1.4. Клинические формы поражений фосгеном и дифосгеном

Клинические формы поражений, степень тяжести их проявлений зависят от токсических концентраций фосгена и дифосгена, от ингаляционной токсодозы. Так, в интервале ингаляционных доз 0,05-0,5 мг-мин/л возникают легкие формы поражения, которые проявляются в форме токсических катаров верхних дыхательных путей и кератоконъюнктивитов; при токсических концентрациях от 0,5 до 3 мг-мин/л возникают поражения средней тяжести, которые диагностируются как первичная токсическая бронхопневмония. При воздействии более высоких концентраций (3-10 мг-мин/л) возникает тяжелая форма поражения - токсический отек легких. Концентрации на порядок выше (10 - 100 мг-мин/л) вызывают тяжелейший ожог легочной ткани. Сверхвысокие концентрации могут вызвать смерть от рефлекторного спазма голосовой щели. Полевые концентрации фосгена и дифосгена, как правило, ведут к развитию токсического отека легких, (рис.5.1) При отсутствии первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи такое поражение заканчивается смертельным исходом в течение двух-трех суток.

Ожог легочной ткани и рефлекторное удушье следует рассматривать как крайне тяжелую степень поражения. Однако прогностически указанные два состояния отличаются друг от друга. При ожоге ткань легких становится ломкой, сухой. Она полностью утрачивает свои функциональные свойства. При рефлекторном спазме легкие могут сохранить свою функцию, если пострадавшему своевременно надеть противогаз, произвести искусственное дыхание и вынести его из зараженной атмосферы.

В течении токсического отека легких выделяют периоды: начальный (рефлекторный); скрытый; формирование и развитие отека легких; декада осложнений; выздоровление.

Начальный период имеет продолжительность, равную времени пребывания в загазованной атмосфере. Характерными признаками поражения в этом периоде являются слезо- и слюнотечение, кашель, чихание, блефароспазм, бронхоспазм, тошнота, рвота, учащенное дыхание, брадикардия. По выходу из загазованной атмосферы возникает чувство облегчения, что неверно оценивается как признак выздоровления и благополучия. Продолжительность периода скрытого действия в среднем равна 2-4 ч, но не более одних суток. Если в те­чение первых суток токсический отек легких не проявил себя, то в более поздний период его не будет. В целях сортировки пораженных и своевременного оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи важно выявить в периоде скрытого действия микросимптомы, которые указывают на угрозу развития токсического отека легких.

Еще в 1938 г. Н. Н. Савицкий описал симптом ножниц: после выхода из зараженной атмосферы сохраняется учащение дыхания, которому сопутствует уменьшение частоты сердечных сокращений. В этом периоде легко выявить признаки эмфиземы: коробочный звук при перкуссии легких, опущение нижних границ легких до 7-го межреберья по среднеключичной линии, исчезновение зоны абсолютной сердечной тупости. К этому следует добавить такие признаки, как извращение вкусовых ощущений (отвращение к табаку), запах прелого сена (фосгена) от волос и одежды пострадавшего. При лабораторном исследовании обнаруживается уменьшение содержания гемоглобина в крови и гематокрита.

В зависимости от индивидуальной реактивности и ингаляционной токсодозы фосгена отек легких может протекать с повышенным или пониженным содержанием СО2 в крови. Для обоих вариантов характерна выраженная гемоконцентрация: гематокритное число достигает значения 60 и более.

Гиперкапническая форма отека легких имеет внешнюю картину синей гипоксии. Содержание СО2 в артериальной крови достигает 80-85% объемных. Дыхание резко учащено, затруднено на вдохе. Артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., ЧСС = 120 и выше, пульс хорошего наполнения. Пораженные беспокойны, испытывают чувство удушья, ищут позу, которая облегчает отток пенистой мокроты. При ухудшении состояния Гиперкапническая форма отека переходит в гипокапническую, что не исключает возможности ее возникновения и без признаков синей гипоксии.

При гипокапнической форме отека легких образуется так называемое лицо Гиппократа: черты лица больного заостряются, лоб покрывается липким потом, ткани приобретают пепельно-серый, или землистый цвет. Содержание СО2 в артериальной крови падает до 30% и ниже. АД низкое или не определяется, пульс прерывистый, плохого наполнения. Дыхание поверхностное, периодическое. Пенистая мокрота окрашена кровью.

При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются участки

сливных негомогенных затемнений, которые чередуются с участками просветлении, вызванных буллезной эмфиземой.

Через сутки или двое суток происходит разрешение отека легких. Однако переход отека во вторичную токсическую пневмонию является типичным осложнением. В связи с усилением функции свертывающей системы крови нередко возникают тромбозы вен. Период выздоровления длится не менее двух недель.