Специфические и неспецифические мезадениты, симулирующие «острый живот»
Специфические и неспецифические мезадениты являются наиболее частой причиной ошибочных оперативных вмешательств, особенно у детей. Чаще всего данное заболевание симулирует острый аппендицит, но в отдельных случаях может симулировать острый холецистит, острую кишечную непроходимость и даже прободную язву желудка. Дифференциальная диагностика порой может стать чрезвычайно затруднительной. В отличие от острых хирургических заболеваний упомянутые заболевания начинаются исподволь, что удается установить при тщательно собранном анамнезе. В течение некоторого времени у больных в животе периодически появляются боли неопределенного характера и локализации. Дети при таких заболеваниях несколько вяловаты, апатичны, бледны, пониженной упитанности, плохо спят. Временами жалуются на тошноту, иногда появляется неустойчивый стул.
У взрослых также бывают указанные симптомы, кроме того, больные в таких случаях указывают на нарастающую слабость, головную боль, раздражительность, потливость, быструю утомляемость к концу рабочего дня. Обычно бросается в глаза несоответствие жалоб на сильные боли в животе с общим видом и поведением больных. Зачастую больные активны, свободно двигаются и поворачиваются в постели. Общий вид больных не страдальческий, лицо не заостряется, язык слегка сохнет, пульс соответствует температуре, которая обычно не выходит за пределы 38°. Но в отдельных случаях больные неподвижно лежат в постели, так как малейшее движение усиливает боль в животе, который становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В таких случаях часто и возникают диагностические ошибки.
Обычно появлению резких болей в животе предшествуют перенесенные грипп или ангина. Боли в животе зачастую носят неопределенный, летучий характер, что является довольно характерным для мезаденитов и отличает их от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины выражены нерезко и непостоянны, мышечная защита также не резко выражена и при нежной пальпации отсутствует положительный симптом Штернберга. Нежно пальпируя живот, обычно удается проникнуть вглубь брюшной полости и иногда установить болезненные брыжеечные лимфатические узлы. Отмечают лейкоцитоз и ускоренную реакцию оседания эритроцитов.
В трудных диагностических случаях можно прибегнуть к двусторонней паранефральной блокаде, которая может купировать острый приступ болей в животе при мезадените.
Острый мезентериальный лимфаденит в 2 случаях наших наблюдений симулировал острый аппендицит, в 1 — прободную язву желудка и в 1 — кишечную непроходимость. Все больные с острым мезентериальный лиморадени'том оперированы (табл. 24).
Б-ной К-, 25 лет, поступил в одну из клиник с жалобами на сильные, остро начавшиеся боли в животе, больше в эпигастраль-ной области. Позже боли приняли разлитой характер. В анамнезе очаговый туберкулез. Имелись диспепсические явления — отрыжки кислым, изжоги. Состояние больного средней тяжести. Лежал на правом боку с поджатыми к животу ногами. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 110/70 мм рт. ст. Язык сохнет, лицо покрыто холодным потом. Со стороны органов грудной клетки изменений не отмечено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность во всех отделах живота и выраженная мышечная защита (доскообразный живот). Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. Печеночная тупость сглажена. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости газа под куполом диафрагмы нет. Острое начало, типичный для перфоративной язвы желудка живот позволили поставить диагноз перфорации язвы и идти на лапаротомию Во время операции при самой тщательной ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, отростка, тонкого и толстого кишечника патологии не найдено. В брыжейке тонкого кишечника обнаружены увеличенные пакеты лимфоузлов. Брюшная полость послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: острый мезаденит. Патогистологическое исследование: хронический брыжеечный лимфаденит с разрастанием волокнистой соединительной ткани.
Б-ная Т., 6 лет, поступила в одну из клиник в срочном порядке для оказания неотложной хирургической помощи по поводу острого аппендицита. За несколько часов до поступления в больницу у девочки появились острые боли в животе, сопровождавшиеся однократной рвотой. Сильные, резкие боли вынуждали ее лежать неподвижно в постели Температура 37,4°
Анализ крови: л.—11 200, п.—6%, э.—2%, с—78%, лимф.— 16%, м.— 7%. РОЭ —20 мм в час.
Пульс 142 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Давление 100/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки перкуторно и аускультативно изменений не отмечено. Живот втянут, напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, больше в нижнем отделе справа. Печень и селезенку из-за резкой мышечной зашиты пальпировать не удалось. В течение 5-часового наблюдения девочка оставалась беспокойной, не спала, стонала от болей в животе и лежала неподвижно. Живот оставался напряженным, симптомы раздражения брюшины выражены. На основании объективных данных и резкого расхождения пульса с температурой установлен диагноз острого перфоративного аппендицита и произведена операция. Отросток не изменен. Тщательная ревизия других органов брюшной полости изменений не выявила. Обнаружены увеличенные брыжеечные железы. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Послеоперационный диагноз: острый мезаденит, подтвержденный патогистологическим исследованием.
Следует более точно устанавливать диагноз брыжеечного лимфаденита и лечигь таких больных консервативно, за исключением гнойных мезаденитов. Операцию нужно производить в сомнительных случаях, когда можно пропустить острый аппендицит или другое острое хирургическое заболевание брюшной полости.
В тех случаях, когда диагноз мезаденита становится ясным только во время операции, необходимо произвести аппендэктомию, чтобы в будущем, в случае необходимости, не дезориентировать хирургов послеоперационным рубцом. В отдельных случаях произведенные аппендэк-томии избавляют больных от болей в животе, обусловленных мезаденитом.
ДИАБЕТ, СИМУЛИРУЮЩИЙ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
В отечественной и зарубежной литературе упоминается о возможности симуляции диабетом острого хирургического заболевания, но нам не удалось найти описания ошибочно произведенных операций. Мы наблюдали 4 больных с диабетом, у которых заболевани? впервые проявило себя симптомами «острого живота» (табл.
25). Оперированы были 3 больных. В послеоперационном периоде развилась диабетическая кома, все попытки вывести больных из этого патологического состояния не увенчались успехом. Больные умерли.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Заболевание нередко протекает бессимптомно, организм самостоятельно справляется с такой патологией, но в конце концов под влиянием физической или психической травмы, перенесенных заболеваний диабет принимает острое течение с переходом в диабетическую кому. Характерным для скрыто протекающего диабета является наличие длительно существующих гнойничковых заболеваний (фурункулеза) или наличие хронических дерматитов, кожный зуд и особенно зуд в половых органах Иногда заболевание проявляется тяжелой неврастенией, невралгией и полиневритами.
Все эти симптомы у больных должны быть учтены при постановке диагноза «острого живота», особенно при наличии повышенной жажды и полиурии.
Но иногда в прекоматозном состоянии у таких больных развивается типичная картина «острого живота», ставящая в тупик даже опытных клиницистов.
Диспепсические проявления диабета возникают в результате усиливающегося ацидоза и являются предвестниками комы.
В таких случаях бросается в глаза необычайная возбудимость больных, довольно частая изнуряющая рвота. Язык становится сухой, иногда на нем появляются трещины, слизистая рта также очень сухая.
Такому состоянию обычно предшествуют общая слабость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность, тошнота, сонливость.
При прогрессировании заболевания рвота становится чаще, боли в животе усиливаются, иногда появляется сильное вздутие. Обычно в этот период при нарастании ложных перитонеальных явлений и совершаются ошибочные операции.
Рвотные массы представляют собой обилие кислого желудочного содержимого, иногда с плодовым запахом, они не имеют такого застойного запаха, как при острой кишечной непроходимости или перитонитах, причем рвоты при нераспознанном диабете продолжаются от 1 до 2—3 суток. Вначале пульс при них не падает, а затем начинает частить, становится слабым, артериальное давление понижается. Этот факт.т:нова ставит в тупик даже опытных клиницистов, а вздутие живота у больного наводит на мысль о перитоните невыясненного характера. Операционная травма еще более увеличивает ацидоз и быстро приводит к развитию диабетической комы, из которой почти никогда не удается вывести больных, и они, как правило, умирают.
Все оперированные нами больные умерли, несмотря на активную инсулинотерапию.
Очень характерна чрезвычайная возбудимость больных, значительно выраженная синюшность и, главное, необычное для острых воспалений органов брюшной полости дыхание, которое учащается и становится довольно глубоким, затрудненным, даже при участии грудных, шейных и брюшных мышц. Если у таких больных пальпировать живот на высоте выдоха, то мышцы живота полностью расслабляются и больной не реагирует на пальпацию. В этот же момент, проникая вглубь брюшной полости, можно уловить отсутствие симптомов раздражения брюшины. Исследование крови и мочи на сахар быстро решает все сомнения.
Приведем несколько наблюдений.
Б-ной П., 50 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом: «острый живот». В течение 3 лет после обильной и жирной.пиши ощущает в эпигастральной области боли неопределенного характера.
За несколько часов до поступления в больницу у больного появились сильные боли в эпигастральной области, дважды была рвота.
Больной пониженного питания, общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизиаые слегка синюшны, язык влажный, дыхание учащено до 30 в минуту, пульс 104—106 ударов в минуту, ритмичный, слабый, артериальное давление 90/70 мм рт. ст., со стороны сердца и легких изменений не отмечено. Живот вздут, напряжен и болезнен при пальпации в верхнем отделе.
На основании описанной клинической картины дежурный врач поставил диагноз перфоративной язвы желудка и срочно вызвал ургентного хирурга, который подтвердил диагноз.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости патологии не найдено. Приглашенный на консультацию терапевт считал, что у больного стеноз привратника, ахлоргидрия, кахексия, острая сердечно-сосудистая' недостаточность.
С каждым часом состоя ше больного становилось все тяжелее. Нарастала интоксикация типа кишечной при полном сознании и учащенном глубоком дыхании. Пульс прогрессивно падал, и наконец, стал нитевидным, временами исчезал.
Хирург, учитывая все симптомы (резкое вздутие живота, боли в нем. шум плеска ь раздутых петлях кишечника), остановился на диагнозе острой кишечной непроходимости и срочно оперировал больного. На операции никакой патологии не обнаружено.
В послеоперационном периоде больной потерял сознание, развилась типичная диабетическая кома, изо рта исходил запах ацетона, сахар крови —287 мг%, сахар мочи —6%.
Анализ крови: эр.—5 370 000, л.—9000, э.—1%, п.—3%, с— 75%, лимф.— 12%, м.—9% РОЭ —3 мм в час. - Больной умер, не выходя из коматозного состояния.
Патологоанатомический диагноз: атрофия островков Соболева, бедность клеточными элементами.
Частое учащенное дыхание значительной глубины, быстрое падение сердечной деятельности должно было навести врача на мысль о диабетической коме. Следовало произвести исследование сахара в крови и моче.
Б-ная 3., 26 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в одну из городских больниц с жалобами на общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, сильные боли в животе, больше в нижнем отделе справа. Считает себя больной в течение 36 час. до поступления в больницу, ночь провела без сна из-за мучительных болей в животе н рвоты. Общее состояние было тяжелое, заострившиеся черты лица, сухой язык, заторможена, на вопросы отвечала с трудом. Пульс 114 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот участвовал в акте дыхания был умьренно вздут, болезнен при пальпации в илеоцекальной области. Симптом Щеткина слабо положительный, печень и селезенка не увеличены. Диагноз: острый аппендицит? Больная оставлена под наблюдением.
Состояние больной не улучшалось, упорно жаловалась на боли в правой подвздошной области, пальпация живота в области слепой кишки резко болезненна, увеличились метеоризм и общая интоксикация, пульс учащен до 120 удароь в минуту, язык сухой.
Было решено оперировать. Правым параректальным разрезом вскрыта брюшная полость, выпота в брюшной полости не оказалось Произведена аппендэктомия, червеобразный отросток не изменен. В поисках другой патологии расширен разрез и произведена ревизия органов брюшной полости. Изменений не найдено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. Через несколько часов после операции у больной развилась типичная диабетическая кома, из которой несмотря на активную инсулинотерапию больную не удавалось вывести Смерть наступила через 4 часа после операции.
Патологоанатомический диагноз, атрофия поджелудочной железы (гистологически), атрофия клеток инсулярного аппарата, склероз стромы железы. Дистрофические изменения миокарда, печени, почек. Состояние последиагностической лапаротомии, аппендэктомии, диабетическая кома.
Данные о температуре, артериальном давлении, частоте пульса, частоте дыхания, анализе мочи и крови у больных с диабетом, симулирующим «острый живот», представлены в табл. 26 и 27.
Как видно из таблицы, у всех больных отмечено значительное учащение пульса в соответствии с температурой и резкое учащение дыхания. Артериальное давление несколько понижено в послеоперационном периоде, отмечено значительное повышение сахара в крови и обнаружен сахар в моче.
Кроме того, у всех больных отмечалось значительное вздутие живота без четкой локализации боли, а также - в той или иной степени выраженная синюшность. Все эти симптомы — частый пульс, опережающий температуру, сухой язык, учащенное шумное и глубокое дыхание, возбуждение и беспокойство больных, частая рвота, понижение артериального давления, общая слабость, головокружение, вялость — характерны для заболеваний «острого живота», обусловленного сахарным диабетом.
Причина появления болей в животе в таких случаях, возможно, связана с имеющимся хроническим панкреатитом (у всех умерших больных имела место атрофия стромы поджелудочной железы со склерозом ее).
Вовремя распознанный диабет и своевременно начатая инсулинотерапия могла иметь для больных благополучный исход.
Хирурги редко встречают такие формы ложного «острого живота», поэтому всегда необходимо помнить о возможности подобной патологии.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Нейрогенные заболевания могут быть причиной развития ложного перитонеального синдрома.
Чаще всего такой симптомокомплекс развивается при истерии, менингитах и других заболеваниях головного и спинного мозга.
Истерия обычно симулирует острую кишечную непроходимость, но в отличие от последней при истерии общий вид больного не страдает. Нет безучастного, страдальчески тусклого взгляда, который мы обычно наблюдаем у больных при кишечной непроходимости. Язык влажный, рвота частая и в основном отмечаются рвотные движения при отсутствии рвотных масс.
Пульс обычно полный, сответствует температуре. Больные подвижны, активны, нетрудно отвлечь их внимание от заболевания на значительный промежуток времени. У отдельных больных живот резко вздут, что не сочетается с общим хорошим видом больных, влажным языком и полным пульсом. Метеоризм и боли в животе после клизм быстро проходят, но в отдельных случаях могут возобновиться вновь.
Артериальное давление не понижается, пульсовое давление остается хорошим, чего не наблюдается при острой кишечной непроходимости. Анализы крови обычно без изменений. В анамнезе для таких больных характерно неоднократное появление такой картины заболевания, причем нередко она развивается после какого-то душевного волнения.
Клиническая картина кишечной непроходимости у 'больных истерией, видимо, обусловливается спазмом кишечной петли, как'и спазмом гортани (истерический комок) и т. д.
Менингиты чаще всего могут симулировать острый аппендицит, а в отдельных случаях — прободную язву желудка, реже кишечную непроходимость.
Иногда клиника данного заболевания чрезвычайно типична для острого воспалительного процесса в брюшной полости. Но обычно бросается в глаза некоторая заторможенность, вялость, адинамия больных. На заданные вопросы они отвечают правильно, логично, на*срзначительным опозданием. Кроме болей в животе появ ляется головная боль. t
Для получения правильных данных необходимо настойчиво собирать анамнез, в котором можно уловить, что до появления болей в животе и рвоты, больные'ощущали общую слабость, головную боль, разбитость, безразличие к окружающему, быструю утомляемость, некоторую забывчивость.
Пульс у таких больных обычно значительно замедлен, температура иногда доходит до высоких цифр. Указанные симптомы также не совсем характерны для острого воспалительного процесса в брюшной полости.
Обычно отмечают общую гиперстезию, обнаруживают легкую ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, иногда Брудзинского, отсутствие брюшных рефлексов с наличием нередко резкой ригидности мышц передней брюшной стенки.
При длительной пальпации живота мышечная защита обычно ослабевает.
Если понаблюдать за таким больным в течение нескольких часов, то можно убедиться, что перитонеаль-ные явления не нарастают, пульс остается полным, хорошим, но еще более замедляется. Это — признак, отличающий менингит от перфоративных перитонитов, когда в начале заболевания может отмечаться замедление пульса вследствие раздражения вагуса излившимся желудочно-кишечным содержимым, но затем, спустя несколько часов, с развитием перитонита пульс значительно учащается, опережая температуру.
Мы наблюдали 4 больных, у которых неврологические заболевания симулировали острый воспалительный процесс в брюшной полости (табл. 28).
В качестве примера приведем случай, когда больная трижды поступала в хирургическое отделение с диагнозом кишечной непроходимости, но, к счастью, истинная природа заболевания распознавалась и больную не оперировали.
Б-ная Ш., 23 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, рвоту без содержимого, вздутие живота, задержку стула и газов.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное, кожа и видимые слизистые розовые, глаза лихорадочно блестят. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление—115/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот огромных размеров, значительно выстоит иад обеими реберными дугами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный. Симптомы Склярова, Щеткина отрицательные.
При исследовании крови изменений не обнаружено. За 3 дня до поступления в больницу больной было произведено искусственное прерывание 2-месячной беременности. Бимануально исследовать больную не удалось из-за резкого вздутия живота, но отмечалась некоторая болезненность заднего свода, в связи с чем заподозрен пельвиоперитонит после аборта с сопутствующим парезом кишечника.
Больной назначено консервативное лечение, но предварительно поставлены клизмы. После клизм был обильный стул, отошло много газов, живот совершенно спал. В удовлетворительном состоянии выписана домой.
Больная еще дважды поступала в хирургическое отделение с такой же клинической картиной.
Заболевания головного и спинного мозга могут быть причиной развития симшомокомплекса «острого живота».
Интересно следующее наблюдение, где отогенный менингит симулировал острый аппендицит.
В хирургическое отделение городской больницы опытный педиатр направила девочку Л., 10 лет, с диагнозом: острый аппендицит. При поступлении жалобы на боли в животе, больше справа в нижнем отделе. Заболела за сутки до поступления в больницу. Появились рвота и боли в эпигастральной области. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области.
Из перенесенные болезней мать отмечает корь, скарлатину, которая осложнилась непродолжительным левосторонним срединным гнойным отитом.
Общее состояние девочки при поступлении средней тяжести, сознание ясное, отмечаются значительная заторможенность, вялость, адинамия На заданные вопросы девочка отвечает логично, но со значительным опозданием Язык обложен, умеренно сух. Пульс — 78 ударов в минуту, ритмичный, напряжен, температура — 39,5°. Живот уплощен, слабо принимает участие в акте дыхания.
Пальпация живота резко болезненна в правой подвздошной об ласти, там же отмечается значительно выраженная мышечная за щита. Симптом Щеткина положительный, стула не было с момента заболевания. ' .
Анализ крови: л.—11 300, э.—0,5%, п.—14%, с—76%, лимф.— 11%, м —4%, РОЭ —29 мм в час.
Острое начало с болей в эпигастральной области, рвоты, подъема температуры, затем локализация болей в правой подвздошной области, а также объективные данные обследования свидетельствовали об остром гнойном аппендиците. Но выраженная вялость, адинамия, заторможенность, брадикардия с напряженным пульсом позволили воздержаться от операции и заподозрить какое-то заболевание мозга. При повторном осмотре через несколько часов совместно с невропатологом обнаружена легкая ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига, отсутствие брюшных рефлексов. На следующий день ребенок начал жаловаться на головную боль. Мышечная зашита передней брюшной стенки стала разлитой и умеренной, без четкой локализации боли. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
На 4-й день пребывания ребенка в больнице отмечалось нарастание менингеальных явлений с потерей сознания и судорогами, появилось косоглазие и гнойные выделения из левого уха.
Был диагностирован отогенный менингит н проведено соответствующее лечение. Больная выздоровела.
Если бы хирург не учел общих данных, а ориентировался только на местные изменения, которые были характерны для острого аппендицита, он мог бы совершать диагностическую ошибку и произвести ненужную аппендэктомию.
В очень редких случаях при острых аппендицитах, особенно у детей, могут появляться явления менингиз-ма, которые развиваются спустя несколько часов с момента заболевания при начинающейся деструкции червеобразного отростка.
Отличительными признаками таких аппендицитов является выраженная общая интоксикация организма, иногда легкая субиктеричность склер и кожных покровов, ознобы, нередко связанные с сопутствующим пилефле-битом, значительное учащение и ослабление пульса, в отличие от брадикардии, которая, почти как правило, наблюдается при менингитах."
Для иллюстрации приведем случай, когда опухоль головного мозга симулировала острую кишечную непроходимость.
Б-ная П., 21 года, поступила в терапевтическую клинику для обследования по поводу предполагаемого дивертикула пищевода. При клиническом и рентгенологическом обследовании была заподозрена хроническая артериомезентериальная непроходимость. Для дальнейшего лечения больная была переведена в хирургическую клинику.
Считает себя больной около 5 мес. Заболевание началось с общей слабости, головной боли, позже присоединились рвоты — почти * после каждого приема пищи. Появление указанных симптомов связывает с нервным перенапряжением в работе. Со стороны сердца и легких при поступлении изменений не отмечалось. Анализы кровя и мочи без особенностей.
Основные жалобы на частые рвоты и сильную головную боль во время акта дефекации. После приема пищи больная старается лежать неподвижно, так как при малейшем движении головы появляется рвота. При неподвижном состоянии иногда удается избежать рвоты.
С диагнозом хронической артериомезентериальной непроходимости спустя 3 недели с момента поступления в клинику больную оперируют. Наложен дуоденоеюноанастомоз. В послеоперационном периоде головная боль несколько усилилась, через 6 дней снова появились рвоты.
Появление рвот объясняли непроходимостью анастомоза, хотя рентгенологически это не подтвердилось.
Рвоты продолжались, больная худела, становилась вялой, ади-намичной, часами неподвижно лежала в постели, так как легкое движение головой вызывало рвоту. Изредка отмечались боли в животе.
Через месяц после первой операции больную оперируют повторно, наложенный ранее анастомоз проходим. Накладывают дополнительный гастроэитероанастомоз.
В послеоперационном периоде состояние прогрессивно ухудшается, рвота частая, даже после глотка принятой воды.
Нарастают расстройства мозгового кровообращения с потерей сознания. Затем наступила остановка дыхания при еще достаточной активной сердечной деятельности. Больная в течение 10 час. жила на управляемом дыхании. Затем наступила остановка сердечной деятельности и смерть.
Патологоанатомический диагноз: основной — незрелая опухоль дна IV желудочка с прорастанием в мозжечок, с обширным некрозом, с кровоизлиянием в ткань опухоли и коллатеральным энцефалитом.
Осложнение: резкий отек мозга, гипоплазия аорты и сердца, укорочение брыжейки тонкой кишки.
Состояние после операции: дуоденоеюноанастомоза и гастро-энтероанастомоза с браунонским анастомозом.
Анализируя данный случай, можно сказать, что головная боль, рвоты после приема пищи, при малейшем движении головой свидетельствовали о заболевании головного мозга, но этому не придали должного внимания.
Если бы указанные симптомы были четко проанализированы, мысль врачей могла бы быть направлена на уточнение заболевания мозга, а не органов брюшной полости. •
Туберкулезный менингит также может симулировать «острый живот».
Б-ной К., 7 лет, доставлен в инфекционное отделение городской больницы с диагнозом брюшного тифа. Болеет неделю. Участковый врач диагностировал катар верхних дыхательных путей с высокой температурой. Ребенок получал соответствующее лечение.
Катаральные явления в зеве прошли, а общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Отмечались вялость, адинамия, заторможенность, плохой сон. Ребенок жаловался на головную боль, периодически бывали рвоты.
Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы резко бледны, ребенок крайне апатичен к окружающему, отказывается от пищи. Зев чистый, воспалительных явлений в нем не отмечалось. Пульс — 68 ударов в минуту, ритмичный, мягковат. Температура — 38,7".
Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот умеренно вздут, значительно болезнен и напряжен при пальпации в верхнем отделе, больше в области печени. Печень слегка увеличена, селезенка не прощупывается. Стул с клизмой, мочеиспускание без особенностей. .
Анализ крови- л,— 19 500, РОЭ — 55 мм в час. Анализ мочи без особенностей. Общий анализ крови иа следующий день: эр.— 4 700 000, л.—13 600, 9.-0,5%, п.—9%, с—67%, лимф.—20%, м,— 5%, РОЭ —60 мм в час.
Диагноз: брюшной тиф.
На протяжении двухнедельного пребывания в отделении состояние ребенка оставалось без изменений, температура колебалась от 37,8 до 38,4°. Пульс — 64 —68 ударов в минуту. Обращали внимание вялость, адинамия, резчайшая бледность кожных покровов, плохой сон и отсутствие аппетита.
На 17-й день пребывания в больнице боль в животе стала резчайшей, ребенок покрылся холодным потом, согнулся в комочек, поджав ноги к животу. Мертвеннобледное заострившееся лицо, глубоко запавшие глаза, едва ощутимый нитевидный пульс временами совсем исчезал Через несколько минут сознание вернулось, дыхание стало глубже, пульс мягкий, но более отчетливый, боли в животе несколько утихли.
Приглашенные на консультацию терапевт, педиатр и инфекционист констатировали перфорацию брюшнотифозной язвы в свободную брюшную полость, шок, начинающийся перитонит, острую сердечно-сосудистую недостаточность.
Срочная консультация хирурга: общее состояние остается прежним — живот умеренно вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах, более болезненна поверхностная пальпация, на глубокую пальпацию ребенок не реагирует, отмечается общая гиперестезия кожи живота и туловища.
Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
Выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, брюшные рефлексы не вызываются.
У больного наблюдались явные менингеальные явления. Перфорация кишки, брюшной тиф были исключены и высказана мысль о туберкулезном менингите.
С указанным диагнозом был направлен в туберкулезноменингит-ное отделение, откуда после 6-месячного курса лечения выписан в удовлетворительном состоянии.
Если бы хирург сам обстоятельно не обследовал больного с учетом анамнеза и анализом всех объективных данных, он совершил бы грубую ошибку, подвергнув крайне тяжелого больного ненужной лапаротомии с ревизией петель кишечника в поисках перфорации. Для ребенка с наступившей сердечной недостаточностью эта операция оказалась бы роковой.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
В литературе встречаются сообщения о напрасно произведенных операциях при целом ряде инфекционных заболеваний, особенно у детей.
Ложный перитонеальный синдром может быть обусловлен брюшным и сыпным тифом, дизентерией, энтероколитом, ветряной оспой, корью, скарлатиной, ангиной, гриппом и даже столбняком. Большинство названных заболеваний сопровождаются значительными высыпаниями. Возможно, появление таких высыпаний на серозе кишечника и других внутренних органов может обусловить возникновение указанного симптомокомплек-са. Общая интоксикация организма при инфекционных заболеваниях может вызвать нарушение функции центральной нервной системы с последующим развитием пареза или спазма со стороны желудочно-кишечного тракта.
По нашим данным, у 15 больных инфекционные заболевания симулировали «острый живот» (табл. 29).
Как видно из данных таблицы, из 15 больных с инфекционными заболеваниями, симулирующими «острый живот», 12 были дети от 4 до 16 лет, 3 чел.— в возрасте от 31 до 45 лет.
По нашим наблюдениям, 3 больных (2 детей в возрасте 4—5,5 лет и 1 девушка 13 лет) были доставлены в хирургические клиники с типичной картиной «острого живота», вызванного ангиной. Заболевание начиналось остро — с болей в животе и повышения температуры до 38° и выше. Спустя несколько часов появились боли при глотании и были обнаружены значительные катаральные изменения в зеве. У всех детей был выраженный лейкоцитоз. Пальпация живота была болезненна, особенно в илеоцекальной области. Несмотря на установленные диагнозы ангины, больные были оставлены в хирургическом отделении под наблюдением хирурга, чтобы не просмотреть воспаления oiростка. Через 10—12 час. боли в животе прекратились и на первый план выступили симптомы ангины. В 2 случаях установлена фолликулярная ангина, в 1 — катаральная.
У б детей симптомокомплекс «острого живота» был обусловлен гриппом. Все они были направлены с диагнозом острого аппендицита, а 1 — острого аппендицита и инвагинации. При поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз — не выше 11 000 и общее лихорадочно-возбужденное состояние с катаральными явлениями в носоглотке. Все больные жаловались на сильные боли в животе, что и послужило причиной госпитализации их в хирургические отделения. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность во всех отделах, но больше в области слепой кишки с неубедительным симптомом Щеткина—Блюмберга. Больные не были оперированы, но были оставлены в хирургических отделениях для наблюдения и установления точного диагноза. Выписаны с диагнозом: грипп.
Иногда дифференциальная диагностика становится очень затруднительной.
Представляет интерес следующее наблюдение, когда брюшной тиф' симулировал острый аппендицит.
Б-ной К-, 14 лет, 27/VII 1959 г. поступил в хирургическое отде ление районной больницы с диагнозом острого аппендицита. Забо левание началось за 5 дней до поступления в больницу с общей сла бости, головной боли, отсутствия аппетита, рвоты н подъема тем пературы до 37,4°. Лечился от гриппа. К концу 5-го дня у больного появились сильные боли в животе, больше в правой подвздошной области. )
Состояние при поступлении средней тяжести, отмечается некоторая вялость, заторможенность. Язык обложен белым налетом, сохнет. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 100/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось. Живот уплощен, в акте дыхания участия не принимает, резко напряжен. Пальпация живота болезненна во всех отделах, больше в области слепой кншки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Учитывая давность заболевания (5 дней), рвоты, повышенную температуру, сильные боли в животе, был заподозрен острый аппендицит с перфорацией отростка, наступившей к концу 5-го дня болезни, перитонит. Анализ крови: РОЭ — 25 мм в час, л.— 7300, э.— 1%, п.—12%, с—63%, лимф.—9%, м.—5%. Анализы мочи без особенностей.
Разрезом Волковича—Дьяконова вскрыта брюшная"" полость. В свободной брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-мутного содержимого. Осмотрена слепая кишка с отростком, последний макроскопически не изменен. Произведена аппендэктомия. Учитывая несоответствие клинической картины заболевания и данных аппендэктомии, решено сделать верхне-срединную лапа-ротомию и исключить прикрытую перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При самой тщательной ревизии желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря патологии не обнаружено. Брюшная полость послойно наглухо зашита. На следующий день температура поднялась у больного до высоких цифр. Больной перенес типичный брюшной тиф.
Как видно из данных, брюшной тиф в начале заболевания симулировал перфоративный перитонит. Можно предположить, что произошло это вследствие тяжелой брюшнотифозной интоксикации. Данный случай был чрезвычайно трудным для диагностики, так как температура была невысокой (37,6°), общее состояние больного удовлетворительное, а главное, живот был характерным для перфоративного перитонита.
Подобный случай описывает С. Д. Терновский, когда у ребенка с брюшным тифом при нормальной температуре, имеющемся расхождении пульса с температурой и наличии симптомов острого аппендицита была произведена ненужная аппендэктомия.
Обычно, когда брюшной тиф симулирует «острый живот», бросается в глаза несоответствие между общим тяжелым состоянием больных и умеренно выраженными перитонеальными явлениями. Кроме того, нет расхождения пульса с температурой. В отдельных случаях наблюдается брадикардия. При внимательно собранном анамнезе, тщательном наблюдении за больным, анализе всех полученных данных, можно избежать диагностической ошибки.
Нередко картина «острого живота» может быть вызвана дизентерией или язвенным колитом. Дизентерия может симулировать острый аппендицит и острую кишечную непроходимость. В. А. Картавин указывает, что картина крови при остром аппендиците и острой дизентерии одинакова и, следовательно, не может оказать помощь в постановке диагноза. О. А. Левин отмечает, что при дизентерийном поражении самого отростка боли в животе могут отсутствовать. Появляются они тогда, когда в процесс вовлечена брыжейка отростка. С этим трудно согласиться, так как описаны случаи напрасных аппендэктомии при дизентерии, когда никаких изменений ни в самом отростке, ни в брыжейке не отмечалось (В. А. Картавин и др.). Видимо, это связано с общим. воздействием дизентерийных токсинов на организм, в частности на нервные сплетения кишечника, на блуждающий и симпатический нервы. В результате может развиться парез или спазм кишечника, сопровождающийся теми или иными болевыми ощущениями, особен- I но если они развиваются до появления симптомов, характерных для дизентерии. Однако у таких больных, наряду с выраженной интоксикацией, высокой температурой, иногда бредовым состоянием наблюдаются умеренно вздутый живот, умеренно выраженная мышечная защита и небольшая болезненность при пальпации. | Сыпной тиф также может симулировать картину «острого живота». Видимо, это связано с высыпаниями V в серозу кишечника, которые наблюдают при сыпном тифе, с общей сыпнотифозной интоксикацией и значительным раздражением центральной нервной системы. Приведём следующий случай.
Б-ной К., 45 лет, И/И 1960 г. поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом острого аппендицита. Болеет 3 дня. Заболевание началось с озноба, головной боли, рвоты, болей в животе.
Общее состояние при поступлении средней тяжести, пульс — 108 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура — 38,2°, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст Язык густо обложен беловато-серым налетом, сухой. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось. Живот правильной формы, несколько вздут, болезнен, напряжен при пальпации почти во всех отделах, но все же справа в нижнем отделе отмечаются значительно большая болезненность и более выраженная мышечная защита. Симптом Щеткина слабо положительный, стула не было, газы отходят плохо. Отмечается общий тремор мышц туловища и лица.
Анализ крови: эр.—4'70000, Нв.— 78%, л.—14400, з.—1%, п.—7%, с—62%, лимф.— 15%, м.— 5%. РОЭ —22 мм в час.
Кожные покровы лица гиперемированы, глаза блестящие, Беспокойные.
У больного были некоторые симптомы аппендицита, но, учитывая тяжесть общего состояния, выраженную интоксикацию, общий тремор мышц туловища и лица, начало заболевания с озноба, головной боли, высокой температуры, продолжительность заболевания (3 дня) при умеренных перитонеальных явлениях, была высказана мысль о ложном перитонеальиом синдроме, вызванном другим заболеванием, возможно, пневмоьией. Больного оставили под строгим неослабным наблюдением хирурга. На 5-й день с момента заболевания появилась типичная рсзеолезно-петехиальная сыпь, характерная для сыпного тифа Больного перевели в инфекционное отделение, где он долечивался по поводу сыпного тифа. Реакция Вейль—. Феликса положительная 1 : 800.
В одном случае у девочки 9 лет острый аппендицит был симулирован ветряной оспой.
В литературе нам не удалось найти сообщения, чтобы столбняк симулировал острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Мы наблюдали одного такого больного.
Б-ной К., 12 лет, 17/Ш 1961 г. поступил в хирургическое отделение одной из городских больниц с диагнозом: острый перитонит, острый аппендицит. Заболел внезапно. Во время урока почувствовал сильные боли в правой половине грудной клетки и животе, тошноту. Боль не прекращалась, а медленно и настойчиво нарастала. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, температура — 37,6°, язык слегка сохнет. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации. Симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского положительные. Срочный анализ крови: л.— 6000. Анализы мочи без изменений.
На основании вышеописанной клинической картины диагностируют острый аппендицит и производят срочную операцию, при которой никакой патологии в отростке и других органах брюшной полости не найдено. Произведена аппендэктомия.
Анализ крови на следующий день: л.— 8600, э.— 0%, п.— 2%, с— 77%, лимф.— 17%, м.— 4%, РОЭ — 16 мм в час.
Через день у мальчика появился ясно выраженный тризм жевательной мускулатуры и начались типичные судороги, характерные для столбняка. Назначено соответствующее лечение. После снятия швов больного перевели в инфекционное отделение для лечения.
В заключение следует отметить, что инфекционные заболевания в детском и юношеском возрасте нередко могут быть причиной возникновения ложного перитоне-ального синдрома, заканчивающегося ошибочными оперативными вмешательствами. Чаще такой симптомо-комплекс наблюдается при гриппе, ангине, брюшном и сыпном тифе, дизентерии, кори, скарлатине.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Клиническую картину ложного «острого живота» чаще всего может симулировать почечнокаменная болезнь. По данным различных авторов, в 25% случаев больные с почечнокаменной болезнью подвергаются ненужным лапаротомиям. Клинический приступ почечнокаменной болезни начинается внезапно — с острых болей в пояснице и животе, Боль локализуется в той или иной половине живота в зависимости от правосторонней или левосторонней почечной колики. Но нередко боль возникает по всему животу, иногда с преобладанием в том или ином отделе его (верхнем или нижнем) и может симулировать приступ холецистита, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечную непроходимость или острый панкреатит. У многих больных боли локализуются в эпигастральной области, в связи с чем их лечат от желудочных заболеваний. Характер боли Чаще приступообразный, в виде колик или схваток и нередко отсутствует характерная иррадиация болей в пах или яичко, а также дизурические расстройства. Схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой стула и газов, вздутием кишечника, заставляют думать об острой кишечной непроходимости.
В качестве примера можно привести следующее наблюдение.
Б-ной С, 38 лет, поступил 2/XI 1961 г. в хирургическое отделение районнрй больницы с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе и рвоту, отсутствие стула и газов. Заболел внезапно после поднятия груза.
Общее состояние средней тяжести, беспокоен, часто схватывается за живот, принимая всевозможные положения. Рвоты, язык сухой. Пульс — 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление— 110/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечалось Живот значительно вздут, умеренно напряжен и болезнен при пальпации. Боль не отдает в яичко и бедро, дизурических расстройств не наблюдается.
Несмотря на малое количество данных, подтверждающих урологическое заболевание, была заподозрена почечная колика. Срочная обзорная рентгенография поясничной области — теней конкрементов не обнаружено. Анализ крови — умеренный лейкоцитоз (9300). Анализы мочи без особенностей. После введения атропина интенсивность болей уменьшилась, но через час повторилась с новой силой. Больного наблюдали в течение 6 час, боль в животе не прекращалась и сопровождалась частой рвотой, участился пульс. Живот еще более вздулся, газы и испражнения отсутствуют. Дальнейшее выжидание стало опасным и больного с диагнозом острой кишечной непроходимости (заворот сигмы) оперируют. Во время операции никакой патологии в брюшной полости не найдено, кроме пареза тонкого и толстого кишечника. Брюшная полость закрыта наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больного выписали домой с оставшимся неизвестным для нас заболеванием, симулировавшим кишечную непроходимость. Спустя год больной повторно поступил в хирургическое отделение больницы с типичной картиной левосторонней почечной колики. Приступ был купирован и на 3-й день пребывания в больнице у больного самостоятельно отошел камень величиной с небольшую фасоль.
Очень характерно положение больных в постели. Они принимают самые причудливые положения, чтобы облегчить боль. При остром воспалительном процессе в'брюшной полости больные малоподвижны, однако при кишечной непроходимости в начале заболевания больные беспокойны в постели. В последующем больные со страдальческой миной на лице, со все более заострившимся лицом, сухим языком и учащенным пульсом лежат в постели малоподвижно, жалуясь на мучительную боль в животе, которая усиливается при движении ввиду нарастания вздутия кишечника и перитонеальных явлений. Характерным дифференциально-диагностическим признаком является частота пульса. При кишечной непроходимости пульс, как правило, частый, малый, опережает температуру, а при почечной колике-пульс полный, не учащается, не опережает температуру, иногда наблюдается брадикардия. Рвота при почечной колике нередко становится довольно' частой, но никогда так не изнуряет больных, как при кишечной непроходимости, потому что при почечной колике часто наблюдаются ложные позывы на рвоту и рвотные движения без содержимого желудочно-кишечного тракта. Рвоты при кишечной непроходимости чаще появляются позже, с жидким желудочным содержимым в большом количестве.
Кроме кишечной непроходимости, почечная колика может симулировать острый холецистит, прободную язву желудка, острый аппендицит и перитонит.
Б-ная Б., 23 лет, заболела в 1955 г. Заболевание началось с тупых болей в правой поясничной области. Больная поступила в хирургическое отделение, где в срочном порядке оперирована по поводу правосторонней паховой грыжи (предполагалось внутреннее' ущемление). Болн после операции в правой подвздошной области тупые, ноющие оставались. Иногда боль усиливалась, становилась невыносимой, захватывала почти весь живот. В такие минуты больная ложилась в постель с грелкой на животе и пояснице и боли затихали. Во время одного из приступов больная поступила в больницу, где ей произвели аппендэктомию. Боли тупые, ноющие продолжали беспокоить и после этой операции, характер их, остался прежним. Во время следующего приступа в урологическом отделении был установлен диагноз: правосторонний пиелит, камень начального отдела правого мочеточника, уратурия. Операция. После удаления камня боли не возобновились Мы считаем, что гематурия является одним из лучших дифференциально-диагностических признаков между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике гематурия встречается в 80% случаях (по данным большинства авторов), при острых аппендицитах — иногда, при ретроцекальных аппендицитах — в результате вовлечения в процесс забрюшинной клетчатки, окружающей мочеточник.
Е. К. Реймерс гематурию при деструктивных аппендицитах, чаще ретроцекальных, объясняет токсическим гломерулснефритом. Но в таких случаях на передний план выступает интоксикация, наблюдающаяся при деструктивном аппендиците: частый пульс, опережающий температуру, высокая температура, сухой язык, высокий лейкоцитоз с тенденцией к нарастанию, симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки или поясничной области при ретроцекальных аппендицитах. Гематурия и другие изменения со стороны мочи могут отсутствовать при полной закупорке мочеточника камнем. В таких случаях нередко имеет место рефлекторная анурия. С дифференциально-диагностической целью производят двустороннюю паранефральную блокаду, а также блокаду семенного канатика у мужчин и круглой связки у женщин по Лорен — Эпштейну — Волкову, которые значительно уменьшают боли; иногда наступает полное прекращение болей. Если же боли возобновятся, то они чаще всего становятся более характерными для почечнокаменной болезни. С дифференциально-диагностической целью чаще нужно прибегать к экстренной хроматоцистоскопии и урографии.
Однако у отдельных больных при острых аппендицитах, деструктивных холециститах, прободных язвах желудка, кишечной непроходимости может наблюдаться рефлекторная задержка мочи, в связи с чем введенный раствор индигокармина выделяется с опозданием. В таких случаях индигокарминовая проба будет запаздывать чаще с обеих сторон, а не с одной стороны.
Иногда при тяжелых формах деструктивного аппендицита может отмечаться не только гематурия, но и опаздывает выделение раствора индигокармина справа. Все это может привести к диагностическим ошибкам обратного порядка, правда, встречаются они редко. По данным А. М. Казарновского (1946), на НПО случаев острого аппендицита только у одного больного была ошибочно установлена почечная колика.
Большую помощь в диагностике оказывает орошение поясничной области хлорэтилом по В. Г. Борисову. Боли в животе, обусловленные приступом почечнокаменной болезни, после орошения хлорэтилом на время, а иногда и полностью исчезают. Если же боли в животе вызваны острым хирургическим заболеванием, то орошение хлорэтилом успеха не дает, болевой синдром остается.
Пиелиты нередко могут симулировать острый аппендицит, особенно у детей и беременных. И то и другое заболевание начинается остро и характеризуется болями в животе, повышением температуры, рвотой. Но все же для острых пиелитов характерен в начале заболевания озноб и более высокая температура, чем при аппендиците. Вскоре за приступом болей в животе появляются боли в пояснице и могут наблюдаться дизурические расстройства. Иногда дифференциальная диагностика становится очень затруднительной.
В качестве примера приведем следующий случай.
Б-ная Ф., 23 лет, беременная б мес. Поступила в хирургическое отделение районной больницы с жалобами на боли в правой половине живота, рвоту, температуру — 38,4°. Заболела остро за несколько часов до поступления.
Объективно: общее состояние средней тяжести, язык слегка сохнет. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Сердце и легкие без особенностей. Матка на один палец выше пупка, пальпация живота справа в нижнем отделе значительно болезненна. Там же отмечается мышечная защита и выраженные симптомы раздражения брюшины. Количество лейкоцитов—11800, РОЭ — 40 мм в час. Анализ мочи не произведен. Больной произведена срочная аппендэктомия. Удален неизмененный отросток. На следующий день боли в животе там же и такого же характера, температура — 39°, в моче — 60—70 лейкоцитов.
Таким образом, в данном случае пиелит у беременной симулировал острый аппендицит. При более тщательном обследовании и срочно произведенном анализе мочи, несомненно, правильный диагноз был бы установлен.
Мы обратили внимание на тот факт, что среди больных с урологическими заболеваниями нередко встречаются сопутствующая неврастения и даже истерия.
Характерен следующий случай. Б-ная С, 35 лет, поступила в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на частые приступы правосторонней почечной колики. Во время одного из таких приступов, за год до поступления, больной произведена срочная аппвидэктомия, которая облегчения не принесла. Приступы участились.
При поступлении со стороны внутренних органов особых изменений не отмечалось. Обращала на себя внимание чрезвычайная раздражительность больной. При болях она истерически кричала; рыдала. После тщательного обследования (внутривенная и ретроградная пиелография) было обнаружено сужение правого лоханочно-мочеточникового соустья. Операция." Больная продолжала жаловаться на те же боли и симулировала такие же приступы с резко выраженной истерией.
Дистопированная правая почка может симулировать острый аппендицит и быть причиной ненужного вмешательства. Для иллюстрации приведем пример.
Б-ная Р., 19 лет, срочно доставлена в хирургическое отделение дорожной больницы с диагнозом острого аппендицита. Сразу же при поступлении дежурный уролог установил диагноз острого пер-форативного аппендицита, перитонита и больную госпитализируют в хирургическое отделение
Общее состояние при поступлении средней тяжести, отмечается резкое беспокойство, возбужденность, подвижность больной. Язык влажный, пульс—130 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Больная беспрерывно кричит, в контакт с окружающими не вступает. Заболела впервые, в прошлом никаких болевых приступов в животе не отмечалось. Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Живот слегка вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации в правой половине, особенно в илеоцекальной области. Там же выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Количество лейкоцитов — 9700. В моче — единичные эритроциты и лейкоциты. Учитывая чрезвычайную подвижность больной в постели, несоответствие общего состояния с частым пульсом, хорошим общим видом, влажным языком, диагноз перитонита был отвергнут и заподозрена правосторонняя почечная колика. Срочно произведена хро-моцистоскопия, обнаружено отсутствие выделения синьки из устья правого мочеточника. При дальнейшем исследовании был установлен диагноз: дистопированная правая почка, находящаяся на уровне слепой кишки.
При постановке правильного диагноза необходимо произвести дифференциальную диагностику между почечной коликой и другими хирургическими заболеваниями (табл. 30).
По нашим данным, среди 25 больных урологическими заболеваниями, которые симулировали «острый живот», было 8 мужчин и 17 женщин (табл, 31),
Таблица 30. Дифференциальная диагностика почечной колики от других острых хирургических заболеваний
Исследование |
Почечная колика |
Острый аппендицит |
Кишечная непроходимость |
Прободная язва желудка |
Поведение боль-ного в постели
Язык
Лейкоцитоз
РОЭ
Пальпация живота
Симптом Щет-кина — Блюм-берга
Мышечная защита
Вздутие живота
Дизурические расстройства
Температура
Характер болей
Рентгеноскопия и рентгенография |
Активное беспокой-ство, принимает раз-личные позы, быстро поднимается с посте-ли
Влажный, слегка сохнет, иногда сухой
Выражен, с 9000 до 20 000 и больше, но не всегда Ускоренная
Болезненна, но без четкой локализации
Не выражен
Выражена, но актив-ная, при отвлечении больного ригидность ослабевает
Умеренное, иногда значительное Имеются в 65% слу-чаев
Нормальная, субфеб-рильная
Чаще схваткооб-разные, иногда пос-тоянные
Нередко при об-зор-ной урографии оп-ре-деляется тень кон-кремента |
Спокойное, чаще лежит на правом боку, с поджатыми к живо-ту ногами
Слегка сохнет или сухой
Выражен почти всегда
Без особенностей
Почти всегда болез-ненна в илеоцекаль-ной области Почти всегда положи-тельный справа в нижнем отделе
Выражена умеренно и резко, реже отсутствует -
Почти всегда отсутствует Нет, имеются иногда при тазовых аппенди-цитах Повышена
Постоянные,усиливающиеся при движе-нии
При перфорации от-ростка иногда опре-деляется газ под диафрагмой |
Несколько беспокойное, особенно в начале заболевания
Сухой
Отсутствует, - иногда умеренно выражен
Без особенностей
Умеренно болезненна
Не выражен в начале заболевания
Отсутствует, иногда незначительная
Как правило, наблюдается, реже нет Нет
Нормальная или суб-фебрильная
Схваткообразные с промежутками полного затишья
Чаши Клойбера |
Лежит спокойно, боясь шевелиться
Сухой
Отсутствует или умеренно выражен
Нормальная
Резко болезненна
Резко выражен, разлитой
Полная, резкая, живот «как доска»
Живот втянутый
Нет
Нормальная, субфеб-рильная
Постоянные, усиливаются ври движении
Серповидная 'подоска Года пол куявлом диафрагмы |
Из 25 больных 13 оперировано, из них 6 детей, причем чаще всего, как видно из данных таблицы, почечнокаменная болезнь и пкелиты симулируют аппендицит (29 чел.), поэтому у 11 больных ошибочно произведена аппендэктомия.
На втором месте находится кишечная непроходимость — 3 больных, причем 1 больному произведена пробная лапаротомия. Третье место занимают острый холецистит, прободная язва желудка (2 больных), одному из которых произведено чревосечение по поводу предполагаемой перфоративной язвы желудка.
В данной группе больных смертельных исходов не наблюдалось.
Данные о лейкоцитозе, РОЭ, температуре, изменениях в моче у больных почечнокаменной болезнью и пиелитом приведены в табл. 32.
Из 25 больных с почечнокаменной болезнью и пиелитом у 19 отмечался лейкоцитоз и только у 6 количество лейкоцитов оставалось нормальным. РОЭ была ускорена у 15 чел.— от 17 до 82 мм в час. Все же при острых аппендицитах значительно реже наблюдается ускоренная реакция оседания эритроцитов, в то время как лейкоцитоз всегда выражен. Значительно ускоренная реакция оседания эритроцитов при почечнокаменной болезни и пиелитах объясняется хроническим страданием, определенной длительностью заболевания.
При острых аппендицитах РОЭ ускоряется через 1 — 2 дня с момента заболевания. Температура при почечнокаменной болезни в начале заболевания мало отличается от температуры при острых аппендицитах и обычно невысокая. При пиелитах и деструктивных аппендицитах температура может быть высокой.
В заключение следует отметить, что нередко урологические заболевания могут быть причиной развития ложного перитонеального синдрома. По частоте на первом месте находится почечнокаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика чаще симулирует острые аппендициты, а левосторонняя — острую кишечную непроходимость (заворот сигмы).
Процент ошибочных оперативных вмешательств велик (от 20 до 30%). Ошибочные операции при урологических заболеваниях не заканчиваются так трагично, как при заболеваниях органов грудной клетки, но учитывая процент отдаленных послеоперационных осложнений (спаечная непроходимость), нужно стремиться к более точному установлению диагноза. У беременных, поступивших в больницы с картиной «острого живота», нужно срочно перед операцией производить анализы мочи, что позволит избежать ошибочного вмешательства при пиелитах,
ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА,
СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
Ушибы грудной клетки, передней брюшной стенки, а также ушибы и переломы позвоночника и таза нередко сопровождаются довольно выраженной картиной «острого живота».
В отдельных случаях диагностика бывает столь затруднительной, что может поставить в тупик даже опытных клиницистов,
Ушибы грудной клетки, симулирующие «острый живот»
Иногда при ушибах грудной клетки и переломах ребер боль в животе и выраженная ригидность мышц передней брюшной стенки являются ведущими признаками и затушевывают симптоматику основного заболевания. Происходит это потому, указывает Г. П. Ковтунович, что брюшная стенка от кожи до пристеночной брюшины иннервируется б нижними межреберными и первым поясничным нервами, которые, кроме того, снабжают чувствительными волокнами пристеночную плевру и диафрагму. Поэтому раздражение межреберного нерва в любом участке его пути может проявиться как болями, так и напряжением мускулатуры соответствующего участка брюшного пресса.
Большое значение в правильной постановке диагноза имеют тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного.
Если состояние больного позволяет, то нужно сделать необходимые рентгенологические и лабораторные исследования. Обычно в анамнезе обращают внимание на характер травмы и положение больного в момент наступившей катастрофы. Тщательно выясняют, не принимал ли больной накануне пищи или жидкости, не терял ли сознания, не было ли головокружения, потемнения в глазах, не появилась ли резкая слабость после травмы. Имеет значение наличие или отсутствие рвоты, характер мокроты и рвотных масс, не было ли крови в них и т. д.
При осмотре больного прежде всего обращают внимание на общий вид, поведение в постели, цвет кожных покровов и слизистых, наличие акроцианоза и одышки, участие межреберных мышц в дыхании.
Следует исследовать на конфигурацию грудной клетки, участие ее в акте дыхания, на ссадины и кровоподтеки.
Тщательная перкуссия и аускультация грудной клетки позволяют установить наличие гемоторакса или пневмоторакса.
Большую роль в постановке диагноза играют исследование, пульса, а также измерение артериального давления.
Только тщательное обследование грудной клетки с учетом других данных дает возможность установить повреждение органов, находящихся в грудной полости.
При исследовании брюшной полости необходимо обращать внимание на участие ее в акте дыхания.
Важное значение в диагностике имеет правильная пальпация живота, рассчитанная прежде всего на преодоление мышечной защиты, которая зачастую при ушибах грудной клетки и переломах ребер бывает активной.
Кроме того, в таких случаях имеется гиперстезия передней брюшной стенки, когда при легком прикосновении к ней мышцы сразу же становятся плотными. Для преодоления этой порой деревянистой плотности мышц нужно настойчиво и длительно пальпировать живот всей ладонью, стараясь беспрерывным, настойчивым погружением руки в брюшную стенку преодолеть активное мышечное сокращение, что обычно без труда удается, если нет острого воспалительного процесса в брюшной полости.
В противном случае мышечное напряжение преодолеть не удается,— больной бурно реагирует на пальпацию, покрывается холодным потом, еще более бледнеет, пульс становится чаще. При ушибах, особенно сдавливаниях грудной клетки, всегда нужно исключить повреждение печени и селезенки, которое может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. Мышечная защита в таких случаях вначале тоже может быть активной, так как наличие крови в брюшной полости не " вызывает сразу истинного раздражения брюшины. Учащение и ослабление пульса, снижение артериального давления должны настораживать врача, и в сомнительных случаях следует прибегнуть к диагностической ла-паротомии.
Не менее важное значение в диагностике имеют анализы крови, особенно при динамическом наблюдении. Увеличение количества лейкоцитов, прогрессивное снижение уровня гемоглобина, ускорение РОЭ должны наводить на мысль о внутрибрюшном кровотечении.
Приведем пример, когда ушиб грудной клетки сопровождался выраженным болевым синдромом в животе с резкой ригидностью мышц передней брюшной стенки.
Б-ной Т., 27 лет, поступил в клинику 4/IX 1964 г. с жалобами на сильные боли в животе и затрудненное дыхание.
За 2 часа до госпитализации больной упал со второго этажа, сознания не терял. После травмы самостоятельно поднялся и пришел в столовую, но обедать не смог ввиду появившихся сильных болей в верхнем отделе живота и грудной клетке.
Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, дыхание частое, поверхностное. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление — 115/70 мм рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен и более болезнен прк поверхностной пальпации. При длительной пальпации живота мышцы ослабевают, при этом рука легко входит в глубь брюшной полости и удается установить Отсутствие симптомов раздражения брюшины Перкуторно жидкости в брюшной полости не определяется.
Анализы крови и мочи без особенностей. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной и брюшной полостей патологии не выявлено.
Больной оставлен под наблюдением с диагнозом: ушиб грудной клетки с ложным перитонеальным синдромом. Через несколько часов состояние его ухудшилось, появилось выраженное беспокойство. Больной мечется в постели, дыхание такое же, как и при поступлении. Кожные покровы обычного цвета, артериальное давление не снижается, однако пульс участился до 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.
Дежурный хирург, боясь просмотреть разрыв селезенки, оперирует больного. Во время операции никаких патологических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не обнаружено. Операция закончилась диагностической лапаротомией. Последовало выздоровление.
Ушибы передней брюшной стенки, симулирующие «острый живот»
Нередко ушибы передней брюшной стенки также симулируют мнимую картину «острого живота».
Причиной этого может быть травма нервных сплетений, иннервирующих брюшную стенку, иногда кровоизлияния в мышцы или же в предбрюшинную клетчатку. Изредка, особенно у лиц пожилого возраста, может наступить и разрыв мышц брюшного пресса с последующим кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом в животе.
Обычно тщательное объективное исследование больного позволяет установить правильный диагноз. Однако встречаются и ошибочные лапаротомии при подобных травмах.
Б-ной X., 38 лет, поступил в хирургическое отделение дорожной больницы с жалобами на сильные боли в нижнем отделе живота, больше слева.
Три часа тому назад больного ударили кулаком в живот и он сразу же почувствовал боль.
При осмотре общее состояние удовлетворительное, больной активен, ходит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких изменений не отмечалось. Живот втянут, слабо принимает участие в акте 'дыхания. При пальпации резко напряжен и болезнен в нижнем отделе, больше по ходу левой прямой мышцы живота, которая как бы слегка выступает над правой. Симптомы раздражения брюшины выражены. При исследовании через прямую кишку изменений не обнаружено.
Учитывая болевой синдром в животе, резкую мышечную защиту слева, наличие симптомов раздражения брюшины, решили произвести диагностическое чревосечение.
Во время операции обнаружено повреждение левой прямой мышцы живота с предбрюшинным кровоизлиянием.
Травматическая забрюшинная гематома, симулирующая «острый живот»
В диагностическом отношении очень трудно исключить диагноз «острого живота» при травматических за-брюшинных кровоизлияниях, которые наблюдаются при ушибах и переломах позвоночника, переломах костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мышц.
Забрюшинные гематомы могут быть закрытыми и открытыми. Те и другие могут сопровождаться выраженным синдромом «острого живота».
При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция — первичная хирургическая обработка раны с ревизией забрюшинного пространства. Иногда наблюдается имбибиция кровью всей забрюшинной клетчатки.
В качестве" примера открытой забрюшинной гематомы можно привести следующее наблюдение.
Б-ной Т., 25 лет, 27/1X1964 г. в 10 часов вечера доставлен в клинику противошоковой бригадой «скорой помощи» под наркозом (закись азота) Общее состояние при поступлении крайне тяжелое, отмечалась выраженная бледность, пульс — в пределах ПО ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление — 90/60 мм рт. ст.
Через находящуюся в левой кубитальной вене иглу продолжали вливать полиглюкин. Пока больного раздевали (перед тем как перевезти в операционную), он проснулся, появилось резкое двигательное беспокойство.
Собрать анамнез у пострадавшего не представилось возможным. От окружающих лиц удалось узнать, что больному час тому назад в драке нанесено несколько ножевых ранений в область поясницы. Выехавшая противошоковая бригада застала его на месте происшествия в бессознательном состоянии, потерявшим много крови. Там же иа месте были начаты противошоковые мероприятия. При осмотре больного обращали внимание резкая бледность, поверхностное грудное дыхание без участия брюшных мышц, выраженное защитное напряжение мышц живота и резкая болезненность при пальпации. В поясничной области справа и слева обнаружены две проникающие ножевые раны, которые не кровоточили. Во время срочной операции — двусторонней люмботомии — обнаружены имбибиция кровью забрюшинной клетчатки и кровоизлияние в предбрю-шииную клетчатку передне-бскоьой поверхности живота. Брюшина, мочеточники, почки не повреждены. Забрюшинные пространства с обеих сторон дренированы, кровоточашие сосуды поясничных мыши! лигированы. Больному в послеоперационном периоде в течение 34 час. вливали внутривенно полиглюкин, кровь, 5% раствор глюкозы и физиологический раствор
На 9-й день больному сняли швы, раны зажили первичным натяжением, на 12-й день выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении больному была оказана срочная операция по поводу открытой забрюшинной гематомы с целью остановки кровотечения. Кроме того, нельзя было исключить повреждение почки, мочеточника, а также внебрюшинное и даже брюшинное повреждение толстого кишечника.
Клиническая картина забрюшинных травматических кровоизлияний сложна и многообразна, тактика при них не выработана. В отечественной литературе этот вопрос освещен весьма скупо.
При забрюшинных кровоизлияниях ведущими признаками являются шок и симптомы «острого живота». Диагностика их трудна.
Часто на первый план выступают симптомы со стороны живота, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, рвотой, мышечной защитой. Все эти признаки развиваются на фоне шока, поэтому точная диагностика имеет первостепенное значение, так как пробная лапаротомия может усугубить и без того тяжелый травматический шок, который нередко является причиной смерти больных.
По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапа-ротомии по поводу «острого живота» забрюшинные гематомы наблюдались у 178 больных (9,4%). Тяжесть течения, плохой прогноз и трудность диагностики в таких случаях объясняются анатомо-физиологическими особенностями забрюшинного пространства.
В. Н. Шевкуненко доказал, что контрастная масса ^быстрее и легче распространяется в забрюшинной клетчатке по ходу сосудов, особенно по ходу вен и нервных сплетений.
Таким образом, забрюшинные гематомы могут распространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а также заполнять надбрюшин-ное и предбрюшинное пространство. Появление мышечной защиты и болей в животе при забрюшинных гематомах связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства.
Немалую роль играет париэтомоторный рефлекс по Коупу. Г. Гломер пишет, что кровоизлияние вблизи нервных стволов и позвоночника ведет к возникновению боли и паралитического илеуса, создавая картину диффузного разлитого перитонита, а кровоизлияние в области pi. caeliacus et pi. sacroiliacus усиливает боль. Это подтверждается экспериментальными исследованиями Керабина.
165
По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, богатая нервно-сосудистая сеть забрюшинного пространства является большим рецепторным полем для возникновения патологических рефлексов и развития шока при больших забрюшинных гематомах. Следует также помнить о прямом воздействии травмы и кровопотери.
По данным указанных авторов, основной причиной смерти больных с травматическими забрюшинными гематомами был шок, а диагностическая лапаротомия усугубляла его течение. Причем проводимая противошоковая терапия в таких случаях (вплоть до внутриартери-ального нагнетания крови) нередко оказывалась малоэффективной, что, естественно, наводит на мысль о наступившем остром воспалительном процессе в брюшной полости с прогрессирующим внутрибрюшным кровотечением и заставляет недостаточно опытных хирургов применять оперативное вмешательство, которое оказывается ошибочным.
Большое значение в правильной постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез и данные о характере травмы: закрытые повреждения органов брюшной полости чаще наблюдаются при непосредственном ударе в живот, сдавлении между двумя предметами, падении с высоты, резком напряжении брюшного пресса.
Забрюшинные кровоизлияния чаще возникают при непосредственном ударе в поясничную область, переломе костей таза, сдавлении нижнего отдела грудной клетки. Ю. А. Муромский и В. Г.* Цуман пишут, что правильная оценка клинических симптомов (нарастающей анемии и коллапса) при внутрибрюшном кровотечении, симптомов перитонита при повреждении полого органа позволяет исключить забрюшинное кровоизлияние, и наоборот, наличие шока без симптомов анемии и сглаженные симптомы «острого живота», выявляющиеся через несколько часов после травмы, чаще всего свидетельствуют о кровоизлиянии в забрюшинное пространство.
Боль в животе при забрюшинных гематомах является одним из первых признаков, иногда она резко выпажена в первые часы заболевания и сопровождается мышечной защитой и симптомом Щеткина—Блюмберга. Иногда боль в животе появляется через несколько часов и сопровождается вздутием кишечника с умеренной иногда почти не выраженной мышечной защитой.
Боль в животе носит неопределенный характер. При пальпации чаще отмечается разлитая болезненность по всему животу. Кроме того, наблюдается боль в области поясничных мышц, иногда можно уловить их ригидность.
При перкуссии живота можно определить ограниченное притупление, не меняющее своих границ при перемещении тела больного. Это характерно для забрюшин-ных гематом и кровоизлияний в корень брыжейки. Впервые этот признак описан Джойсом. Н. Н. Самарин предложил при наличии симптома Джойса с дифференциально-диагностической целью производить пункцию забрюшинного пространства в поясничной области.
При ушибах поясничной области с подозрением на забрюшинную гематому обязательно нужно исключить повреждение мочевыводящих путей. С этой целью производят макроскопический осмотр и анализ мочи, а также экстренную урографию.
При разрыве почки и ее капсулы контуры ее и контуры m. ileopsoas на рентгенограмме зачастую не видны. По мнению Ю. А. Муромского и В. Г. Цумана, смазан-ность контуров m. ileopsoas и увеличение тени почки на обычной обзорной рентгенограмме указывают на за-брюшинное кровоизлияние; кроме того, может наблюдаться ограничение подвижности диафрагмы.
Наконец, рентгенологическое исследование позволяет установить характер и локализацию переломов костей, что имеет большое значение в диагностике травматических забрюшинных кровоизлияний.
Приводим схему дифференциальной диагностики травматических забрюшинных гематом от внутрибрюш-ных кровотечений и разрывов полых органов (по Ю. А. Муромскому и В. Г. Цуману).
Обычно для забрюшинных гематом характерно тяжелое течение.
В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Б-ной С., 43 лет, поступил в районную больницу 7/VII 1958 г. в тяжелом состоянии, с выраженной .картиной травматического шока. При поступлении жаловался на сильные боли в животе и боль в левой поясничной области. За 2 часа до госпитализации, во время работы, был сильно ушиблен рельсой в левую поясничную область. Отмечалась кратковременная потеря сознания.
Общее состояние при поступлении тяжелое. Больной вял, ади-намичен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс — 105 ударов в минуту, ритмичный, ниже среднего наполнения и напряжения. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст. Язык сохнет, беспокоит сильная жажда. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в левой половине. Отмечаются выраженная ригидность мышц и болезненность при пальпации в левой поясничной области, где обнаружена обширная кожная ссадина. Моча, густо окрашенная кровью, выведена катетером, на экстренной урографни отмечается отсутствие контуров левой почки и та. ileopsoas. С предположительным диагнозом — разрыв левой поч-'ки — больного взяли на операционный стол.
Операция под эфирно-кислородным наркозом. Левосторонняя люмботомия. Забрюшииная клетчатка пропитана кровью. Обнажена больших размеров гидронефротически измененная и разорванная левая почка (последняя напоминает мешок с почти полным отсутствием почечного рисунка) Произведена нефрэктомия. Во время операции больному перелили 700 мл одногруппной крови, 500 мл 5% раствора глюкозы. Артериальное давление после операции — 100/60 мм рт. Ст
Больного перенесли в палату, где ему продолжали вводить 5%' раствор глюкозы, физиологический раствор, кровь. Однако через несколько часов после операции артериальное давление начало снижаться и все применяемые противошоковые средства были безуспешны.
Заподозрено продолжающееся кровотечение, возможно, в результате соскальзывания лигатуры из почечной ножкн.
Спустя 12 час. после первой операции больного повторно взяли ва операционный стол. Рана разведена. Обнажена почечная ножка, на которой плотно держалась лигатура. Кровотечения нет. Забрю-шннная клетчатка нмбибирована кровью. Рана закрыта с подведением тампонов в забрюшинное пространство. После второй операции картина шока развивалась более стремительно, и все наши попытки остановить ее развитие не увенчались успехом. Спустя 7 час. после второй операции больной умер.
На вскрытии, вся забрюшинная клетчатка пропитана кровью. Повреждений других органов не обнаружено. Причина смерти: травматический и послеоперационный шок.
В данном наблюдении мы совершили ошибку — при прогрессирующем шоке подвергли больного повторной „ операции, которая, несомненно, • усугубил а тяжесть заболевания и привела к трагической развязке.
Приведем пример ошибочной лапаротомии при закрытой забрюшинной гематоме,
Б-ной Т., 34 лет, поступил в больницу с клинической картиной сострого живота». Заболел внезапно во время работы. В шахте получил травму — сдавление нижней части туловища.
Общее состояние, прн поступлении тяжелое, больной бледен. Пульс—102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление—100/75 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких особых изменений не обнаружено. Живот уплощен, резко напряжен и болезнен при пальпации, особенно в нижнем отделе. Над лобком прощупывается дно мочевого пузыря. С момента травмы (10 час.) больной не мочился. В области промежности обширная гематома Произведена катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером, последний с трудом прошел через уретру. Выпущено до 800 мл мочи, интенсивно окрашенной кровью. Заподозрен частичный разрыв промежностной части уретры, в связи с чем больной оперирован.
Промежностным разрезом обнажена уретра, которая оказалась почти полностью перервана, периферический и центральный отрезок ее удерживались небольшой перемычкой. Наложен первичный шов-уретры с цистостомией. Боли в животе после операции оставались, появилось вздутие живота с умеренно выраженной мышечной защитой. Газы не отходят, пульс участился, язык сохнет.
Для исключения повреждения органов брюшной полости (разрыв кишкн) больному спустя й час. после первой операции произведена диагностическая лапаротомия.
В брюшной полости обнаружена забрюшинная гематома значительных размеров. Раиа брюшной полости зашита послойно наглухо. В послеоперационном периоде были выражены явления пареза кишечника на фоне травматического шока. Больной получал противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Наступило выздоровление.
При забрюшинных травматических гематомах тактика врача должна быть следующей.
Если клинически ясно, что имеет место забрюшинная гематома без признаков угрожающего кровотечения и без повреждения внутренних органов, лечебная тактика должна быть строго консервативной и в основном направленной на выведение больных из шокового состояния.
Если обнаружена забрюшинная гематома, но не исключено после всестороннего обследования попутное повреждение органов брюшной полости, показано диагностическое чревосечение.
В сомнительных случаях, когда попутно с забрюшин-ной гематомой наблюдается ясно выраженная картина шока при умеренно проявляемых симптомах со стороны живота, необходимо наблюдение за больным с тщательным контролем пульса и давления, проведение' анализов крови и применение противошоковой терапии.
Если явления со стороны брюшной полости будут нарастать, необходима диагностическая лапаротомия.
При закрытых забрюшинных гематомах, подозрительных на разрыв почки или крупных забрюшинных сосудов, показана срочная люмботомия с предварительным проведением противошоковых мероприятий во время операции и в послеоперационном периоде.
При открытых забрюшинных гематомах показана срочная операция с широкой ревизией раневого канала, остановкой кровотечения, дренированием забрюшинного пространства и применением антибактериальной терапии,
Ушибы и переломы позвоночника, симулирующие «острый живот»
Нередко картина «острого живота» наблюдается при ушибах и переломах позвоночника. Диагностические ошибки могут повлечь за собой неправильную тактику врача и отразиться на исходе лечения.
Иногда при травмах позвоночника симптомы со стороны брюшной полости являются ведущими: боль в животе, болезненность при пальпации,-выраженная мышечная защита, но при длительной, настойчивой пальпации мышцы расслабляются.
Симптомы со стороны живота иногда появляются сразу, а нередко спустя несколько часов после травмы позвоночника. Причиной появления брюшных симптомов, видимо, является сопутствующая травме позвоночника забрюшинная гематома с последующим раздражением забрюшинных нервных сплетений. Непосредственный ушиб спинного мозга также может сопровождаться симптоматикой «острого живота».
Важным для диагностики является хорошо собранный анамнез с установлением времени и характера травмы, тщательное объективное исследование больного, а при необходимости — неотступное наблюдение в динамике с учетом пульса, давления, характера мышечной защиты, данных пальпации живота, общего вида и поведения больного. Большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать рентгенография брюиь ной полости, позвоночника и таза. Примером может служить следующее наблюдение.4
Б-пой О., 5 лет, доставлен в клинику 11/Х 1964 г. с диагнозом «острый живот». Заболел за час до поступления. Огромный ящик упал на спину ребенка, прижав его к земле.
Общее состояние при поступлении тяжелое, отмечаются выраженная бледность, вялость, адинамия, частое, затрудненное, поверхностное дыхание грудного типа. Пульс—108 ударов в минуту, ритмичный, мягковат, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст. Движения в конечностях в полном объеме, все виды чувствительности сохранены. Живот уплощен, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации напряжен и болезнен во всех отделах.
Однако при длительной пальпации, не отнимая руки, удалось погрузиться в брюшную полость и установить отсутствие симптомов раздражения брюшины. Этот факт несколько насторожил нас и предостерег от срочной лапаротомии. Ребенку назначили противошоковые мероприятия. Установлено неотступное врачебное наблюдение.
Состояние больного продолжало оставаться тяжелым, несколько увеличилась бледность кожных покровов, пульс участился до 120 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 80/40 мм рт. ст. Отмечались выраженная вялость, адинамичность, полная безучастность.
Заподозрено внутрибрюшное кровотечение и решено провести срочную лапаротомию. Анализ крови: эр.— 3 600 000, Нв.— 68%, л.— 12 000, п.—6%, с—62%, лнмф.—23%, м.—8%, РОЭ —6 мм в час.
Рока шли приготовления к операции, ребенок уснул. При осмотре в спящем состоянии было обнаружено, что личико порозовело, дыхание стало реже и ровнее, с участием живота. Пульс — 96 ударов в минуту, ритмичный, несколько лучшего наполнения. Артериальное давление — 95/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Операцию отложили. Произведена рентгенография позвоночника, на которой обнаружен поперечный перелом IV—V пояс-.-• ничных позвонков. Щель перелома широкая. Ребенку продолжали ; проводить активные противошоковые мероприятия. Тщательное наблюдение продолжалось весь день и ночь. Через сутки состояние ребенка заметно улучшилось, он стал активен, бодр, явления шока заметно пошли на убыль.
Активная мышечная защита со стороны живота продолжалась более 2 суток.
Диагностическое чревосечение, несомненно, резко усугубило бы имеющийся травматический шок и прогноз мог бы стать сомнительным.
Таким образом, при различных травмах, сопровождающихся картиной «острого живота», диагностика может быть очень затруднительной.
Трудность диагностики объясняется шоковым состоянием больных, которое может симулировать клинику внутрибрюшинного кровотечения, так как и то и другое заболевание сопровождается падением артериального давления, учащением пульса, выраженной бледностью, вялостью, адинамичностью больных.
Нередко присоединяющийся парез кишечника может симулировать картину развивающегося перитонита. Больные с такой тяжелой патологией должны находиться под строгим неослабным наблюдением врача с обязательным повторным исследованием крови (Не, эртроциты).
Неусыпное наблюдение врачей за такими больными* с проведением мощных противошоковых мероприятий позволит снизить количество ошибочных операций при
данных заболеваниях, которые, усугубляя картину шока, значительно ухудшают прогноз.