2.2. Анализ «минимизации затрат».

Анализ «минимизации затрат» проводится с целью выбрать из двух или более методик наименее затратную методику (при условии одинаковой их эффективности).

Рассчет показателя «минимизация затрат»:

Показатель «минимизация затрат» расчитывался для схем лечения, включающих аналогичные действующие вещества или их комбинации разных производителей, а также АТГСК по европейским и российским ценам.

Мелфалан+преднизолон:

;

Мелфалан+дексаметазон:

;

Колхицин:

;

АТГСК ($):

Стоимость АТГСК в Европе: 1500 $ * 8,5=12750 грн;

Стоимость АТГСК в России: 1270,60 $ * 8,5=10800,1 грн.

;

2.3. Анализ «затраты - эффективность»

Анализ основан на данных рандомизированных контролируемых испытаний.

Интермиттирующие курсы мелфаланом и преднизолоном долгое время являлись единственным методом специфической терапии AL амилоидоза (Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М., 2004; Skinner et al., 1996; Kyle R.A., Gertz M.A., Greipp P.R., 1997). Общая частота гематологических ремиссий при этом виде лечения составляет 20%.

Комбинация мелфалана и дексаметазона (Palldini et al., 2004) позволила увеличить общую частоту гематологических ремиссий до 67%.

Использование новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб в лечении AL амилоидоза не привело к значимому улучшению результатов терапии. (Dispenzieri et al., 2003, 2007; Sanchorawala et al., 2007; Wechalekar et al., 2008). Это объясняется в первую очередь их высокой токсичностью у больных AL амилоидозом. Снижение дозы лекарственных препаратов позволило уменьшить выраженность побочных эффектов, однако это привело к снижению их эффективности.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения AL амилоидоза и позволяет достичь гематологических ремиссий более чем у 60% больных (Менделеева Л.П., Савченко В.Г., 2006; Gertz et al., 2002; Skinner et al., 2004; Sanchorawala et al., 2004). Однако использование этого метода лечения ограничено плохим соматическим статусом большинства пациентов. Даже при соблюдении критериев отбора больных для проведения аутологичной трансплантации, смертность, связанная с лечение достигает 20% (Sanchorawala et al., 2004).

В первом рандомизированном проспективном мультицентровом исследовании по сравнению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК) и мелфалана с дексаметазоном гематологическая ремиссия была получена у 65% больных.

Рис 3. Частота гематологических ремиссий

Общая 5-ти летняя выживаемость в группе аутологичной трансплантации была ниже, чем в группе химиотерапии, 34% и 48% (р=0,04) за счет высокой ранней летальности, 24% и 2% соответственно. Однако результаты 2-х центров с высоким уровнем трансплантационной активности, наоборот, были лучше в группе больных, получивших аутологичную трансплантацию (Jaccard et al., 2005). Назначение стандартной химиотерапии перед проведением трансплантации не улучшает результаты лечения (Sanchorawala et al., 2004; Perz et al., 2004).

Рис. 4. Общая пятилетняя выживаемость.

«Оценка эффективности различных методов лечения AL амилоидоза»:

В исследование вошло 63 пациента, в том числе 53, лечившихся в клиниках трансплантации костного мозга и пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и 10 - в отделении трансплантации костного мозга Университетского Медицинского Центра Гамбург-Эппендорф, Гамбург, Германия с июня 2002 г. по февраль 2009 г.

Пациенты, включенные в исследование, распределены по полу следующим образом: женщин 27 (43%) пациенток и мужчин соответственно 36 (57%) пациентов. Медиана возраста составила 57 лет, минимальный возраст был 22 года и максимальный - 77 лет. Мужчины и женщины были распределены по возрасту практически одинаково.

Критерии поражения органов основывались на рекомендациях Dispenzieri et al. (2001):

Сердце ─ толщина межжелудочковой перегородки (МЖП)>11 мм и/или рестрективная кардиомиопатия

Почки – суточная потеря белка (СПБ) >0,5 г/сут.

Печень - гепатомегалия более 4 см ниже ребра и щелочная фосфатаза >1,5 нормы

Нервная система - периферическая нейропатия (кроме синдрома карпального канала) или автономная нейропатия.

Диагноз AL амилоидоза устанавливался на основании:

• изменения свечения биоптата, окрашенного конго красным с оранжево-красного на зеленое при исследовании под поляризационным микроскопом;

• выявления при иммуногистохимическом исследовании биоптата преимущественного отложения одного из типов свободных легких цепей (СЛЦ) и отрицательного анализа на амилоид А;

• увеличения содержания одного из типов СЛЦ в сыворотке крови и моче или изменения их соотношения качественного подтверждения моноклональности СЛЦ методом иммуноблоттинга и/или иммунофиксации.

В связи со значительной разницей сроков обследования больных и неодинаковой доступностью всех необходимых методик, не все пациенты были обследованы одинаково.

Пятерым пациентам (8%) диагноз был установлен только на основании клинических данных, тинкториальных свойств биоптата и количественного определения уровня СЛЦ. У 24 пациентов (38%) диагноз был установлен на основании данных окраски биоптата, выявления амилоида в костном мозге и количественного определения СЛЦ. В 34 (54%) случаях диагноз подтвержден с помощью иммуногистохимического исследования биоптата, количественного определения уровня СЛЦ и качественного обнаружения парапротеина.

Для гистологической верификации типа амилоида проводилась биопсия основного пораженного органа, кожи и костного мозга. Биопсии выполнялись из нескольких точек с целью увеличения достоверности диагностики.

Биопсия основного пораженного органа была выполнена в 41(65%) случае, в том числе 32 (51%) нефробиопсии, 4 (6%) биопсии ЖКТ, 3 (5%) биопсии сердца и 2 (3%) языка.

Для диагностики плазмоклеточной дискразии проводилось исследование уровня иммуноглобулинов и содержания плазматических клеток в костном мозге по данным аспирата костного мозга и трепанобиопсии.

В основную группу больных AL амилоидозом вошло 36 пациентов, 16 (44%) женщин и 20 (56%) мужчин. Минимальный возраст больных с AL амилоидозом был 35 лет, максимальный 77 лет, средний 59 лет, медиана возраста составила 57 лет. Оставшиеся 27 пациентов были объединены в группу не AL амилоидоза.

При иммунологическом обследовании пациентов с AL амилоидозом наибольшее количество имело тип секреции СЛЦ лямбда - 26 (72%) пациентов. У 2 (6%) больных секретировался IgА/лямбда. В состав амилоида у них также входила СЛЦ лямбда. И у 8 (22%) пациентов выявлена секреция СЛЦ каппа.

У большинства больных основным пораженных органом были почки - 21 (58%) пациент, затем сердце - 10 (28%) больных и нервная система - 3 (8%) пациента. По одному (3%) больному имели доминирующее поражение языка и ЖКТ. Количество пораженных органов у больных AL амилоидозом составило от 1 до 5, 17 (47%) пациентов имели поражение 3-х и более органов. Медиана количества пораженных органов равнялась 2.

При установлении диагноза AL амилоидоза все пациенты оценивались как кандидаты на высокодозную химиотерапию (ВдХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).

Критерии включения в группу с аутоТГСК:

• подтвержденный диагноз AL амилоидоза

• отсутствие критериев не включения

• согласие больного

Критерии не включения в группу с аутоТГСК:

• возраст старше 70 лет

• сердечная недостаточность III - IV ст.

• фракция выброса левого желудочка < 40%

• гидроторакс

• систолическое АД < 90 мм рт. ст.

• сатурация кислорода < 95 %

• статус по шкале ЕСOG ≥ 3

Из 36 пациентов с AL амилоидозом, включенных в исследование, 8 (22%) пациентов не получили никакой терапии по тяжести состояния, 11 (31%) пациентам проводилась только химиотерапия стандартными дозами мелфалана (сХТ), 17 (47%) пациентам была выполнена ВдХТ с аутоТГСК, в том числе одна сингенная ТГСК.

ВдХТ (режим кондиционирования), назначаемая перед возвратом заготовленных гемопоэтических стволовых клеток, необходима для эрадикации максимального количества патологических плазматических клеток костного мозга, продуцирующих амилоид. При AL амилоидозе режим кондиционирования состоит из мелфалана, который вводится внутривенно в суммарной дозе 100 - 200 мг/м² в течение двух дней (день -4 и день -3). Доза мелфалана определялась в зависимости от принадлежности пациента к группе риска осложнений аутоТГСК.

В соответствии с этой классификацией, 6 (35%) пациентов относились к группе низкого риска, 4 (24%) пациента к группе промежуточного риска и 7 (41%) пациентов к группе высокого риска осложнений. Несмотря на то, пациентам группы высокого риска не рекомендуется проводить аутоТГСК, мы использовали ВдХТ у больных молодого возраста. Пять (30%) пациентов получили 100 мг/м² мелфалана и по 6 (35%) пациентов получили 140 и 200 мг/м². Через 48 часов от последнего введения мелфалана в день 0 пациенту переливаются размороженные гемопоэтические стволовые клетки. Оценка эффективности терапии проводится через 3 месяца после аутоТГСК в соответствии с критериями гематологического и клинического ответа.

Химиотерапия стандартными дозами мелфалана проводилась пациентам, не подходящим по критериям включения для выполнения аутоТГСК, а также части больных до аутоТГСК и в случае прогрессии заболевания после аутоТГСК. В качестве режима химиотерапии использовалась схема, включающая мелфалан и дексаметазон, предложенная Palladini et al., 2004: мелфалан 0,22 мг/кг/сут 1-4 день и дексаметазон 40 мг/сут 1-4 день. При отсутствии противопоказаний курсы повторяли каждые 28 дней. Всего можно проводить до 18 курсов при наличии ответа на лечение и удовлетворительной переносимости лечения. После проведения каждых 2-х курсов проводилось рестадирование с целью оценки эффекта проводимой терапии.

Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

Основные результаты исследований.

Учитывая сложность дифференциальной диагностики амилоидоза, связанную с проведением инвазивных методов обследования и сложных иммунологических анализов, и необходимость своевременного выявления заболевания, были проанализированы клинические особенности пациентов из группы AL амилоидоза и не AL амилоидоза с целью определения показаний для раннего назначения специальных методов обследования.

Эти группы больных не отличались по полу, возрасту и основному пораженному органу. По частоте поражения на первом месте были почки, в группе AL амилоидоза 21 (58%) человек, а в группе не AL амилоидоза 19 (70%) человек, на втором сердце, 10 (28%) и 6 (22%) пациентов соответственно. У одного пациента с AL амилоидозом основным пораженным органом был язык, что является патогномоничным для этого типа амилоидоза, и соответственно такого симптома в группе не AL амилоидоза не встречалось. Поражение одного органа в группе AL амилоидоза выявлено у 7 (19%) человек, тогда как в группе не AL-амилоидоза у 25 (93%) человек был поражен только один орган (р=0,000). Поражение трех и более органов встречалось только у пациентов с AL амилоидозом (р=0,000).

Было отмечено, что на статус по шкале ECOG в группе пациентов с AL амилоидозом влияет длительность диагностики. В группе больных со статусом ECOG 1 балл медиана диагностики составила 4 месяца, в группе больных со статусом ECOG 2 балла - 8 месяцев, в группе больных со статусом ECOG 3 балла - 10 месяцев (р=0,002). Среди пациентов не AL амилоидозом, такой явной зависимости выявлено не было.

Поскольку AL амилоидоз относится к группе плазмоклеточных дискразий, у всех пациентов определялось содержание уровня иммуноглобулинов IgА, М, G в сыворотки крови. У больных AL амилоидозом отмечалось снижение содержания всех типов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Медиана уровня IgG была ниже нормы и составила 4,45 г/л, при нижнем значении нормы 7,5 г/л. В группе пациентов не AL амилоидозом медианы уровней иммуноглобулинов сыворотки крови были достоверно выше (р<0,005) и находились в пределах нормальных значений.

Для дальнейшего анализа пациенты в обеих группах были разделены в зависимости от наличия или отсутствия поражения сердца и почек, поскольку многие клинико-лабораторные показатели зависели от функций этих органов.

Статистически достоверно доказано, что для пациентов с AL амилоидозом при поражении почек характерен более высокий уровень суточной протеинурии. Медиана СПБ у этой группы больных была в два раза выше, чем у пациентов с неAL амилоидозом и составила 8,8 г/сут (р=0,03). В свою очередь, значительная потеря белка с мочой отразилась на уровне общего белка и альбумина крови. При оценке азотовыделительной функции почек показатели креатинина, клиренса креатинина и СКФ были выше у пациентов с AL амилоидозом. Медиана креатинина в этой группе больных была в пределах нормы и составила 0,12 ммоль/л, тогда как в группе неAL амилоидоза медиана креатинина составила 0,2 ммоль/л, что превышает диапазон нормальных значений (р=0,004).

Медиана толщины МЖП в группе AL амилоидоза составила 15,5 мм, а в группе неAL амилоидоза 12 мм (р=0,027).

В группе больных, которым проводилась сХТ (специфической химиотерапии), минимальный возраст был 51 год, максимальный 76 лет. А в группе больных, получивших аутоТГСК, минимальный возраст был 35 лет, максимальный 67 лет. В целом, пациенты, получившие сХТ, были старше тех, которым проводилось аутоТГСК. Медиана возраста в первой группе больных составила 59 лет, во второй 53 года, средний возраст был 61 и 54 года соответственно (р=0,07).

Средняя длительность диагностики у больных получавших сХТ была больше, чем у пациентов, получивших аутоТГСК и составила 7 и 5 месяцев соответственно (р=0,07). Средний балл по шкале ECOG был достоверно выше в группе сХТ, по сравнению с группой аутоТГСК, 1 и 2 балла соответственно (р=0,026).

Общая 5-ти летняя выживаемость больных AL амилоидозом вне зависимости от метода лечения составила 22%, медиана равнялась 18 месяцам.

Независимыми прогностическими факторами, влияющими на общую выживаемость, явились соматический статус по шкале ECOG и наличие поражения сердца.

В группе больных, чей соматический статус по шкале ECOG был оценен от 0 до 2 баллов, 5-ти летняя выживаемость составила 36%, медиана общей выживаемости равнялась 45 месяцев, тогда как все пациенты, имеющие 3 балла по шкале ECOG, умерли в течение 18 месяцев от момента постановки диагноза. Медиана общей выживаемости в этой группе составила 4 месяца (р=0,000).

Общая пятилетняя выживаемость больных AL амилоидозом при наличии поражения сердца составила 11%, медиана равнялась 8 месяцам, а при отсутствии поражения сердца общая 5-ти летняя выживаемость равнялась 60%, медиана не была достигнута (р=0,009).

Влияния таких известных прогностические факторов, как уровень альбумина, β₂-микроглобулина, тропонина I и количества пораженных органов на общую выживаемость в данном исследовании выявлено не было.

Достижение гематологического ответа коррелировало с достижением клинического ответа. После аутоТГСК гематологическая и клиническая ремиссия заболевания достигнута у 11 (65%) пациентов. В 4 (23%) случаях имела место прогрессия AL амилоидоза, 2 (12%) больных умерли до приживления трансплантата. Факторов, влияющих на достижение ремиссии, нам выявить не удалось.

Из 17 пациентов, которым была выполнена аутоТГСК, 7 (41%) больных получили сХТ до аутоТГСК, у 10 (59%) пациентов это была первая линия терапии. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов, получивших только аутоТГСК составила 60%, а тех, кому была предварительно проведена сХТ 78%, различия статистически не значимы (р=0,85).

После сХТ всего было получено 9 (42%) гематологических и клинических ремиссий. У пациентов, получивших более 3 курсов ХТ (n=13), достигнуто 8 (62%) гематологических ремиссий и клинических ремиссий. У пациентов, получивших от 1 до 3 курсов ХТ (n=8), ремиссия получена всего в 1 (12%) случае (р=0,036).

Показатели общей выживаемости были достоверно лучше в случае достижения гематологического и клинического ответа. Общая 3-х летняя выживаемость при достижении ремиссии равнялась 95%, медиана в этой группе не была достигнута. Медиана общей выживаемости при отсутствии ремиссии составила 15 месяцев (р=0,002). Показатели общей выживаемости больных при достижении клинической ремиссии полностью совпадали с результатами при достижении гематологической ремиссии.

Медиана безрецидивной выживаемости после аутоТГСК составила 20 месяцев, а после сХТ 7 месяцев. Трехлетняя безрецидивная выживаемость в первом случае равнялась 50%, а во втором случае все пациенты имели прогрессию заболевания в течение 20 месяцев. Разница была статистически достоверна (р=0,009).

На показатели безрецидивной выживаемости не влияли ни доза мелфалана, ни количество пораженных органов, ни время проведения аутоТГСК. Получена статистически значимая разница в безрецидивной выживаемости в зависимости от количества курсов ХТ. В группе больных, получивших более 3 курсов ХТ, медиана безрецидивной выживаемости составила 7 месяцев и общая 1,5-летняя выживаемость 21%. В группе больных, получивших от 1 до 3 курсов ХТ, все пациенты имели прогрессию заболевания в течение 2 месяцев (р=0,000).

Длительность ремиссии также была больше после проведения аутоТГСК по сравнению со сХТ, 29 месяцев и 9 месяцев соответственно (р=0,078).

Медиана общей 5-ти летней выживаемости у пациентов после аутоТГСК составила 57 месяцев, а у пациентов, получивших только сХТ, или не лечившихся вообще, равнялась 4 месяцем. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов получивших аутоТГСК и сХТ составила 70% и 28% соответственно. Все больные, не получавшие специфической терапии, умерли в течение 9 месяцев (р=0,000).

Также разделяли всех больных, получавших специфическую терапию, на 3 группы, в зависимости от интенсивности лечения. В первой группе ─ пациенты, получившие стандартную химиотерапию; во второй группе ─ пациенты, получившие только аутоТГСК; в третьей группе ─ пациенты, получившие как стандартную химиотерапию, так и аутоТГСК.

Медиана общей выживаемости в первой группе составила 4 месяца, во второй и третьей группах медиана не достигнута. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов, получивших только сХТ, равнялась 28%, только аутоТГСК - 64%, аутоТГСК и сХТ - 75% (p=0,005).

Рис. 5. Трехлетняя выживаемость

Трем больным в связи с прогрессией заболевания после аутоТГСК была назначена сХТ. Общая выживаемость у них превысила 3 года, несмотря на то, что гематологическая ремиссия была достигнута только у одного пациента, а клинический ответ не был получен ни у одного больного. У больных, не получавших сХТ после аутоТГСК, общая 3-х летняя выживаемость составила 61%. Однако статистической достоверности этих результатов не получено (р=0,25). Так же стоит отметить, что у этих 3-х больных основным пораженным органом были почки и ни у одного из них не было выявлено поражение сердца. Двое из них в течение длительного времени получали заместительную терапию гемодиализом.

Двум пациенткам 43 и 60 лет, получившим в качестве первых двух линий терапии аутоТГСК и сХТ, имеющим соматический статус по шкале ECOG 1 балл, была проведена аллоТГСК. У первой больной единственным пораженным органом были почки, имела место хроническая почечная недостаточность, в течение 1,5 лет пациентка получала заместительную терапию гемодиализом. У второй больной основным пораженным органом было сердце, а также имело место поражение кишечника и увеличение языка. Время от момента установления диагноза до проведения аллоТГСК составило 49 месяцев и 28 месяцев соответственно. Статус заболевания перед проведением данного вида лечения оценивался как стабилизация.

Режим кондиционирования в обоих случаях состоял из флюдарабина и тотального облучения тела. Через 3 месяца после проведения аллоТГСК у первой больной достигнута полная гематологическая ремиссия заболевания, однако сохраняется необходимость проведения гемодиализа. У второй больной имела место полная гематологическая и клиническая ремиссия была достигнута после проведения иммуноадаптивной терапии донорскими лимфоцитами.

Гематологическая токсичность при проведении аутоТГСК и сХТ была приемлема для данных методов лечения. Развитие органной токсичности проведении аутоТГСК было отмечено у 9 (53%) пациентов и зависело от характера поражения органов. Доза мелфалана в режиме кондиционирования не влияла на частоту развития негематологической токсичности. Токсичность сХТ была достоверно выше у пациентов с низким соматическим статусом по шкале (3 балла) и не зависела от количества курсов лечения. Летальность при проведении аутоТГСК составила 12% и ассоциировалась с поражением 4 органов (p=0,000). При проведении сХТ летальность, связанная с лечением, составила 5%. Еще 7 (31%) пациентов скончались от прогрессии AL амилоидоза или от причин, непосредственно с ним связанных.

Рис. 6. Вероятность летальности после специфической химиотерапии, и АТГСК.

[6]

«Сравнение эффективности монотерапии колхицином, комбинированной терапии мелфаланом и преднизоном или мелфаланом, преднизоном и колхицином при первичном амилоидозе».

Структура исследования

Клиническая база ─ Клиника Мейо, Миннесота, США.

Больные:

220 больных (медиана возраста 64 года) с первичным системным амилоидозом, подтвержденным при биопсии. Критерии исключения: вторичный, семейный, старческий или очаговый амилоидоз; развернутая клиническая картина миеломной болезни или диарея; предшествующий прием алкилирующих препаратов или колхицина.

Лечение:

Больных подразделяли по возрасту, полу и по основным клиническим проявлениям заболевания, и назначали либо колхицин по 0,6 мг 2 раза/сут (n=72), либо мелфалан по 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг/сут в течение 7 дней через каждые 6 нед (n=77); либо мелфалан, преднизолон и колхицин по той же схеме (n=71). Затем дозы колхицина и мелфалана повышали до максимально переносимых.

Критерии оценки:

Продолжительность жизни и ответная реакция на лечение, которую оценивали при повторных определениях содержания белков (повышение уровня сывороточного альбумина на 1 г и более, снижение на 50% и более уровня моноклонального белка в крови и в моче, уровня белка в моче при отсутствии признаков нарастания почечной недостаточности).

Основные результаты:

Медиана продолжительности жизни в группах монотерапии колхицином, комбинированной терапии мелфаланом и преднизоном или мелфаланом, преднизоном и колхицином составила соответственно 8, 18 и 17 месяцев (р<0,001). Ответная реакция на лечение в обеих группах комбинированной терапии наблюдалась чаще, чем в группе монотерапии колхицином (р<0,001;).

Рис. 7. Медиана выживаемости.

Выводы:

При первичном амилоидозе комбинированная терапия мелфаланом и преднизоном увеличивает продолжительность жизни в большей степени и вызывает более выраженную ответную реакцию, чем монотерапия колхицином. [5]

Таблица 4. Анализ «затраты - эффективность» и инкрементальный показатель.

Показатель	мелфалан и дексаметазон	мелфалан+преднизолон	Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток	АТГСК+химиотерапия	колхицин
Прямые затраты на лечение одного больного в течение 1 года	120085	9515,55	10800	20315	9855
3-летняя выживаемость	65%	28%	64%	75%	12,4%
CER
ICER

Расчеты по методу «затраты - эффективность»

Показатель «затраты – эффективность» («cost ─ effectiveness ratio», CER) для каждой из анализируемых медицинских технологий рассчитываем по формуле:

где CR ─ прямые затраты, ─ косвенные затраты, Ef ─ эффективность лечения в единицах эффективности терапии.

(Показатель IC неизвестен, поэтому он при рассчетах не учитывался).

;

;

;

;

;

С фармакоэкономической точки зрения, наименьшими удельными показателями эффективности затрат характеризуются аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и АТГСК+химиотерапия (CER₃ и CER4).

Расчет инкрементального показателя (ICER─ incremental cost-effectiveness) по формуле:

;

;

;

;

[4., 157 с.]

Выводы по второму разделу:

Амилоидоз ─ заболевание, требующее больших затрат как на, диагностику, так и на лечение (особенно, если требуется хирургическое лечение).

В данном разделе был проведен фармакоэкономический анализ по следующим показателям:

• «стоимость болезни»;

• «минимизации затрат»;

• «затраты - эффективность».

Препараты для лечения амилоидоза обладают различной эффективностью в отношении подавления амилоидогенеза, увеличения продолжительности жизни пациентов и различную степень токсичности. Некоторые препараты не имеют достаточной доказательной базы в отношении лечения амилоидоза (Ремикейд, Филграстим, Пеницилламин, Унитиол, Хингамин) или еще не полностью прошли клинические испытания (Фибриллекс).

Вследствие этого в проводимом анализе использовали такие методики, как двойная терапия мелфалан+преднизолон, мелфалан+дексаметазон, монотерапия колхицином, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых+химиотерапия.

Анализ «стоимости болезни» показал, что наиболее затратной является аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в сочетании с химиотерапией, среди методов фармакотерапии ─ мелфалан+дексаметазон. Наиболее дешевой является монотерапия колхицином (Колхикум-Дисперт) и двойной терапии мелфалан+преднизолон (Алкеран GlaxoSmithKline Export, Великобритания+Преднизолон-Дарница).

Анализ «затраты - эффективность показал, что наиболее эффективной является аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток+химиотерапия, а среди различных видов фармакотерапии ─ мелфалан+дексаметазон.

Заключение:

В первом разделе были рассмотрены эпидемиология, этиология, патогенез, стадии развития, клиническая картина, диагностика и лечения амилоидоза.

Амилоидоз – группа заболеваний, основным признаком которых является отложение в тканях и органах нерастворимых патологических белков с фибриллярной структурой. Общими признаками различных типов амилоида является конгофилия, двойное лучепреломление в поляризующем свете и фибриллярная структура.

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения, проблема амилоидоза продолжает привлекать внимание исследователей. Это связано с несколькими причинами. Прежде всего, амилоидоз до сих пор остается распространенным заболеванием.

Амилоизоз приводит к утрате трудоспособности и к смерти больных вследствие органной недостаточности.

Распространение амилоидоза среди населения разных стран имеет существенные различия. Так, по патологоанатомическим данным, в США и некоторых странах Европы амилоидоз почек выявляется в 0,7 %, тогда как в странах Азии он встречается реже - до 0,2 %, что объясняют особенностями питания населения этих стран, в частности низким содержанием в пищевом рационе животных белков и холестерина. Большая распространенность среди населения Испании (1,92 %) и Португалии (1,43 %) объясняется развитием в этих странах семейного амилоидоза.

В настоящее время различают первичный амилоидоз, вторичный амилоидоз и наследственный.

До сих пор не существует стандартной схемы лечения амилоидоза вследствие недостаточного количества проведенных клинических испытаний и низкой выживаемости пациентов.

Во втором разделе был проведен фармакоэкономический анализ по следующим показателям:

• стоимость диагностики и лечения амилоидоза;

• «минимизации затрат»;

• «затраты - эффективность».

В ходе анализа установлено, что наиболее затраты прямо пропорциональны эффективности лечения.

Амилоидоз ─ заболевание, требующее больших затрат как на, диагностику, так и на лечение (особенно, если требуется хирургическое вмешательство).