Точки для введения иглы при остром перикардите

Предложено несколько точек для введения иглы, врач обязан выбрать наиболее выгодную в данном конкретном случае: 1) для чрезгрудинного прокола (после трепанации грудины) на 2—3 см выше мечевидного отростка (способы Риолана, Лаэнекка, Дезо); 2) непосредственно вблизи грудины слева (в четвертом межреберье — точка Пирогова, в пятом или шестом межреберье — по Делорму и Миньону; в шестом межреберье — по Войнич-Сяноженцкому); 3) на 2—3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в пятом или шестом межребеоье (метод Куршмана); 4) справа у грудины в четвертом или пятом межреберье (доступ Шапошникова); 5) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (способ Ларрея) или ниже мечевидного отростка (способ Марфана). Выбор места пункции перикарда должен определяться следующими соображениями. Прежде всего, проведение пункции должно обеспечить получение жидкости, независимо от того, много ее накопилось в перикарде или мало. Задача эта не всегда проста, так как даже при наличии в полости большого количества жидкости в месте пункции к перикарду может прилежать сердце. Кроме того, существует опасность ранения иглой прилежащих органов и сосудов, прежде всего плевры и внутренней грудной артерии или сопутствующих ей вен. Наиболее грозной опасностью при использовании для пункции передних доступов является ранение тонкостенных камер сердца или венечных сосудов. Поэтому большинство из перечисленных доступов имеют лишь исторический интерес. Оптимальными доступами для пункции полости перикарда являются нижние — из-под левой реберной дуги или мечевидного отростка. Впервые доступ снизу описал Д.Ларрей (Larrey D., 1829).

19. Первая помощь при остром пневматораксе.

1. Степень выраженности клинических проявлений при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния. Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких.

2. Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа.

3. Введение дренажной трубки при пневмотораксе показано также больным со спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения.

4. Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.

5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции соответствующего сегмента или доли.