3. Дифференциальная диагностика отравлений удушающими ов
Диагностика поражений удушающими ОВ основывается на анамнестических данных и результатах объективного исследования. В случае затруднений с постановкой диагноза у пораженных следует обращать внимание на наличие запаха фосгена (дифосгена), от одежды и волос, отвращение к табаку у курильщиков, жалобы на чувство тяжести и отсутствует моторное возбуждение больного при более или менее выраженных степенях боли в эпигастральной области, расхождения между частотой пульса и дыхания. В отношении последнего симптома Н.Н. Савицкий (1938) пишет: «Во всех почти случаях, где интоксикации, мне удавалось в начальном периоде отравления отмечать это относительное расхождение между частотой пульса и дыхания. Чем легче поражение, тем меньше выражено относительное замедление пульса. У мнимо отравленных пульс, как правило, учащен».
Поражения удушающими ОВ нужно дифференцировать от интоксикаций, вызваны слезоточивыми и раздражающими ОВ, а также парами ОВ кожнонарывного действия. Для первых двух характерны быстро возникающие и чрезвычайно резко выраженные симптомы раздражения глаз и верхних дыхательных путей. При поражении парами иприта или люизита одновременно с органами дыхания страдают глаза и незащищенные участки кожи.
Прогноз при поражениях удушающими ОВ нужно делать с большой осторожностью. Как указывает Н. Н. Савицкий, в первые часы после интоксикации весьма трудно предсказать, как будет развиваться отравление дальше. В связи с этим каждого пораженного ядами этой группы следует вначале рассматривать как тяжелоотравленного.
4. Отдаленные последствия интоксикации удушающими ов
Основную опасность для пораженного удушающими ОВ, который благополучно перенес отек легких, представляют прежде всего инфекционные осложнения. Недаром период интоксикации, непосредственно следующий за отеком легких, называют септическим (Эдере, М. Истен, 1938). Наиболее частым осложнением является пневмония. Обычно она развивается в конце первой недели, но может появиться и на 3-й день. Следствием пневмонии могут быть абсцессы и гангрена легких. Наблюдаются также сухие и экссудативные плевриты бронхиты. Другими частыми осложнениями у людей, перенесших токсический отек легких, являются тромбозы, обычно возникающие в венах нижних конечностей. Тромбозы артерий сетчатки и мозга могут быть причиной тяжелой инвалидности. Вследствие отрыва тромбов может внезапно наступить смерть от инфаркта миокарда или легочной эмболии.
В период выздоровления у лиц, перенесших интоксикацию удушающими ОВ, длительное время наблюдаются также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Даже после легких отравлений в течение 1-2 недель отмечается брадикардия, достигающая иногда выраженной степени. При каждой, даже легкой, физической нагрузке могут возникать тахикардия, сердцебиения, аритмия, одышка и другие симптомы, свидетельствующие о функциональной недостаточности сердца. Одновременно с этим проводятся мероприятия, направленные на снижение транссудации в легкие. Это достигается с помощью кровопускания и внутривенного вливания веществ, уменьшающих проницаемость клеточных мембран (хлористый кальций).
Оказание помощи пораженным удушающими ОВ должно начинаться как можно раньше. Отравленным необходимо обеспечить согревание (в холодное время года) и полный покой, так как все даже незначительные физические напряжения повышают расход кислорода и могут провоцировать развитие отека легких. Исключительно большую роль в борьбе с нарастающей гипоксемией играет кислородная терапия. Кислород вводится через маску или носовой катетер (еще лучше кислородные палаты). В литературе относительно оптимального процентного содержания кислорода нет единого мнения. Однако большинство авторов считают, что лучше применять 40 - 60% смесь кислорода с воздухом, так как длительное использование чистого кислорода может оказывать раздражающее действие и вести к накоплению бронхиального секрета. В литературе есть также данные о целесообразности применения кислородной терапии путем дыхания под перемежающимся повышенным давлением. Оптимальным считается давление 3 - 6 см вод.ст. Лечение кислородом желательно начинать уже в скрытом периоде (повторные 20 - 30-минутные сеансы) и продолжать его до полного исчезновения клинических симптомов дыхательной недостаточности (одышка, цианоз). Добавление к кислороду углекислоты показано лишь в случае лечения асфиксии серого типа. Однако содержание углекислоты в газовой смеси в этом случае не должно превышать 4%, а продолжительность ингаляции карбогена должна быть короткой (5-10 минут). Вслед за дачей карбогена снова переходят на ингаляцию кислорода.
В связи с наличием в дыхательных путях пораженного удушающими отравляющими веществами пены, препятствующей доступу кислорода в альвеолы, целесообразно оксигено-терапию сочетать с применением противовспенивающих средств. Принцип устранения пены основан на ее взаимодействии с поверхностно-активными веществами, в результате чего из пены вновь образуется жидкость, имеющая, как известно, значительно меньший объем. Для борьбы с пенообразованием в дыхательных путях применяют пары спирта: 95% алкоголь помещают в обычный сосуд увлажнителя, через который проходит ингалируемыи пораженному кислород. В первые 10 минут кислород подается со скоростью 2 - 3 л, а затем 9 - 10 л в минуту
.
|
|
Так как при поражениях удушающими ОВ основным патологическим синдромом, угрожающим жизни отравленного, является отек легких, все лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены на борьбу с этим тяжелым состоянием. Вполне очевидно, что главное внимание при оказании медицинской помощи таким пораженным должно быть сосредоточено на предотвращении и уменьшении гипоксемии, быстро нарастающей по мере увеличения токсического отека легких. Для уменьшения гипоксемии на фоне развившегося отека легких рекомендуются следующие меры:
1) применение кислорода с более высоким, чем атмосферное, парциальным давлением;
2) применение антивспенивающих средств, устраняющих пенообразование в дыхательных путях;
3) придание пораженному позы, при которой облегчается дренаж дыхательных путей за счет естественного оттока транссудата;
4) трахеотомия и отсасывание отечной жидкости (в крайнем случае).
много времени, прежде чем сердце полностью восстанавливает свою
трудоспособность (Лякер Магнус, 1932).
Более отдаленными последствиями перенесенной интоксикации фосгеном
(дифосгеном) являются различные хронические заболевания легких:
бронхоэктатическая болезнь, эмфизема, бронхит, явления карнификации и
пневмосклероз.