Ревматизм, симулирующий «острый живот»
В отечественной и зарубежной литературе имеется значительное число сообщений о том, что ревматизм симулировал острый процесс в брюшной полости и был причиной ненужных оперативных вмешательств.
В нашей стране первое обстоятельное сообщение, касающееся абдоминального синдрома при ревматизме, принадлежит советскому клиницисту В. Е. Незлину (1933), который сообщил о 9 наблюдениях ревматизма, протекающего под видом «острого, живота». Автор подробно остановился на истории этого вопроса и указал на то, что впервые о болях в животе при ревматизме сообщил Генох (1895), а затем появилось сообщение Стилль (1901).
Гано и Лоймен (1894) также упоминали о ревматизме желудочно-кишечного тракта. Пирсон (1904) дает более четкое описание изменений в брюшной полости, возникающих при ревматизме. В. Е. Незлин указывал на то, что наиболее часто такой синдром бывает у детей, но и у взрослых он не является редкостью. Излюбленной локализацией ревматического процесса служит верхний отдел брюшной полости (ревматический периспленит, перигепатит), согласно патологоанатомическим данным (Пейнтон, Таталаев, К. Линче). В. Е. Незлин пишет, что такая форма ревматизма нередко сопровождается серозным или серозно-фибринозным выпотом, после рассасывания которого могут образоваться спайки. Ревматический перитонит наблюдают, как правило, при суставных атаках. Он протекает хронически, проявляясь схваткообразными болями в животе.
На основании изучения данных литературы и личных наблюдений, следует отметить, что ревматизм может проявить себя болями в животе и без видимого поражения брюшины и других внутренних органов. Это подтверждается при лапаротомиях, когда при ревматизме с симп-томокомплексом «острого живота» никакой патологии в органах брюшной полости не находят.
Диагноз. При появлении болей в животе вслед за полиартритическими явлениями диагностические ошибки возникают реже. Дело обстоит хуже, если ревматизм впервые проявляет себя острыми болями в животе, симулируя какое-либо острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
Maddox указывает на то. что необходимо обращать особое внимание на бледного, истощенного ребенка, страдающего неопределенными болями в животе и частыми носовыми кровотечениями. При внезапном приступе рвоты у ребенка, тахипноэ и повышении температуры следует подумать о возможном ревматическом заболевании. И. В. Воробьев считает характерными признаками абдоминального проявления ревматизма боли в животе и рвоту. Боли носят блуждающий характер, локализуясь чаще всего в эпигастральной и в правой подвздошной области, мышечная защита выражена нерезко. У отдельных больных при ревматическом миозите мышц передней брюшной стенки мышечная защита выражена резко, живот доскообразный. В таких случаях легко допустить диагностическую ошибку.
Приступы болей при ревматизме длятся от нескольких часов до нескольких дней, с периодами затишья и возобновления. Этим боли в животе при ревматизме отличаются от болей в животе при острых процессах брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины резко выражены при ревматическом перитоните, что также может служить поводом для диагностической ошибки, особенно если ревматическая инфекция поражает брюшину до появления полиартритических симптомов.
На летучесть и непостоянство перитонеальных явлений при ревматизме указывает А. Б. Воловик, который отмечает, что в момент затишья болей пальпация живота не вызывает особых болевых ощущений.
Liebe считает, что при ревматическом абдоминальном синдроме ведущим симптомом являются боли в животе, общее плохое самочувствие, диффузная чувствительность к давлениям, при пальпации живота, тошнота, изредка рвота,
106
Apfel считает, что поверхностная пальпация живота в таких случаях более болезненна, чем глубокая, и отмечает большое значение для диагностики предшествующих катаральных изменений со стороны носоглотки На летучесть болей в животе указывает и 3. А. Гертман. В таких случаях, по мнению автора, создается впечатление о перитоните, своеобразно протекающем с периодами усиления и ослабления симптомов.
Все авторы считают характерными для абдоминального синдрома при ревматизме изменения крови, умеренный лейкоцитоз и значительно ускоренную РОЭ.
РОЭ играет особенную роль в дифференциальной диагностике ложного перитонеального синдрома при ревматизме от истинного «острого живота». При последнем РОЭ в начале заболевания в большинстве случаев не изменяется или умеренно ускоряется.
Резюмируя, можно отметить, что клиническая картина ревматизма, проявляющего себя болями в животе, характеризуется: острым началом, болями в животе, рвотой, повышением температуры до 38° и выше, этому сопутствуют общая слабость, разбитость, нередко вздутие живота, задержка стула и газов.
Боли в животе могут быть постоянными и приступообразными, появляются волнообразно с продолжительными периодами затишья от нескольких часов до суток. При появлении полиартритических симптомов боли в животе прекращаются; при повторении атак боли в животе могут возобновляться. Мышечная защита и вздутие обычно умеренно выражены, но иногда при ревмомиозите мышцы передней брюшной стенки при пальпации отвечают деревянистой плотностью. Поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. Симптомы раздражения брюшины бывают резко выражены при ревматических перитонитах. При аллергической реакции брюшины на ревматическую инфекцию симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют.
При осмотре зева в таких случаях отмечают гиперемию. Простудный фактор, предшествующий заболеванию, играет немалую роль в установлении истинного диагноза. Пульс всегда полный, соответствует температуре, а в отдельных случаях бывает даже некоторое замедление пульса, язык менее сухой, чем при истинных перитонитах, отмечают лейкоцитоз 10 000—27 000 и, как правило, значительно ускоренную РОЭ. Лечение антибиотиками в данных случаях эффекта не дает, прием салицилатов быстро купирует боли в животе. В атипично протекающих случаях ревматизма изменения на ЭКГ нередко приобретают большое диагностическое значение.
По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай, при острых ревматических атаках в большинстве случаев наблюдают нарушение атрио-вентрикулярной проводимости, обычно I или II степени, узловой ритм, а иногда сочетание обоих расстройств. Очень частым нарушением является синусовая аритмия, обычно в сочетании с брадикардией. Наряду с нарушениями ритма во время приступа ревматизма бывают разнообразные изменения формы зубца Р, в том числе его инверсия, а также изменения со стороны желудочкового комплекса. Непродолжительность, нередко летучесть нарушений заставляют предполагать, что в их основе лежат экссудативные процессы в миокарде.
В таких случаях создается впечатление об особой чувствительности синусового и атрио-вентрикулярного узла к влияниям со стороны нервной системы, особенно со стороны блуждающего нерва. Об этом говорит имеющаяся синусовая аритмия, а также наблюдающееся в некоторых случаях временное исчезновение атрио-вентрикулярной блокады под влиянием атропина.
Л. Д. Штейнберг считает расширение интервала Р—Q характерным изменением на ЭКГ при абдоминальной форме ревматизма.
По нашим данным, развитие брюшных симптомов при ревматизме имело место у 3 детей в возрасте 7—14 лет. У 2 детей ревматизм симулировал острый аппендицит, обоим произведена аппендэктомия, при которой в брюшной полости со стороны отростка и других органов изменений не найдено. В одном случае ревматизм симулировал типичную кишечную непроходимость, но благодаря внимательному, неослабному наблюдению за ребенком истинная природа заболевания была распознана и операция не произведена (табл. 22).
Б-ной А., 65 лет, поступил в хирургическое отделение больницы с диагнозом «острый жийог», пищевая токсикоинфекция. Болеет сутки, мать связывает заболевание ребенка с приемом в пищу колбасы, после чего у ребенка поднялась температура до 39°, появились частая рвота и схваткообразные боли в животе. Перенесенные болезни, со слов матери: корь, частые ангины и пневмонии. Общее состояние ребенка средней тяжести, бледен, запавшие глаза. Язык' влажный, пульс 120—130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 39,Г. Со стороны сердца изменений не отмечено, в легких справа прослушиваются единичные сухие хрипы. Живот слегка вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность и выраженная мышечная защита справа в нижнем отделе. Печень .и селезенка не увеличены. Стула не было, газы отходят плохо, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови (срочный) при поступлении: лейкоцитоз—14 800, РОЭ—40 мм в час. Рентгеноскопия груд-' ной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные, диафраг-; ма подвижна, сердце — пульсация учащена. Предварительный диа-угноз: начинающаяся правосторонняя пневмония, сопровождающаяся ::: явлениями ложного «острого живота». Ребенок оставлен под наблюдением хирурга. Совместно с педиатром назначено лечение. На следующий день состояние ребенка не улучшилось, мальчик был беспокоен, метался в постели от сильных болей в животе, температура :- 38*. Со стороны живота картина та же, что и накануне.
Анализ крови: эр.— 4 120 000, Нв.— 80%, л.— 13 600, э.— 1%, п.— ;;Н%, с—69%, лимф —20%, м.—3%, РОЭ —51 мм в час. !'•' " Педиатр предположил перитонит, возникший в результате остро-f го аппендицита. Ребенка вновь в течение 5 час. наблюдал хирург, :;,так как картина «острого живота» была неясной. За время наблю-йдения состояние ребенка ухудшилось, боли в животе усилились, уча-метилась рвота. Живот вздут, значительно напряжен при пальпации. Шоясь не распознать истинный «острый живот», через 37 час. после |,Воступления ребенка в больницу хирург произвел аппендэктомию. Штросток макроскопически не изменен. В брюшную полость влито «jSQOOOO ЕД пенициллина, шов передней брюшной стенки глухой. ЦК вечеру того же дня (на 3-й день от начала заоолевания) у ребенка появились значительная припухлость и сильные боли в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах. Картина крови на следующий день после операции оставалась прежней, несколько уменьшился лейкоцитоз (12 300), РОЭ ускорилась до 54 мм в час.
Следующее наблюдение характеризует абдоминальные проявления ревматизма без полиартритических симптомов.
Б-ной Р., 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе (больше справа) и рвоту. Заболевание началось внезапно и остро на уроке, из-за сильнейших болей в животе больной не- в состоянии был самостоятельно передвигаться.
У больного часто бывали ангины и неоднократно он находился на обследовании в больнице по поводу субфебрилитета невыясненной этиологии. За месяц до появления указанного приступа болей в животе больному произведена топзиллэктомия. Общее- состояние при поступлении — средней тяжести, обращает на себя внимание резкая бледность больного. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,4°. Язык обложен, сухой Со стороны сердца и легких особых изменений не отмечено. Живот слегка вздут, значительно болезнен при пальпации в правой подвздошной области. Мышечная защита умеренно выражена. Симптом Щеткина положительный. Больного срочно консультировал ургентный хирург, который диагностировал острый аппендицит и произвел аппендэктомию. Отросток оказался без видимых макроскопических изменений. Со стороны других органов брюшной полости изменений не найдено. Патогистологическое исследование отростка — хронический аппендицит. Первые 3 дня после операции состояние больного было обычное, живот без "особенностей, самостоятельно отходили газы и был стул. Но бросалась в глаза вялость, адинамия, бледность больного, безучастное отношение к окружающим На 4-й день после операции температура поднялась до 38,8°, появились плохой сон, вялость, резкая бледность кожных покровов. Подъем температуры был отнесен за счет предполагаемой пневмонии, хотя ни физикальных, ни рентгенологических изменений со стороны легких обмечено не было. Назначена соответствующая терапия, но успеха в лечении не отмечено, температура продолжала держаться на вьи оких цифрах, общее состояние все ухудшалось.
Анализ крови: эр.—3 800 000, Нв,—53%, л.—8000, э.—0%, п.— 7%, с—71%, лимф.—15%, мои.—6%. РОЭ значительно ускорилась — до 60 мм в час
Больного периодически беспокоил мучительный сухой кашель. На 14-й день после операции больной жаловался на коликообразные боли в области сердца, при осмотре отмечены несколько выраженная одышка, легкий акроцианоз. глухие тоны сердца, на верхушке появился ясный систолический шум.
Перенесенные хронический тонзиллит, продолжительный субфебрилитет, высокая РОЭ без лейкоцитоза,, неэффективная антибактериальная терапии, резко положительная баночная проба, систолический шум на верхушке дали повод высказать предположение об остром ревматизме, ревматической пневмонии и ревмокардите. Больному назначили соответствующее лечение с приемом больших доз салициловых препаратов. Наступило стойкое выздоровление.
В данном наблюдении ревматизм впервые проявил себя болями в животе. Полиартритические симптомы отсутствовали, что не дало возможности вовремя диагностировать и лечить данное заболевание. Только начавшийся ревмокардит с типичными изменениями а сердце и крови и данные анамнеза, уже позднее тщательно и углубленно собранные врачом, привели к правильному диагнозу.
При поступлении не было сразу же обращено внимание на общий вид больного, чрезвычайную бледность, почти нормальный лейкоцитоз^ и ускоренную РОЭ. Не было уделено должного внимания анамнезу заболевания.
Ревматизм может симулировать не только острый аппендицит, но и острую кишечную непроходимость, прободную язву желудка, острый холецистит.
В нашей практике был случай, когда ревматизм симулировал типичную кишечную непроходимость, но больной не был оперирован, так как заболевание было распознано вовремя.
В таблице 23 приведены данные РОЭ и лейкоцитоза у наших больных.
Как видно из таблицы, РОЭ была ускоренная у всех больных в начале заболевания при умеренном и даже нормальном лейкоцитозе. С прогрессированием заболевания увеличился лейкоцитоз при быстром росте РОЭ.
Следовательно, абдоминальный синдром при ревматизме может быть истинным (ревматический перитонит) и ложным в результате аллергических реакций брюшины на ревматическую инфекцию. Не исключена возможность рефлекторного появления ложного перито-неального симптома при ревматизме: при ревматическом плеврите, диафрагматите, ревмопневмонии.
Ревматический периспленит, перигепатит также могут симулировать острое хирургическое заболевание брюшной полости.
Для дифференциальной диагностики нужно обращать внимание на ускоренную РОЭ сразу же в начале заболевания (при истинном «остром животе» в начале заболевания этого мы обычно не наблюдаем) и необходимо тщательно собирать анамнез, учитывая общий вид больных, поведение их в постели, а также нередко выраженную бледность, вялость, иногда адинамию. Волнообразное появление болей в животе, летучесть и непостоянство болевого синдрома, всегда говорят в пользу ревматизма. Правильная пальпация живота с преодолением активной и рефлекторной мышечной защиты даст возможность не только исключить истинное напряжение мышц передней брюшной стенки, но и с точностью установить наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины.
БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА — ГЕНОХА В КЛИНИКЕ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
Вопрос об абдоминальной пурпуре Шенлейна—Ге-ноха или геморрагическом васкулихе, по Е. М. Тарееву, в хирургической печати не получил полного освещения. Хирурги нередко встречаются с этим заболеванием, особенно при изолированной абдоминальной форме, протекающей с выраженным болевым синдромом в животе, симулирующим острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В учебниках по хирургии и в монографиях, посвященных «острому животу», этот раздел патологии почти не отражен,
В действительности в отдельных случаях геморрагический васкулит осложняется острым аппендицитом, кишечной непроходимостью или перфорацией кишки, когда больным показана экстренная хирургическая помощь. Но в значительном большинстве случаев таких больных ошибочно оперируют, а операция может вызвать обострение процесса, новую волну геморрагических высыпарий и сосудистых поражений (особенно опасных при поражении сосудов почек, печени, сердца, легких и мозга). Поэтому своевременная диагностика с правильно проведенной терапией является залогом успешного выздоровления,
С другой стороны, необходимость своеременного оперативного вмешательства при хирургических осложнениях геморрагического васкулита также является залогом успешной борьбы с возникшими осложнениями.
Данное заболевание было впервые описано Шенлей-ном (1837). Автор считал его своеобразным проявлением ревматической инфекции. А в 1868 г. Генох выделил это заболевание в отдельную нозологическую единицу, назвав его абдоминальной пурпурой.
В 1890 г. Фон Душ и Кохе, тщательно изучая болезнь, пришли к выводу, что Шенлейн и Генох по существу писали об одном и том же заболевании, поэтому болезнь и была названа именами обоих авторов (Шен-лейна—Геноха).
В связи с тем, что при этом заболевании наступают значительные изменения в стенках капилляров, Франк (1925) предложил назвать его геморрагическим капилля-ротоксикозом. Однако несколько позже было установлено, что при этом страдают не только капилляры, но и глубоко поражаются артериолы, поэтому Е. М. Тареев назвал эту болезнь геморрагическим васкулитом.
В настоящее время четко установлено, что геморрагический васкулит является общим, системным сосудистым заболеванием типа рассеянного ангиита, тромбо-васкулита с деструкцией мелких артерий, артериол и вен. Чаще всего страдают сосуды органов брюшной полости (желудочно-кишечного тракта), затем почек, печени, легких и мозга. В редких случаях могут быть по: ражены сосуды сердца, что сопровождается кровоизлиянием в мышцу сердца с нарушением питания ее, вплоть до инфаркта миокарда.
При поражении сосудов легких развивается картина сосудистой пневмонии, не поддающейся антибактериальной терапии.
В последнее время все чаще и чаще высказывают мнение о связи геморрагического васкулита с ревматизмом и нодозным периартериитом, что позволяет отнести его в группу коллагенозов. По данным Г. И. Алексеева, сосудистые изменения при геморрагическом васкулите выражены в нарушении капиллярного кровотока, снижении стойкости капиллярной стенки. Характерно также изменение капилляроско-пической картины.
Е. К. Березовская отмечает при этом заболевании наличие в стенках сосудов фибриноидного некроза с полной стертостью структуры стенки, а в некоторых сосудах можно наблюдать картину гранулематозных разрастаний, сходных с картиной узелкового периартериита.
Ю. Я. Ашмарин, Г. П. Буров гистологически обнаруживали в сосудах изменения, характерные для продуктивного васкулита.
До сих пор причина этого заболевания неясна, так как по своему существу оно является полиэтиологическим.
В настоящее время считают, что в его основе лежит гиперергическое воспаление сосудов, своеобразная сосудистая реакция организма на различные инфекционно-токсические факторы как экзогенного, так и эндогенного характера (Е. М. Тареев, И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, В. А. Насонова, В. П. Войтенко и др.).
Нередко заболевание развивается на фоне какого-либо хронического воспалительного процесса (хронические тонзиллиты, отиты, кариозные зубы, хронические гаймориты, туберкулез и т. п.). Из 29 детей, находящихся под нашим наблюдением, хронические интоксикации имели место у 25.
По данным В. П, Войтенко, хроническую интоксикацию наблюдали в 58% случаев, а в 30% развитию заболевания предшествовали острые инфекции (грипп, ангина, острый отит и пр.).
3. А. Данилина также относит эту болезнь к инфек-ционно-аллергическим заболеваниям в результате сенсибилизации организма.
Имеются сообщения о том, что геморрагический ва-скулит развивался на фоне длительно существующей хронической аутоинтоксикации, что и позволило Франку (1925) высказать мнение о том, что причиной заболевания является хроническая интоксикация организма ядом типа гистамина, который образуется в организме при распаде белков из гистидина путем декарбоксилирова-ния его с участием фермента гистидиндекарбоксилазы.
По мнению О. М. Кулябко и 3. А. Данилиной, для обмена гистамина большое значение имеет снабжение Тканей кислородом. Исследования показали, что у детей с болезнью Шенлейна—Геноха содержание гистамина в крови повышено.
Наибольшего процента содержание гистамина достигает в острый период заболевания: при сильных геморрагических высыпаниях, болях в животе и суставах, рвоте, кишечных кровотечениях и гематурии. Значительное улучшение состояния у детей при отсутствии упомянутых симптомов сопровождалось понижением гистамина в крови. Во время обострения заболевания количество гистамина в крови снова повышалось. Рецидивы болезни авторы объясняют глубокими нарушениями обмена веществ. На основании исследований авторы делают вывод о том, что высокое содержание гистамина при клиническом улучшении имеет неблагоприятное практическое значение и свидетельствует о возможности возобновления данного заболевания.
Экспериментально установлено, что гистамин сильно расширяет и повреждает стенки капилляров, в результате чего появляются кровоизлияния. В то же время гистамин вызывает спазмы гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря, вследствие этого появляются коликообразные боли и спазмы в кишечнике, сопровождающиеся резкими приступами болей в животе.
Об аллергической природе заболевания говорит острое начало и развитие обострения вследствие непереносимости каких-либо пищевых веществ, чаще белковой природы (пищевая аллергия), а также аллергия к некоторым лекарственным веществам. В литературе упомянут случай развития тяжелого геморрагического васкулита после инъекции стрептомицина.
Об аллергической природе заболевания говорит связь с переохлаждением, что, как известно, является проявлением неспецифической аллергии типа парал-лергии.
Заболевание может развиваться после профилактических прививок в результате, видимо, наступающего анафилактического капилляроспазма, приводящего к некрозу стенки сосуда с последующим кровоизлиянием. Нередко болезнь развивается у лиц с глистной инвазией, очевидно, сенсибилизированных токсинами паразитов, предрасполагающих к целому ряду аллергических проявлений (типа крапивницы и пр.). в том числе и геморрагическому васкулиту.
Сиповский, Дробинский, Колачев сообщили об остром инфекционном капилляротоксикозе. При этом заболевании авторы наблюдали высокую температуру, носовые кровотечения, кровоточивость слизистой оболочки полости рта, появление геморрагической или розеолез-ной сыпи на кожных покровах и диффузные капиллярные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в тяжелых случаях нередко приводящие к смерти больных от кровопотери. Эти авторы допускают, что возбудителем данного заболевания является вирус, передатчиком которого считается клещ Hyaloma marginatum. Вирус .этот ведет к поражению капилляров с последующим повышением проницаемости сосудов.
Однако авторы отмечают, что этот острый инфекционный капилляротоксикоз имеет ряд отличительных признаков от абдоминальной пурпуры.
Описаны случаи возникновения болезни Шенлейна— Геноха после травм, особенно у раненных в череп.
Клиника
Сенека и Госсе предложили следующую классификацию абдоминальной пурпуры Геноха по тйжести осложнений: болезненный абдоминальный синдром; абдоминальный синдром пурпуры, симулирующий аппендицит; абдоминальный синдром пурпуры и инвагинация кишечника; абдоминальный синдром пурпуры и прободения кишек.
Данная классификация несколько подходит для абдоминальных проявлений болезни, иногда сопровождающейся осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (воспалением червеобразного отростка, инвагинацией кишки, перфорацией).
А. М. Стукалюк предложил классификацию заболевания по методике лечения: абдоминальная пурпура, протекающая без осложнений; абдоминальная пурпура, протекающая с осложнениями, требующими хирургического лечения. Классификация по методике лечения наиболее приемлема.
Заболевание чаще протекает весной и чаще поражает мальчиков. Начало заболевания установить довольно трудно, хотя за несколько дней до появления высыпаний, болей в животе и полиартритических симптомов ребенок становится вялым, адинамичным, бледным, ухудшаются сон и аппетит. Из анамнеза удается выяснить, какие перенесены инфекции в прошлом (туберкулез и пр.) и накануне заболевания (грипп, ангина, острый отит, гаймориты и т. п.).
Немаловажное значение имеет наличие кариозных зубов у ребенка, а также указание матери на отхож-дение глистов и на повышенную чувствительность непереносимость какой-либо'пищи, после которой у ребенка появляется зудящая сыпь типа крапивницы. Важное значение в постановке диагноза также имеет фактор переохлаждения.
При осмотре обращают внимание на общий вид ребенка, поведение его в постели, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Нередко удается установить некоторую пастозность век, лица, а также припухлость мягких тканей в области суставов (чаще всего коленных и локтевых).
Сочетание вышеуказанных симптомов с несколько мягковатым пульсом может навести врача на мысль о наличии внутритканевой геморрагии, сопровождающейся гипопротеинемией и падением сосудистого тонуса, характерными для данного заболевания.
Наличие даже небольных единичных ярко-красных кожных высыпаний дает право предположить геморрагический васкулит.
При малейшем подозрении на болезнь Шенлейна— Геноха необходимо обязательное пальцевое исследование прямой кишки, которое может помочь распознать заболевание в ранних стадиях, еще до появления кожных высыпаний. Наличие кровянистого содержимого на пальце даст возможность обнаружить скрыто протекающие кишечные геморрагии еще до появления болевого синдрома в животе.
Спустя несколько дней после появления вышеуказанных симптомов (вялость, слабость, адинамия, анорексия, бледность, пастозность век и лица) у ребенка появляются ноющие боли в суставах, чаще коленных, некоторая припухлость в них. Параллельно с этим появляются геморрагические высыпания, чаще всего в области локтевых сгибов, в подколенных ямках, на животе, ягодицах, внутренней поверхности бедер.
Характерными чертами таких высыпаний являются их симметричность и полиморфизм. Сыпь обычно розе-озно-петехиальная, не исчезающая при надавливании. Иногда она имеет сливной характер, образуя внутри-кожные и подкожные гематомы от маленьких до больших размеров.
Обычно сыпь держится несколько дней, а затем исчезает. В отдельных случаях через несколько дней могут появиться новые высыпания на тех же или других местах.
Вслед за появлением кожной сыпи в 70% случаев появляются боли в животе, которые больше всего и причиняют страдания больным.
Боли носят схваткообразный характер и могут сопровождаться тенезмами и частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Иногда появляется дегтеобразный стул. К болям в животе зачастую присоединяются рвоты, которые быстро приводят организм ребенка к обезвоживанию, личико его еще более заостряется, глаза тускнеют. Дети становятся очень слабыми и малоподвижными (если боли в животе затихают), при возобновлении болей в животе становятся крайне беспокойными, кричат. При таком типичном течении заболевания с высыпаниями на коже и болями в животе поставить диагноз абдоминальной пурпуры не представляет затруднений.
Сложнее обстоит дело, когда заболевание впервые проявляет себя болями в животе, симулируя какой-либо острый процесс в органах брюшной полости. Таких детей госпитализируют в хирургические отделения и нередко ошибочно оперируют.
Senegue и Gosset (1938) выбрали из литературы 145 характерных случаев заболеваний с ярко выраженным абдоминальным синдромом; в 40 случаях больные оперированы.
Из 10 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, только 2 была показана операция.
По данным, собранным М. В. Васильевой (1961), из 108 детей у 65 был выраженный абдоминальный синдром, причем у 25 чел. он был изолированный, а у 40 сочетался с другими проявлениям-и болезни.
По данным А. А. Михальянца (1961), из 631 наблюдения, собранного в отечественной литературе за послед-ние 60 лет, явствует, что абдоминальный синдром был выражен у 343 больных (62%), из них оперировано 64 чел. Сам автор наблюдал 32 больных, из которых 3 подвергнуты диагностическим чревосечениям.
В. П. Войтенко наблюдал 131 больного с геморрагическим васкулитом, причем в 50% случаев были установлены неправильные диагнозы. На первом месте по частоте ошибок стоит острый аппендицит (из 10 больных 8 были ошибочно оперированы), затем идет крапивница— 9 наблюдений, ревматизм — 8, дизентерия — 6, болезнь Верльгофа — 5, эпидемический гепатит—1, язвенная болезнь, острый холецистит, кишечная колика, гонит, отравление пчелиным ядом — по 1 наблю-дению.
Как видно из вышеизложенного, заболевание отличается богатством и разнообразием симптомов, поэтому столь часты и диагностические ошибки, встречающиеся в практике малоопытного хирурга.
При изолированной абдоминальной пурпуре Геноха первые геморрагические высыпания чаще всего появляются на слепой кишке и терминальном отрезке подвздошной кишки. Все это может сопровождаться болями в животе, больше справа, рвотой, болезненностью при пальпации, некоторой ригидностью брюшных мышц с наличием симптомов раздражения брюшины. И если нет других ведущих симптомов заболевания, да еще при наличии высокого лейкоцитоза, болезнь может быть принята за острый аппендицит.
Примером может быть следующее наблюдение.
Б-ной С, 8 лет, поступил в хирургическое отделение одной из больниц с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось за 2 дня до поступления с общей слабости, вялости, ухудшения аппетита, появились ноющие боли в суставах, особенно коленных и локтевых. Затем появились сильные боли в животе, больше справа. Боли сопровождались рвотой, температура до 37,8°, была задержка стула и газов.
В отделении диагноз был подтвержден и мальчику произведена экстренная аппендэктомия. На серозной оболочке слепой кишки обнаружены точечные ярко-красные кровоизлияния. Боли в животе оставались и после операции, а спустя неделю у мальчика появилась обильная геморрагическая сыпь на животе, внутренней поверхности бедер, ягодицах, в паховых сгибах, на внутренней поверхности обеих верхних конечностей.
119
Мальчик перенес типичный геморрагический васкулит. При появлении кожных высыпаний периодически появлялись сильные схваткообразные боли в животе, что заставляло педиатров прибегать к повторным консультациям хирургов.
С диагностической целью следует прибегать к симптому Кончаловского—Румпель—Лееде, а также к применению баночной пробы, которая в таких случаях в связи с нарушением проницаемости капилляров будет резко положительной.
Нарастание перитонеальных явлений, более выраженная мышечная защита, учащение пульса в соответствии с температурой, локализация болей в эпигастральной области с последующим перемещением их в правую подвздошную область — все это больше говорит в пользу острого аппендицита.
Боли в животе при абдоминальной пурпуре чаще всего субъективно и объективно отличаются непостоянством, летучестью. При этом боли в илеоцекальной области нередко сочетаются с коликообразными "болями по всему животу, сопровождаются беспокойством больных, чрезмерной подвижностью их в постели (в отличие от острых аппендицитов). Пальпация живота при болезни Геноха менее болезненна, а мышечная защита отсутствует или слабо выражена. Иногда при пальпации живота при данном заболевании удается пальпировать отдельные спазмированные участки кишки.
Правильный синтез и анализ полученных данных, тщательное наблюдение за больным с хорошо собранным анамнезом обычно помогают установить истинный диагноз.
Однако возможно сочетание абдоминальной пурпуры с деструктивным аппендицитом, который может являться осложнением последней. В таких случаях даже при ясном диагнозе геморрагического васкулита, если пери-тонеальные явления нарастают, показана срочная ап-пендэктомия.
Довольно часто абдоминальная пурпура симулирует инвагинацию.
При этом заболевании в результате значительных кровоизлияний в стенку кишки наступает сужение ее, вплоть до полного исчезновения просвета, что приводит к нарушению проходимости. Появляются схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул с примесью крови и слизи. Пальпаторно в брюшной полости на месте гематомы в стенке кишки нередко определяют опухоль, которая и может быть истолкована как кишечная инвагинация.
Описаны случаи ненужных лапаротомий, произведенных при подобном состоянии кишечника (В. Н. Шамов и др.). В отдельных случаях кровоизлияния в стенку кишки могут быть причиной истинной инвагинации кишечника. Только строгий учет вс,ех симптомов, опыт врача и его личные качества помогут решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.
Схваткообразные боли в животе с более четкими интервалами иногда с видимой на глаз перистальтикой, рвота, приводящая к быстрому обезвоживанию больных, наличие симптома Склярова и симптома Обуховскои больницы в сочетании с прощупываемым в брюшной полости инвагинатом позволяют поставить диагноз кишечной непроходимости — инвагинации — и предпринять экстренное оперативное вмешательство.
Значительные кровоизлияния в стенку кишки, а также ее брыжейку могут привести не только к инвагинации, но и к завороту кишечника, требующему неотложного хирургического вмешательства.
Кроме того, обширные кровоизлияния в стенку кишки или желудка могут осложниться перфорацией этих органов.
В таких случаях диагноз прободения ставят без затруднений.
Абдоминальная пурпура вследствие образования острых язв в слизистой желудка и кишечника '(на. месте гематом) может осложниться тяжелыми, угрожающими жизни гастродуоденальными кровотечениями, требующими срочного оперативного вмешательства (Ю. А. Аш-марин, Г. П. Буров и др.).
Таким образом, диагностика геморрагического васку-лита, особенно при изолированной абдоминальной форме, нередко представляет значительные трудности. Естественно, что мучительная боль в животе, доводящая больных до стонов и криков, чрезмерное их беспокойство (особенно маленьких детей, не умеющих вразумительно рассказать о себе) заставляют врачей госпитализировать их в хирургические отделения, И даже хирурги, под наблюдением которых находятся такие больные, не всегда могут быстро и точно решить эту сложную, диагностическую задачу.
Большинство авторов причиной ошибок считают позднее появление геморрагических высыпаний. По данным М. В. Басе, в 33% случаев сыпь появилась после симптомов со стороны органов брюшной полости. В отдельных случаях высыпания не появляются совсем, тогда возможность диагностических ошибок возрастает.
Примером диагностической ошибки, когда геморрагический васкулит симулировал кишечную инвагинацию, может быть следующее наблюдение,
Б-ной 3., 8 лет, поступил в хирургическое отделение городской больницы с диагнозом инвагинации Болен в течение 5 дней. Вначале появилась общая сл&бость, сонливость, сильные боли в животе и боли ломящего характера в конечностях. Был госпитализирован в местную больницу для выяснения диагноза. Ребенок был вял, апатичен, сонлив, заторможен. Периодически кричал от сильных схваткообразных болей в животе. Появилась частая рвота цвета кофейной гущи и частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Имелась значительно выраженная пастозность лица и конечностей, некоторая припухлость в области суставов с единичными мелкоточечными кровоизлияниями на коже внутренней поверхности коленных суставов. Живот был слегка вздут, значительно напряжен и болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Со слов матери, газы отходят, стул жидкий, кровянистый. В связи с наличием общей пастозности лица и конечностей, припухлости в о&ласти коленных суставов с небольшими геморрагиями, диагноз кишечной .инвагинации был отвергнут и заподозрена болезнь Геноха. К утру следующего дня появились значительные кожные кровоизлияния на животе и сгибательных поверхностях верхних конечностей Боли в животе значительно уменьшились, перитонеальные явления не нарастали. Вопрос об операции отпал. В анализах крови v мочн изменений не отмечено, температура оставалась субфебрильной.
Таким образом, при геморрагическом васкулите ведущими симптомами заболевания нередко являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Клинически это проявляется резкими, зачастую схваткообразными болями в животе неопределенного характера и локализации. Боли как бы перемещаются из одного отдела брюшной полости в другой. Это является отличительным признаком данного заболевания. При истинных хирургических заболеваниях боли отличаются большим постоянством и более четкой локализацией. При абдоминальной пурпуре продолжительность болей от нескольких минут до нескольких часов и дней. Боль в животе бывает настолько интенсивной, что заставляет детей кричать, извиваться в постели.
Иногда дети лежат неподвижно на боку с поджатыми к животу ногами или принимают коленно-локтевое положение. Они неохотно вступают в контакт с окружающими, с трудом дают врачу пальпировать живот, так как пальпация нередко вызывает новый приступ болей.
Иногда при болезни Геноха можно наблюдать несоответствие между сильными болевыми ощущениями в животе и мягким животом, почти безболезненным при пальпации. Прием пищи и воды у таких больных зачастую вызывает новый приступ болей в животе, видимо, в связи с усилением перистальтических сокращений кишечника.
Боли в животе, почти как правило, сопровождаются рвотой, которая в отдельных случаях становится частой и быстро изнуряет больных, а также частым жидким стулом с примесью крови, иногда бывают довольно значительные кишечные кровотечения с развитием тяжелой анемии.
Кай видно, вся вышеописанная картина весьма сходна с клиникой инвагинации. И даже при установлении диагноза геморрагического васкулита такая картина заболевания заставляет хирургов неустанно наблюдать за больными в динамике, чтобы не пропустить острого воспаления органов брюшной полости.
Помогают постановке диагноза рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта в сочетании с ирригоскопией, анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.
3. А. Данилина, М. Д. Курбатова и М. Г. Дементьева при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у больных с геморрагическим васкулитом в момент приступа острых болей в животе обнаруживали различные значительные дискинетические изменения с одним постоянным и общим для этих больных симптомом спастических изменений в верхней части тонкого кишечника, что, возможно, часто бывает при данном за: болеваник, но редко наблюдается рентгенологически. Авторы указывают, что впервые о таких изменениях в тонком кишечнике пои болезни Шенлейма—Геноха сообщил Christian (1917).
Witemoor и Paierson (1946) сообщили о мальчике с болезнью Шенлейна—Геноха, у которого рентгенологически также были обнаружены спастические изменения в тонком кишечнике. Авторы высказали мысль о том, что наблюдающиеся дискинетические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, длительно сохраняясь, ведут к периодическим болям в животе и после клинического выздоровления.
По данным Е. Е. Гранат, при геморрагическом васкулите в отдельных случаях отмечают приглушение сердечных тонов, иногда прослушивают нежный систолический шум на верхушке сердца. Изменения сердечнососудистой системы при этом заболевании могут быть связаны с хроническим тонзиллитом.
М. В. Васильева у больных с геморрагическим васку-литом обнаружила на ЭКГ уменьшение или двухфаз-ность зубца Р, во II—III отведениях — уменьшение и иногда переход в зубец Т. Эти изменения явились результатом общей интоксикации и исчезли после выздоровления.
И. А. Кассирский и Г. А. Алексее, Е. Е. Гранат, В. А. Насонова, А. Г. Бобков, В. Н. Потанин и другие отмечают изменения со стороны крови, наступающие при геморрагическом васкулите.
Прежде всего наступает снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
По данным В. Н. Потанина, максимальное количество эритроцитов у больных составляло 5 370 000 и минимальное 950 000 в 1 мм3. Автор подчеркивает, что тяжелые формы анемии при геморрагическом васкулите бывают редко, а легкие формы — довольно часто. Чаще всего наблюдают анемию у больных с выраженными кишечными кровотечениями, а также при наличии гематурии.
Обычно отмечают умеренный лейкоцитоз, но в отдельных случаях количество лейкоцитов увеличивается до 40 000, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечают эозинофилию, иногда, наоборот, отсутствие эозинофилов, увеличивается число нейтрофилов, количество моноцитов снижается, зачастую бывает и уменьшение количества лимфоцитов (лимфопения).
Чаще всего эти изменения наблюдают при выраженном абдоминальном синдроме. Рецидивы болей в брюшной полости, почти как правило, сопровождаются изменениями в периферической крови.
А. Ф. Тур считает, что динамика гематологических сдвигов в значительной мере отражает динамику патологического процесса.
Почти у 70% больных геморрагическим васкулитом, по данным многих авторов, наблюдали тромбоцитопе-нию. Однако в отдельных случаях количество тромбоцитов может оставаться нормальным или даже быть повышенным. Реакция оседания эритроцитов при легких формах заболевания остается нормальной, при абдоминальной и суставной форме — значительно ускоряется. Еще более ускоряется РОЭ при выраженных изменениях в почках.
По данным Н. В. Потанина, при развитии почечного синдрома РОЭ ускорялась и достигала высоких цифр (60—88 мм в час). При исследовании белкового состава крови обнаруживали гипоальбуминемию, гиперальфа-глобулинемию.
По мнению В. П. Войтенко, наличие таких изменений белковых фракций крови в стадии клинического выздоровления говорит о незакончившемся болезненном процессе. Определение белковых фракций крови в неясных для диагностики случаях болезни Шенлейна—Геноха может быть использовано с дифференциально-диагностической целью. При острых воспалениях органов брюшной полости в начале заболевания заметных изменений белковых фракций не отмечено.
При болезни Шенлейна—Геноха в связи с геморрагическими высыпаниями теряется большое количество белка, что вызывает гипопротеинемию.
За последнее время отмечено, что геморрагический васкулит бывает чаще и протекает значительно тяжелее. Все чаще и чаще при данном заболевании наблюдают поражение почек.
Е. М. Тареев сравнивает поражение почек при болезни Шенлейна—Геноха с поражением сердца при ревматизме. В. П. Войтенко у 29% больных отмечал поражение почек. Эти изменения носили характер подострого и хронического нефрита. • По мнению автора, особенностью таких нефритов является малая выраженность или отсутствие типичных для диффузного гломерулоне-фрита симптомов — олигурии, отеков, гипертонии. В единичных случаях наблюдают прогрессирующее снижение азотовыделительной и концентрационной способности почек и уремию. Клинически это проявляет себя макро-и микрогематурией Остаточный азот крови повышается.
По данным 3. А. Данилиной, содержание белка в моче колебалось в пределах 1—15%о, а в одном наблюдении доходило до 30°/оо- В осадке — свежие эритроциты, покрывающие все поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в небольшом количестве и жирнопере-рожденные элементы. Как правило, этому сопутствовала нарастающая анемия и ускоренная РОЭ (до 65 мм в час).
За 5 лет (1959—1964 гг.) мы наблюдали 29 больных с геморрагическим васкулитом: 26 (дети) в детском отделении и 3 — в хирургическом. Из 26 детей, находящихся в детском отделении, абдоминальную форму болезни встретили у 13, но в сочетании с другими симптомами заболевания (кожно-суставными и в 2 наблюдениях — почечными).
В хирургическое отделение были госпитализированы 3 больных с изолиронанной абдоминальной формой: 2 — с диагнозом инвагинации и 1 с диагнозом острого аппендицита, которому произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток был не изменен.
Высыпания на коже были отмечены у всех 29 больных в начале, середине, а иногда в конце заболевания. У 3 больных было отмечено три волны высыпаний.
'У 25 детей заболеванию предшествовали хронические воспалительные процессы, чаще, всего хронические тонзиллиты (15 больных). У 4 больных заболевание возникло после обострения тонзиллита. У 5 больных хронические тонзиллиты сочетались с лямблиозным холециститом, колитом и у 1 больного тонзиллит сочетался с гайморитом и отитом. У 2 детей имело место наличие множественных кариозных зубов и у 2 была отмечена туб-интоксикация.
У 8 больных из 29 обнаружены изменения крови, которые в основном сводились к лейкоцитозу (до 16 000) и ускоренной РОЭ (не выше 40 мм в час). У 4 больных была заметная тромбопения.
Со стороны почек изменения были отмечены у 5 больных, причем у 2 из .них была выраженная картина нефрита.
Температурная реакция у большинства больных была нормальной или субфебрильной за исключением 5 чел., у которых болезнь проявилась после обострения тонзиллита (после гриппа). Температура у них была в пределах 38—40°.
Все наблюдаемые больные выздоровели, но 3 чел. в первый же год после выписки из больницы были госпитализированы повторно с рецидивами болезни.
Тактика хирурга при абдоминальной пурпуре
До сих пор нет единого мнения в отношении тактики хирурга при абдоминальной пурпуре Геноха. Одни рекомендуют при малейшем подозрении на острое воспаление органов брюшной полости подвергать больных диагностическому чревосечению, другие рекомендуют более выжидательную тактику.
Необходимо установить более точный диагноз геморрагического васкулита в начале заболевания, еще до появления геморрагических высыпаний на коже, когда чаще всего производят ошибочные операции по поводу предполагаемых острых хирургических заболеваний. Эти операции не гарантируют больных от повторных вмешательств в разгаре заболевания, когда могут возникнуть осложнения пурпуры (перфорация кишки, инвагинация), и операция становится жизненно необходимой.
В таких случаях отсутствие изменений в брюшной полости при предыдущей операции может усыпить бдительность хирурга тогда, когда она более всего нужна и когда больной в действительности нуждается в хирургической помощи.
Таким образом, с одной стороны, ошибочные чревосечения вследствие дополнительной психической и физической травмы могут усугубить основное заболевание, а с другой стороны, поздно распознанные и своевременно не оперированные осложнения при данном заболевании смертельны для больных. Поэтому тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного, при необходимости неослабного наблюдения за больными в динамике заболевания, лабораторные анализы крови и мочи, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия могут оказать большую помощь в правильном установлении диагноза.
В сомнительных для диагностики случаях, когда полностью исключить острые хирургические заболевания или хирургические осложнения пурпуры не представляется возможным, показано диагностическое чревосечение.
Бо.льные с геморрагическим васкулитом должны одновременно находиться под наблюдением хирургов и терапевтов, а детей также должны наблюдать педиатры.