- •Лекция 2 Смерть и трупные явления
- •Тема 2: Смерть и трупные явления.
- •Танатология.
- •Предагональное состояние:
- •Агональное состояние:
- •Клиническая смерть:
- •Судебно-медицинская танатология
- •1. Понятие о смерти
- •2. Классификация смерти
- •3. Причина и генез смерти
- •4. Классификация признаков смерти
- •I. Жив пострадавший или мертв?
- •II. Если пострадавший мертв:
Предагональное состояние:
слабый, частый пульс, бледность или пятнистость кожных покровов, дыхание поверхностное, частое. В этот период организм пытается включить компенсанторные механизмы, направленные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Предагональное состояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осуществляется.
Агональное состояние:
начало агонии (не при всех видах умирания) весьма четно регистрируется терминальной паузой. Она характеризуется тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается непосредственно агония, включающая единственный поверхностных вдох, амплитуда дыхательных движений нарастает, человек как бы хватает воздух ртом. Вследствие нарушения дыхательного акта полностью прекращается дыхание. Кора головного мозга выключается, хотя на субмолекулярном уровне процессы жизни мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающего: лицо становится бледным, землистым, нос заострен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот.
Клиническая смерть:
Вне зависимости от темпа наступления смерти ей всегда предшествует состояние клинической смерти. Клиническая смерть это последний этап умирания. По определению В.А. Неговского - «клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью. Это возникновение нового качества - перерыв непрерывности. В биологическом смысле это состояние напоминает анабиоз, хотя и не идентично этому понятию.». Клиническая смерть является обратимым состоянием и сам по себе факт прекращения дыхания или кровообращения не является доказательством наступления смерти. Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях аноксии. Характеризуя клиническую смерть, В.А. Неговский говорит о двух сроках. Первый срок клинической смерти длится всего 5 - 6 минут. Это то время, в течение которого высшие отделы головного мозга сохраняют свою жизнеспособность при аноксии в условиях нормотермии. Вся мировая практика свидетельствует о том, что при превышении этого срока оживление людей возможно, но в результате наступает декортикация или даже децеребрация. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условия. Второй срок клинической смерти может продолжаться десятки минут и реанимационные мероприятия будут весьма эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов дегенерации высших отделов головного мозга при гипоксии или аноксии. В условиях клинической практики этого можно достичь путем физических воздействий (гипотермия головы, гипербарическая оксигенация), применением фармакологических веществ, создающих состояния подобное анабиозу, гемосорбции, переливания свежей (не консервированной) донорской крови и некоторых других. Но не только в клинической практике приходится сталкиваться с подобными случаями. Несколько лет тому назад в газетах промелькнуло сообщение о мальчике из Норвегии, который катался на коньках по льду реки и провалился в прорубь. Его извлекли из-подо льда через 40 минут. И врачам удалось полностью восстановить все его жизненные функции, ни каких изменений со стороны головного мозгу у него не отмечалось. При обычных условиях смерть от механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей жидкостью, то есть от утопления, наступает в течение 5 - 6 минут. Гипотермия, развившаяся при попадании в холодную воду, позволила клеткам головного мозга сохранить свою жизнеспособность в течении очень длительного времени, почти в 10 раз больше, чем в условиях нормотермии.
Итак, клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности коры головного мозга, дыхания, кровообращения и продолжается 4-7 минут, в течение которых чаще всего оказываются реанимационные мероприятия. Констатирование факта смерти является важнейшим моментом в деятельности судебного врача, в еще более важным - в деятельности лечащего врача.
Смерть мозга
«Смерть мозга» - это состояние, когда происходит тотальная гибель всего головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца и кровообращение, создающие видимость жизни. В состоянии смерти мозга человек мертв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции легких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге, наступающем при резком повышении внутричерепного давления и уравнивании его с систолическим артериальным давлением. Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце - легкие». В практике патанатомов иногда используется термин «респираторный мозг».
При исследовании трупа достоверными признаками смерти мозга являются некроз полушарий, мозжечка, ствола и 1 и 2 сегментов шейного отдела спинного мозга, не сопровождающийся глиальной реакцией и завершающийся лизисом ткани мозга, отек и набухание мозга, увеличение массы, дряблая распадающаяся ткань мозга, субарахноидальные кровоизлияния, ущемление миндалин мозжечка и крючка парагиппокампальных извилин, сопровождающееся их распадом и аутолизом, некроз нейронов, пропитывание ткани мозга плазмой, распад стенок сосудов. Кроме того в субарахноидальном пространстве спинного мозга иногда можно обнаружить частицы некротизированной коры мозжечка, перемещающиеся по току жидкости вплоть до конского хвоста.
В клинике диагноз смерти мозга ставится на основании клинической картины при условии, что отсутствуют подозрения на прием снотворных и других средств, угнетающих деятельность мозга, исключении возможности гипотермии, метаболических и эндокринных нарушений. Кроме того смерть мозга не может быть диагностирована у детей до 6 лет, для которых, как отмечает В.А. Неговский, соответствующая диагностика пока не разработана.