Особенности клинического течения при поражении хлорцианом

Отравление хлорцианом несколько отличается от интоксикации синильной кислотой. В начале у пораженных отмечаются резкое раз­дражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным слезотечением, кашлем, чув­ством удушья, давление в груди. После этого развиваются симптомы характерные для отравления синильной кислотой. Если пораженный не погибает в ранние сроки, как при отравлениях цианидами, то у него развивается отек легких, который может привести к смертельному исходу.

Патологоанатомическая картина отравления синильной кислотой и ее производными

Патологоанатомические изменения при отравлении синильной кислотой мало специфичны и сходны с изменениями, характерными для асфиксических состояний. Особенно скудны изменения при молниенос­ной форме течения отравления. В этом случае обращает на себя внима­ние запах горького миндаля и алая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При вскрытии отмечается полнокровие внутренних органов. Лег­кие полнокровны, несколько отечны. Селезенка анемична и имеет серо­вато-красную окраску. Сердечная мышца дряблая, сердце заполнено жидкой кровью. В серозных оболочках внутренних органов имеются многочисленные точечные кровоизлияния.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются много­численные кровоизлияния в веществе головного мозга и миокарде. В ряде случаев имеет место образование обширных полей некроза в сером веществе мозга и возникновение очагов демиелинизации в белом веще­стве. В мозжечке обнаруживаются глубокие изменения в клетках. Пуркинье: явление тигролиза, снижение количества протоплазменной РНК, нейрофагия и явление некроза. В нервных клетках передних рогов спинного мозга отмечаются хроматолиз, вакуолизация и сморщивание клеточных структур.

При смерти пострадавшего через сутки и позже после воздейст­вия синильной кислоты паталогоанатомическая диагностика отравлений таким ядом без анамнестических данных крайне затруднена. Характер­ные сочетания неспецифических признаков (алый цвет крови, диффузно-красный цвет почти всех внутренних органов без цианотического оттенка и анатомические признаки острейшей асфиксии) при этом отсутствуют.

Лечение при отравлении цианидами

Принципы лечения поражений синильной кислотой и её произ­водными исходят из их механизма действия и включают в себя антидотные, патогенетические и симптоматические средства, терапии.

По механизму действия средства антидотной терапии можно раз­делить на четыре группы.

А/ метгемоглобинобразующие средства;

Б/ вещества, содержащие серу;

В/ акцепторы водорода;

Г/ вещества, содержащие углеводы.

Метгемоглобинообразователи занимают ведущее место в системе терапевтических мероприятий, направленных на спасение жизни отрав­ленных цианидами. В качестве метгемоглобинобразователей использу­ются следующие фармакологические препараты: амилнитрит. пропил-нитрит (по 0,5 мл в амп.), раствор нитрита натрия (10-15 мл в/в). Нитрит натрия считается одним из наиболее эффективных меттемоглобинообразователей. При введении метгемоглобинобразователей гемоглобин пре­вращается в метгемоглобин. Метгемоглобин в отличие от гемоглобина содержит в своем составе железо трехвалентное, вследствие чего он легко соединяется с синильной кислотой и образует цианметгемоглобин. В первую очередь метгемоглобин соединяется с синильной ки­слотой, растворенной в плазме крови, и прекращает тем самым её пере­ход в ткани. Вследствие нарушения равновесия концентраций синиль­ной кислоты в плазме крови и тканях, происходит переход синильной кислоты из тканей в кровь и соединение её с метгемоглобином. Дыха­тельный фермент постоянно освобождается от синильной кислоты и происходит восстановление его активности, что клинически выражается снятием (уменьшением) явления кислородного дыхания

В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Однако этот процесс идет медленно, что позволяет принять своевременные меры по обезвреживанию цианида веществами, переводящими синильную ки­слоту в неактивное состояние.

Достоинства антидотов этой группы:

а/ легкость введения амилнитрита и пропилнитрита в организм;

б/ быстрота их действия;

в/ способность реактивировать цитохромоксидазу.

Недостатки:

а/ способность вызывать значительное падение артериального) давления, что заставляет проявлять осторожность при даче препаратов лицам с неполноценной сердечно-сосудистой системой;

б/ трудность создания оптимальных концентраций метгемоглобина; известно, что превращение 20-30% гемоглобина, в метгемоглобин не вызывает гемической формы гипоксии, т.к. кислородное депо крови значительно превышает кислородный запрос тканей. Однако передози­ровка метгемоглобинобразователей может привести, к массивному об­разованию метгемоглобина, что в свою очередь может очень осложнить течение отравления, а в отдельных случаях даже стать причиной смер­тельного исхода;

в/ непрочность соединения цианметгемоглобин; образующийся цианметгемоглобин через некоторое время /первые часы/ распадается на синильную кислоту и метгемоглобин; при отравлении большими дозами и лечении нитритами может быть рецидив отравления; поэтому необхо­димо обезвредить или нейтрализовать свободную (диссоциированную) синильную кислоту.

Механизм действия метиленовой сини и серосодержащих препаратов Их достоинства и недостатки

Акцепторы водорода. В механизме токсического действия си­нильной кислоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. В связи с этим большой интерес представляет идея связыва­ния водорода с целью устранения торможения тканевого дыхания.

Метиленовая синь в составе хромосмона. Она прочно вошла в ар­сенал средств, используемых при лечении отравлений синильной кисло­той. Второй представитель этой группы — аскорбиновая кислота, явля­ется восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту. Последняя биологически очень активна и спо­собна жадно принимать водород. Акцептированный водород вступает во взаимодействие с молекулярным кислородом с образованием перекиси водорода. Имеются данные о том, что перекись водорода способна вы­теснять ион циана из его соединения с железом. По мере восстановления активности каталазы перекись водорода будет разлагаться с образовани­ем активного кислорода, который идет на окисление синильной кислоты в циановую. Циановая кислота — соединение нестойкое, она распадает­ся в организме на углекислый газ и аммиак.

В больших дозах метиленовая синь /50 мл и более/ у пораженного синильной кислотой вызывает образование метгемоглобина, который связывает циангруппу, высвобождая цитохромоксидазу. В малых дозах /10-20 мл/ она способствует восстановлению метгемоглобина в оксигемоглобин и применяется в качестве лекарства при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами.

Достоинства антидотов этой группы:

а/ метиленовая синь и дегидроаскорбиновая кислота являются ка­тализаторами клеточного дыхания, а также переводят синильную кисло­ту в нетоксичное соединение:

б/ в сравнении с амилнитритом (пропилнитритом) метиленовая синь обладает менее выраженным гипотензивным действием.

Недостатки:

а/ необходимость внутривенного введения метиленовой сини ог­раничивает применение её, особенно при оказании первой помощи на месте поражения;

б/ метиленовая синь в больших дозах вызывает гемолиз и анемизацию, поэтому нужно ограничивать дозу /не более 1 мл/кг;

в/ при поражении почек введение метиленовой сини не рекомен­дуется, т.к. препарат оказывает раздражающее действие на почечную паренхиму;

г/ препараты, этой группы отличаются замедленной скоростью детоксицирующего действия и поэтому могут быть использованы лишь для нейтрализации синильной кислоты, постепенно диссоциирующей из комплекса цианметгемоглобин.

Вещества, содержащие серу /тиосульфат натрия 30% р-р. унитиол 5% р-р/. Из серосодержащих антидотов наиболее эффективным оказался тиосульфат натрия. В организме тиосульфат натрия отщепляет серу, которая соединяется с синильной кислотой с образованием мало ядови­тых роданидов. Реакция происходит в присутствии фермента роданезы, содержащейся в печени, почках и головном мозгу. Тиосульфат натрия вводится внутривенно по 50 мл.

Достоинством серосодержащих препаратов является их способность превращать синильную кислоту в малотоксичную роданистую кислоту, а также способность значительно повышать эффективность: других методов терапии. Серьезным недостатком тиосульфата натрия является:

а/ необходимость внутривенного введения в большой дозе, что в условиях массового поступления пораженных очень трудно выполнить;

б/ медленность отщепления серы после введения препарата в ток крови.

В виду замедленной скорости детоксицирующего действия серосодержащие препараты также как, акцепторы водорода могут быть ис­пользованы лишь для нейтрализации синильной кислоты диссоциирую­щей из комплекса цианметгемоглобин.

Глюкоза, обладает известными лечебными свойствами. Предпо­лагается, что глюкоза реагирует по типу альдегида. Кроме того, глюкоза

обладает другими полезными свойствами. Она оказывает стимулирующее влияние на процессы внутритканевого дыхания , является энергетическим субстратом мозговой ткани, благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и на диурез. Глюкоза усиливает терапевтическое действие метиленовой сини, поэтому пред­ложена к использованию смесь этих веществ (хромосмон). Определен­ный интерес представляет также способность глюкозы переводить метгемоглобин в гемоглобин. Ранее сниженные концентрации метгемоглобина (при лечении отравления синильной кислотой нитритами) от вве­дения глюкозы является нежелательным, даже вредным. Поэтому после введения нитритов рекомендуется выдержать некоторую паузу /до 15-30 мин./.

Глюкоза, как и тиосульфата натрия и метиленовая синь, обладает замедленной скоростью детоксирующего действия и поэтому самостоятельно используется лишь для нейтрализации синильной кислоты, дис­социирующей из комплекса цианметгемоглобин.

Соединения кобальта

Антидотное применение кобальта основывается на способности его соединений вступать во взаимодействие с цианидами, образуя проч­ные, трудно диссоциирующие соединения. Большинство соединений кобальта отличается высокой токсичностью и поэтому не может найти терапевтического применения. Наибольший интерес представляют два соединения — СО; ЭДТА /этилендиаминтетрауксусной кислоты/ в виде 1% р-ра в гипертоническом растворе глюкозы внутривенно в дозе 30-40 мл и гидроксикобаламин (витамин В12а)

Эти препараты (особенно гидроксикобаламин) малотоксичны, хо­рошо переносятся и оказывают надежное защитное действие. К недос­таткам этих соединений относится, прежде всего, то, что оба препарата эффективны при их профилактическом применении и недостаточно ак­тивны при использовании с целью терапии уже развившихся тяжелых отравлений. Наилучшие результаты достигаются в опытах, в которых соединения кобальта выводят в сочетании с тиосульфатом натрия или метгемоглобинобразователями.

Из сказанного выше, формулируются следующие принципы антидотной терапии пораженных цианидами, т.е:

- реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей,

- окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода и донаторов серы,

- нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы, комплексонов.