1. 5 Механизм возникновения и развития токсического отека легких

Патогенез токсических поражений органов дыхания представляет собой прежде всего проблему молекулярно-мембранной патологии. Согласно биофизике легкие представляют собой мембранную поверхность толщиной от 0,3 до 2 мкм с общей площадью более 100 м2. Из этой мембранной пленки образованы более 1 млн альвеол, опутанных густой капиллярной сетью. Стенки легочных артериол, капилляров и венул представляют собой идеальную мембрану, полупроницаемую в норме для газов и непроницаемую для воды. Хотя гидростатическое давление крови Ну способствует движению жидкости в просвет легочных альвеол, в нормальных условиях этого не происходит, так как в ткани межальвеолярных перегородок существует осмотическое давление Os, которое уравновешивает гидростатическое давление крови.

Согласно термодинамике объемный поток жидкости VQ через полупроницаемую мембрану &пгш прямо пропорционален разности гидростатического и осмотического давления в тканях:

VQ=KnnM(Hy -Os)

В нормальных условиях жидкость не проходит через мембрану, так как гидростатическое давление крови равно осмотическому давлению легочной ткани:

Ну =Os , поэтому VQ=0

При токсическом отеке легких под влиянием нервно-рефлекторных механизмов происходит возрастание гидростатического давления крови. В легочной ткани происходят биохимические изменения, которые полупроницаемую сосудистую мембрану превращают в проницаемую кпм. Нейроэндокринные факторы существенное влияние оказывают на коллоидно-осмотические свойства легочной ткани. В результате осмотическое давление в межальвеолярных перегородках становится союзником гидростатического давления крови, обеспечивающего поток жидкости в направлении: кровеносное русло - легочная ткань. Согласно процессам термодинамики токсический отек легких можно описать уравнением

VQ=Kпм(Hy +0s )

Рассмотрим сущность токсико-рефлекторных. биохимических и эндокринных механизмов, участвующих в возникновении и развитии токсического отека легких.

Впервые в опытах А. В. Тонких (1944, 1964) была выявлена пусковая роль нервно-рефлекторных механизмов в патогенезе токсического отека легких. У кошек атравматично перерезались шейные симпатические узлы. Последующая затравка жи­вотных в камере с дифосгеном показала, что у таких животных по сравнению с контрольными (неоперированными) не возникает токсический отек легких. Следовательно, симпатические нервы несут к легким (эфферентно) чрезвычайную импульсацию, которая вызывает развитие патологического процесса.

Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепторы блуждающего нерва в нижнем отделе дыхательных путей, которые подвергаются прямому воздействию паров фосгена или дифосгена. Достигая центра блуждающего нерва, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие, центры симпатической регуля­ции. Выброс катехоламинов в легочные сосуды увеличивает гидростатическое давление крови (рис. 5.4), нарушает трофические процессы в легочной ткани, что подтверждается экспериментально. Внутривенное введение животным избыточного количества адреналина вызывает у них развитие отека легких.

Помимо нервно-рефлекторных механизмов пусковую роль способны сыграть и местные биохимические изменения в легочной ткани, возникающие под воздействием фосгена. Пары фосгена, пропитывая легочную ткань, образуют комплекс с поверх­ностно-активным липопротеидным веществом сурфактантом, выстилающим внутреннюю полость легочных альвеол. Этот своеобразный гаптен раздражает рецепторы тучных клеток Эрлиха в легочной ткани, что приводит к активизации фосфодиэстеразы и уменьшению запасов циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в тучных клетках. Клетки Эрлиха начинают испытывать энергетический голод. Они перестают удерживать в себе запасы гистамина, серотонина и других активных веществ. Их освобождение активирует гиалуронидазу легочной ткани, под влиянием которой возникает диссоциация кальциевой соли гиалуроновой кислоты -основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда. Сосудистая мембрана из полупроницаемой становится проницаемой. В легочную ткань устремляются из крови вещества, богатые энергией. В тучных клетках Эрлиха восстанавливается содержание цАМФ. Энергетический голод устраняется ценой пов­реждения сосудистой мембраны и развития отека легких.

На фоне патологических изменений в легочной ткани, возникающих под влиянием адренергических и гистаминергических реакций, формируется своеобразный метаболический хвост, усиливающий осмотические нарушения. В его формировании участвуют два нейроэндокринных рефлекса: антинатрийурический, приводящий к выделению альдостерона, и антидиуретический, связанный с избыточной продукцией антидиуретического гормона (вазопрессина). (рис 5.4) Альдостерон способствует накоплению ионов натрия в легочной ткани. Антидиуретический гормон путем задержки мочеотделения благоприятствует накоплению жидкости в легочной ткани. Кроме того, антидиуретический гормон усиливает гидростатическое давление крови в легочных сосудах.

Обсуждение механизмов возникновения и развития токсического отека легких показало, что цепь причинно-следственных отношений складывается из основных звеньев:

- нарушение основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы блуждающего нерва легких - гипоталамус - симпатические нервы легких;

воспалительно-трофические нарушения в легочной ткани, повышение сосудистой проницаемости;

- скопление жидкости в легких, смещение органов, застой крови в сосудах малого круга кровообращения;

кислородное голодание по синему (при компенсированном кровообращении) и серому типу (в случае развития коллапса).

На вскрытии бронхиальный ствол, трахея, гортань заполнены пенистой жидкостью. Легкие не уменьшаются, заполняют полностью весь объем грудной клетки. Яркая пестрота легких напоминает красный мрамор: светлые эмфизематозные участки чередуются с темно-красными участками отека и кровоизлияний. На поверхности легких - следы в давления ребер. Из участков разреза обильно выделяется пенистая жидкость. Относительная масса легких увеличивается в несколько раз. Если в норме легочный коэффициент (отношение массы легких в граммах к массе тела в килограммах) равен 6-8, то при токсическом отеке легких он достигает значений 20-40. Правая половина сердца нафарширована сгустками крови. То же самое можно обнаружить при вскрытии крупных сосудов малого круга.