмы, которое очищается от эндогенного креатинина за 1 мин.), мочевину, остаточный азот; протеинограмму, …

7. Для выявления анатомических дефектов ОМС проводят:

• абдоминальное УЗИ;

• рентгенологические методы исследования: в/в урографию, цистографию.

8) Девочкам – мазок из вульвы, осмотр гинеколога.

9) При выявлении пороков развития – осмотр уролога.