3.4.Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нарушения внутрижелудочковой проводимости можно разделить по уровню поражения на две группы – проксимальные и дистальные. В группу проксимальных нарушений входят блокады, возникающие вследствие нарушения проводимости в пучке Гиса. К группе дистальных нарушений проводимости можно отнести нарушения проводимости, возникающие на уровне левой или правой ножки пучка Гиса и двух ветвей левой ножки (рис. 33).

Рис. 33. Классификация внутрижелудочковых блокад. А-блокада правой ножки пучка Гиса. Б, В-блокада левой ножки пучка Гиса. Г-блокада передней ветви левой ножки. Д-блокада задней ветви левой ножки. Е-блокада правой ножки в сочетании с передней ветвью левой ножки. Ж-блокада правой ножки в сочетании с задней ветвью левой ножки. З-неполная блокада ствола левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки. И-неполная блокада задней ветви левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки. К-билатеральная блокада. Л-трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ). 1-пучок Гиса, 2-левая ножка, 3-передняя ветви, 4-задняя ветвь, 5-правая ножка.

1.Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

2.Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).

4.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).

5.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).

6.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).

7.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (двухпучковая блокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).

8.Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).

9.Трехпучковая блокада (БПНПГ+БПВЛНПГ+БЗВЛНПГ, БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст., БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.).

10.Арборизационная блокада.

11.Очаговая внутрижелудочковая блокада.

3.4.1.Блокада правой ножки пучка Гиса (right bundle branch block, БПНПГ)– нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, в результате которого возбуждение обычным путем распространяется на левый желудочек и окольным, с опозданием, на правый желудочек (рис. 34). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с.), который в отведениях V₁-V₂, III, aVF имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной:

Неполная БПНПГ	Полная БПНПГ
0,1с. < QRS < 012с.	QRS ≥ 012с.

Рис. 34. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1 с, в отведениях V₁-V₂, III, aVF имеет вид rSR’, rR’ Rsr’.

Этиология

1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.

2.Заболевания вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, ТЭЛА, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.

3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов.

4.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

5.Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трикуспидального клапана (болезнь Эбштейна).

6.Здоровые люди без заболевания сердца, тахизависимая блокада.

7.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии.

8.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

2.Билатеральная блокада, трехпучковая блокада.

3.Желудочковые комплексы и ритмы.

4.Синдром Бругада.

5.Синдром WPW.

3.4.2.Блокада левой ножки пучка Гиса (left bundle branch block, БЛНПГ) - нарушение проводимости в основном стволе левой ножки пучка Гиса до его разделения на две ветви, либо одновременное поражение двух ветвей левой ножки пучка Гиса. Возбуждение обычным путем распространяется на правый желудочек и окольным, с опозданием на левый желудочек (рис. 35). На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с.), который в отведениях V₅-V₆, I, aVL имеет вид rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада правой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной:

Неполная БЛНПГ	Полная БЛНПГ
0,1с. < QRS < 012с.	QRS ≥ 012с.

Этиология

1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.

2.Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию левого желудочка: аортальные пороки, коарктация аорты, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Тахизависимая блокада, ЭКС в полости правого желудочка.

5.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии.

6.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

7.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов.

Рис. 35. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1 с, в отведениях V₅-V₆, I, aVL имеет вид RsR’.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3.Билатеральная блокада.

4.Трехпучковая блокада.

5.Желудочковые комплексы и ритмы.

6.ЭКС в полости правого желудочка.

3.4.3.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада, передняя левая блокада, антеро-латеральная блокада, левожелудочковая очаговая блокада, париетальная блокада, атипичная блокада левой ножки, выраженное отклонение ЭОС влево, верхне-левая внутрижелудочковая блокада, синдром qR_I-rS_II-rS_III, синдром S₂-S₃, abnormal left axis deviation, left anterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 36-37). Блокаду передней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: влево (ЭОС от 0 до -30˚) - неполная БПВЛНПГ, либо резко влево (ЭОС более -30˚) - полная БПВЛНПГ.

Рис. 36. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Этиология

1.ИБС (передний и передне-боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Врожденные пороки: дефект МПП и МЖП, общий атриовентрикулярный канал.

5.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковая блокада.

3.Желудочковые комплексы и ритмы.

Рис. 37. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Отклонение ЭОС влево – НБПВЛНПГ.

3.4.4.Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада, левая задняя очаговая блокада, периинфарктная диафрагмальная блокада, выраженное отклонение ЭОС вправо, блокада левой нижней ветви, abnormal right axis deviation, left posterior fascicular block) – нарушение проводимости, которое возникает на протяжении задней ветви (рис. 38-39). Блокаду задней ветви левой ножки выявляют по отклонению электрической оси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) - неполная БЗВЛНПГ, либо резко вправо (ЭОС более +120˚) - полная БЗВЛНПГ.

Рис. 38. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 39. ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Отклонение ЭОС вправо – НБЗВЛНПГ.

Этиология

1.ИБС (задний и нижний инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

Дифференциальный диагноз

1.Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковая блокада.

3.4.5.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой, блокада правой ножки с сильным отклонение ЭОС влево, блокада правой ножки типа Бейли) – это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 40-41). На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 40. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 41. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,16с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF, отклонение ЭОС резко влево.

3.4.6.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки (блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой, классическая блокада правой ножки, редкий тип блокады правой ножки) - это двухпучковая блокада с одновременным поражением правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо), рисунок 42-43.

Рис. 42. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 43. Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,16с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF, отклонение ЭОС резко вправо.

3.4.7.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки - это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее передней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады задней ветви с полной блокадой передней ветви левой ножки (рис. 44).

На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL) в сочетании с признаками БПВЛНПГ (отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 44. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,12с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL, отклонение ЭОС влево.

3.4.8.Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки - это двухпучковая блокада с одновременным поражением основного ствола левой ножки и ее задней ветви. Аналогичная ЭКГ-картина возникает при сочетании неполной блокады передней ветви с полной блокадой задней ветви левой ножки (рис. 45). На ЭКГ признаки БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL) в сочетании с признаками БЗВЛНПГ (отклонение ЭОС вправо либо резко вправо).

Рис. 45. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRS более 0,12с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₆, отклонение ЭОС вправо.

3.4.9.Билатеральная блокада ножек пучка Гиса (двусторонняя блокада, библокада, двойная блокада ножек) – сочетанное поражение правой ножки и ствола левой ножки. Блокада левой и правой ножек может быть полной и неполной, постоянной или преходящей. Возможен переход одной блокады в другую (альтернирующая блокада) или их сочетание. При одновременном развитии полной билатеральной блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам и развивается полная поперечная блокада. На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF) в сочетании с признаками БЛНПГ (комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₅-V₆, I, aVL), рисунок 46.

Рис. 46. ЭКГ при билатеральной блокаде ножек пучка Гиса.

Комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂, III, aVF и отведениях V₅-V₆, I, aVL.

3.4.10.Трехпучковая блокада – это нарушение проводимости по правой ножке в сочетании с перемежающейся блокадой передней и задней ветвей левой ножки. ЭКГ - признаки: 1.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (БПНПГ+БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ). 2.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-II степени (БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.). 3.Блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-II степени (БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.), рисунок 47.

Рис. 47. ЭКГ при трехпучковой блокаде.

Комплекс QRS более 0,1с., с преобладающим зубцом R в отведениях V₁-V₂ (БПНПГ) и отклонение ЭОС резко влево (БПВЛНПГ), интервал PQ более 0,2 с. (АВ-блокада I ст.)

3.4.11.Арборизационная блокада – нарушение проводимости по волокнам Пуркинье. Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), зазубренный (рис. 48).

Рис. 48. ЭКГ при арборизационной блокаде.

Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), зазубренный.

3.4.12.Очаговая внутрижелудочковая блокада (местная очаговая пристеночная блокада, местная внутрижелудочковая блокада, неспецифические изменения внутрижелудочковой проводимости) – нарушение проводимости возникшее дистальнее основных ветвей левой и правой ножек пучка Гиса. При такой блокаде нарушение проводимости может наблюдаться в волокнах Пуркинье, в месте перехода от волокон Пуркинье к сократительному миокарду или в отдельных волокнах миокарда.

На ЭКГ выявляется уширение и деформация комплекса QRS при отсутствии признаков блокады ножки пучка Гиса. В большинстве случаев очаговая внутрижелудочковая блокада сочетается с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса (рис. 49).

Рис. 49. ЭКГ при очаговой внутрижелудочковой блокаде.

Комплекс QRS низкоамплитудный, расширенный (больше 0,12с), без признаков блокады ножек.

3.4.13.Преходящие блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки (транзиторная блокада ножек и ветвей левой ножки) – это обратимое нарушение проводимости, возникшее вследствие органического поражения миокарда либо функциональных нарушений проводимости (рис. 50-52).

Этиология

1.ИБС (инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии.

4.Идиопатический склероз и фиброз пучка Гиса и ножек Тавара.

5.Тахикардия.

6.Медикаментозные и токсические воздействия (новокаинамид, хинидин, дигоксин и т.д.).

Рис. 50. ЭКГ при преходящей блокаде левой ножки пучка Гиса. Преходящая блокада левой ножки пучка Гиса (комплексы 1,3,4,6,7) при латентном синдроме WPW. В комплексах 1, 3, 4, 6, 7 осуществляется проведение по правому пучку Кента – БПВЛНПГ, преходящая БЛНПГ, ∆-волна, укороченный интервал PQ. В комплексах 2, 5 проведение обычным путем – БПВЛНПГ, АВ-блокада I ст.

Рис. 51. ЭКГ при преходящей блокаде левой ножки пучка Гиса. Преходящая блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви (комплексы 1-5) на фоне не Q-образующего передне-распространенного инфаркта миокарда. В комплексах 6-10 блокада исчезла и хорошо видны очаговые изменения передне-распространенной локализации.

Рис. 52. ЭКГ при преходящей блокаде правой ножки пучка Гиса.

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса (комплексы 4-8) на фоне Q-образующего нижнего инфаркта миокарда. В комплексах 1-3 блокады нет и хорошо видны очаговые изменения нижней локализации.

3.4.14.Блокада на выходе (exit block) – это местная блокада, не позволяющая импульсу возбуждения (синусовому, эктопическому или искусственно вызванному электрокардиостимулятором) распространиться в окружающем миокарде, несмотря на то, что последний находится во внерефрактерном периоде. Блокада на выходе является результатом заторможенной проводимости около очага образования импульсов или пониженной интенсивности импульса возбуждения. Первый механизм встречается значительно чаще второго. Блокада на выходе в результате нарушения проводимости миокарда около очага образования импульсов может быть типа I с периодикой Самойлова-Венкебаха или типа II – внезапно наступающего, без постепенного углубления нарушения проводимости. Блокада на выходе - частый феномен, и встречается при различной локализации автоматического центра (рис. 53).