Заключение
В практической работе хирургов при оказании экстренной хирургической помощи нередко приходится встречаться с типичной картиной «острого живота», обусловленного заболеваниями, при которых оперативные вмешательства не только не показаны, но и опасны для жизни больных.
Такой симптомокомплекс может наблюдаться при целом ряде терапевтических, неврологических, инфекционных и других заболеваний.
При заболеваниях сердца и сосудов симптомокомплекс «острого живота» мы наблюдали у 44 .больных, которые были доставлены в хирургические отделения для оказания неотложной хирургической помощи с различными диагнозами, отражающими острый воспалительный процесс в брюшной полости. Из 44 больных 19 произведено ошибочное чревосечение, при котором никакой патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружено. Умерло 14 чел.
Не вызывает сомнения тот факт, что отдельным больным ошибочные оперативные вмешательства были произведены при тяжелых приступах стенокардии, которая под влиянием неблагоприятных факторов (операционная и психическая травма) переходила в следующий этап / своего развития — инфаркт миокарда.
У всех поступивших и оперированных больных заболевание началось остро, с сильных болей в животе постоянного или приступообразного характера, рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов. Указанные симптомы, приводили к ошибочной диагностике, а затем и к ненужной операции.
Не оперировано 25 больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», из них умерло 12 чел.
Как видно, летальность в этой группе наполовину меньше, чем среди оперированных, и могла бы стать еще меньше, если бы с первого момента заболевания больным было назначено правильное лечение. Но лечебная тактика у этих больных была направлена на борьбу с парезом кишечника и в корне противоречила нераспознанному заболеванию. Больным -не создавали нужного покоя, а из-за боязни затушевать имеющиеся симптомы «острого живота» не давали наркотики и сосудорасширяющие средства, которые так необходимы при инфарктах миокарда. Больным назначали вредные, а порой и опасные для жизни манипуляции: промывание желудка, сифонные и другие клизмы. Все это являлось значительной нагрузкой и вредно отражалось на сердце, пораженном тяжелым, но не распознанным нами недугом.
Если при острых хирургических заболеваниях часы промедления подобны смерти, то в таких случаях минуты промедления оказывались роковыми.
Со стороны крови у больных с заболеваниями сердца, симулирующими «острый живот», отмечались выраженный лейкоцитоз, ускоренная реакция оседания эритроцитов, лимфопения. В моче сразу же, в начальных периодах инфаркта миокарда, отмечалась преходящая альбуминурия, которая почти всегда отсутствует в начале заболевания при истинном «остром животе» и не является постоянным спутником обычных инфарктов миокарда. Наличие преходящей альбуминурии может быть использовано с дифференциально-диагностической целью, чтобы отличить истинный острый живот от ложного, обусловленного заболеваниями сердца или легких.
Прогноз при инфарктах миокарда, протекающих под видом острого воспалительного процесса в брюшной полости, отягощен по сравнению с обычными инфарктами миокарда. Прогноз еще более отягощается, если такое тяжелое заболевание осложняется необоснованной операционной травмой.
У 32 больных заболевания легких симулировали «острый живот». Все больные были доставлены в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, прободной язвы желудка, острого холецистита и кишечной непроходимости. Из них оперировано 12 чел., умерло 7.
Большинство оперированных консультировали терапевты и рентгенологи. Первые не находили физикальных данных со стороны легких и, не учитывая других симп-шэмов общего состояния больных, отвергали пневмонию, рентгенологи в первый день заболевания никаких изме-|кений в легких также не обнаруживали. Таким образом,. Шольные оставались под нашим наблюдением и не полу-1$али соответствующего лечения. Все это приводило к ^регрессированию основного заболевания с сопутствующей рефлекторной реакцией со стороны живота. • Отсутствие физикальных и рентгенологических данных со стороны легких также способствовало указанным ошибкам, хотя известно, что в первые дни заболевания такие изменения в легких могут быть не замечены или могут отсутствовать.
У детей выраженная эмфизема сразу же в начале заболевания затрудняет рентгенодиагностику пневмонии. Наличие эмфиземы у людей старческого возраста также может мешать правильному рентгенологическому распознаванию пневмонии.
У больных данной группы со стороны крови отмечался выраженный лейкоцитоз, в моче — наличие альбуминурии.
Двадцать больных пневмониями, ошибочно госпитализированные в хирургическое отделение, не были оперированы, так как заболевание было распознано и большее получили правильное лечение. Из них умерло 3. :,-■' Всем больным (впоследствии умершим) с опозданием |!>ыла начата антибактериальная и симптоматическая терапия.
F - У 79 больных клиника «острого живота» была обусловлена следующими заболеваниями: инфекционные — р5. чел., урологические — 25, ревматизм — 4, диабет — 4, Шпецифические и неспецифические мезадениты — 4, ней-рогенные заболевания — 4, болезнь Шенлейна — Гено-жа — 3, тиреотоксикоз — 1, цирроз печени — 2, глистная рквэзия—1, лимфогранулематоз — 1. Ушиб грудной Клетки, передней брюшной стенки, травма позвоночника в» таза были у 15 больных, из которых оперировано 5 ив 3 случаях — диагностические чревосечения). Из 79 рольных умерло 4. "_, Трем больным (позже умершим) были произведены Щвибочные оперативные вмешательства при диабете, ■Ьервые проявившем себя синдромом «острого живота», ^одну больную оперировали по поводу предполагаемой артериомезентериальной непроходимости. На секции наружена опухоль мозга.
При ревматизме, проявляющемся вначале болям; животе, чаще всего диагностируется острый аппенди: или острая кишечная непроходимость. Чаще такое п явление ревматизма наблюдается у детей. Он moj быть истинным (ревматический перитонит, полисероз и ложным в результате аллергической реакции бркл ны, брыжеечных желез и брыжеечных сосудов на рев: тическую инфекцию.
Специфические и неспецифические мезадениты, литературным данным, довольно часто являются при ной развития перитонеального синдрома. Крличес оперативных вмешательств при данном заболевании лико. Чаще всего, при мезаденитах производят аппе эктомии. В отдельных случаях после аппендэктомии ли в животе, обусловленные брыжеечным лимфаденит исчезают.
Нейрогенные заболевания, чаще всего заболева! спинного и головного мозга, истерия, табетические к зы могут быть причиной развития симптомокомпле: «острого живота» (4 больных),
Этот же сиптомокомплекс может быть обусловь инфекционными заболеваниями. По нашим данным, отмечался у 15 чел., из которых 3 ошибочно опериро ны. Чаще всего такая картина развивается у детей и i молодого возраста при гриппе, ангине, брюшном ти кори, скарлатине. Все эти заболевания сопровождаю' геморрагическими высыпаниями. Появление высыпа! в серозе кишечника и является причиной развития у чанного симптомокомплекса.
Нередко «острый живот»- симулируют урологичеа заболевания, чаще всего — почечнокаменная болез По данным многих авторов, каждый четвертый больн страдающий почечнокаменной болезнью, прежде чем читься по поводу основного заболевания, подвергав' ненужной аппендэктомии. Рубцы у таких больных по< аппендэктомии встречаются чаще, чем у больных с д гими заболеваниями.
Нередко причиной развития ложного перитонеаль го синдрома являются травмы грудной клетки, перед! брюшной стенки, позвоночника и таза, которые зачаст сопровождаются забрюшинными гематомами и протекают с выраженной картиной травматического шока. Диагностическая лапаротомия обычно усугубляет его течение.
На основании анализа собственных и литературных данных мы считаем, что основными причинами, порождающими ошибки, являются следующие:
-
Общность иннервации органов грудной клетки и брюшной полости, приводящая при заболеваниях органов груди к рефлекторной реакции со стороны живота, с выраженным болевым синдромом в брюшной полости является одной из ведущих причин ошибочной постановки диагноза. Иногда сопутствующая реакция со стороны органов брюшной полости может быть настолько выраженной, что по силе выступает на передний план, затушевывая ведущие симптомы основного заболевания.
-
В отдельных случаях причиной ошибок может быть недостаточно внимательно собранный анамнез, не совсем качественный осмотр больного, плохой синтез и анализ полученных анамнестических и объективных данных, недостаточно продолжительное наблюдение за больным в динамике заболевания, неучет атипизма и коварства течения целого ряда заболеваний под маской острого воспалительного процесса в брюшной полости.
-
Недостаточно серьезный подход к установлению диагноза отдельными консультирующими врачами, которые исключали свои заболевания (пневмонии, инфаркты миокарда и др.) и оставляли хирургам тяжелых больных, нуждающихся в неотложной терапевтической, а не хирургической помощи.
-
Слишком большая вера в дополнительные методы обследования и выраженную мышечную защиту без достаточного учета клинических симптомов заболевания несколько дезориентировала хирургов в постановке диагноза. !
-
Недостаточный учет и изучение ошибочных лапаротомии при заболеваниях, симмулирующих, «острый живот», не дали возможности точно учесть процент диагностических ошибок, изучать их, учиться на них, чтобы избежать повторения их в будущем.
Подтверждением этого является тот факт, что в отдельных случаях после произведенной лапаротомии мы убеждаемся в ее ошибочности, и заболевание, которое послужило причиной возникновения ложного перитонеального синдрома, становится ясным, однако иногда основным заболеванием мы его не считаем, а только осложнением.
Единичные ошибки могут встречаться у каждого оперирующего хирурга, так как в отдельных случаях заболевания атипизм бывает настолько велик, картина «острого живота» может быть настолько типична, что ошибаются даже опытные клиницисты.
6. Отсутствие единой классификации, охватывающей все заболевания, симулирующие «острый живот», до некоторой степени снижает внимание врачей к данной патологии. Исходя из этого и полученных нами данных, мы предлагаем следующую классификацию заболеваний, симулирующих «острый живот».
A. Терапевтические заболевания (заболевания легких и сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм, болезнь Шенлейна—Геноха, специфические и неспецифи ческие мезадениты, глистная инвазия, заболевания эндокринных органов и др.).
Б. Нейрогенные заболевания (заболевания спинного и головного мозга, табетические кризы, истерия и др.).
B. Инфекционные заболевания (ангина, грипп, корь, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, энтероколиты, столбняк и др.).
Г. Урологические заболевания (почечнокаменная болезнь, пиелиты и др.).
Д. Травмы грудной клетки, передней брюшной стенки, травмы позвоночника и таза, симулирующие «острый живот».