3.Нарушение функции проводимости
Рис. 21. Схема нарушений функции проводимости сердца.
3.1.Синоаурикулярная блокада (dissociatio sino-atriale, SA-block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
3.1.1.Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ не информативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или при записи потенциалов синусового узла и изменении времени проведения в синоаурикулярном узле.
3.1.2.Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени:
Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова-Венкебаха)
1.Прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р (периодика Самойлова-Венкебаха), за которым следует длительная пауза Р-Р.
2.Наибольшее расстояние Р-Р – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца.
3.Это расстояние не равно двум нормальным интервалам Р-Р и меньше их по продолжительности.
4.Первый после паузы интервал Р-Р более продолжителен, чем последний интервал Р-Р перед паузой (рис. 22).
Рис. 22. ЭКГ при синоаурикулярной блокада II степени I типа. Прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р, за которым следует длительная пауза Р-Р. Пауза Р-Р не равна двум нормальным интервалам Р-Р. Первый после паузы интервал Р-Р более продолжителен, чем последний интервал Р-Р перед паузой.
Синоаурикулярная блокада II степени II типа
1.Асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST - отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков.
2.Пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу R-R (P-P) или равна двум нормальным периодам R-R (P-P) основного ритма (рис. 23).
Рис. 23. ЭКГ при синоаурикулярной блокаде II степени II типа. Пауза кратна одному нормальному интервалу R-R (P-P) или равна двум нормальным периодам R-R (P-P) основного ритма.
3.1.3.Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия, до тех пор, пока не начинает действовать автоматических центр II, III или IV порядка (рис.24).
Этиология
1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.
2.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы), морфина и гиперкалиемия.
3.Миокардиты (ревматизм, дифтерия, скарлатина, ангина, вирусные инфекции).
4.Функциональная при раздражении блуждающего нерва (вагусные пробы, опухоли и сосудистые заболевания головного мозга, чувствительный каротидный синус).
Дифференциальный диагноз
1.Отказ синусового узла.
2.Синусовая аритмия.
3.Синусовая брадикардия.
4.Синусовая экстрасистолия.
5.Блокированная предсердная экстрасистолия.
6.АВ-блокада II ст.
Рис. 24. ЭКГ при синоаурикулярной блокаде III степени.
Асистолия с последующим функционированием водителя ритма II порядка (узловой ритм).
3.2.Внутрипредсердная блокада (нарушение внутрипредсердной проводимости, блокада пучка Бахмана) – нарушение проводимости по пучку Бахмана (рис. 25).
1.Уширение зубца Р более 0,12 с.
2.Зубец Р – зазубренный, расщепленный.
Исключительно редко встречается полная блокада между обоими предсердиями, называемая полной внутрипредсердной блокадой или предсердной диссоциацией. В таких случаях одновременно существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще правое предсердие контролируется синусовым узлом, тогда как левое находится под контролем эктопического очага (низкий отрицательный зубец Р) или мерцания/трепетания предсердий (изолированное левопредсердное мерцание/трепетание).
Рис. 25. ЭКГ при внутрипредсердной блокаде.
Зубец Р = 0,16 с., уплощенный, зазубренный.
Этиология
1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.
2.Врожденный и приобретенный пороки сердца.
3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы), гипо-, гиперкалиемия.
4.Миокардиты (ревматизм, дифтерия, скарлатина, ангина, вирусные инфекции).
5.Функциональная при раздражении блуждающего нерва (вагусные пробы, опухоли и сосудистые заболевания головного мозга, чувствительный каротидный синус).
Дифференциальный диагноз
1.Отказ синусового узла.
2.Синусовая аритмия.
3.Синусовая брадикардия.
4.Синусовая экстрасистолия.
5.Блокированная предсердная экстрасистолия.
6.АВ-блокада II ст.
3.3.Атриовентрикулярная блокада (нарушение атриовентрикулярной проводимости, AV-block) – нарушение проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Встречается у больных ишемической болезнью сердца, при миокардитах, пороках сердца, передозировке сердечными гликозидами, противоаритмическими препаратами.
3.3.1.Атриовентрикулярная блокада I степени (first degree AV block) характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам (рис. 26).
1.Удлинение интервала PQ более 0,2 с. При брадикардии интервал PQ>0,22с. (0,23с.). При тахикардии интервал PQ>0,17 с. (0,18 с.).
2.За каждым зубцом Р следует не измененный желудочковый комплекс QRST.
3.Интервал P-P (R-R) одинаковый, если нет синусовой аритмии.
Рис. 26. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени. Интервал PQ=0,48 с.
3.3.2.Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется частичным проведением импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или более сокращений желудочков. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков.
Атриовентрикулярная блокада II степени 1 типа, Мобитц-1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха, second degree AV block, Mobitz type I) – прогрессивное ухудшение проводимости в атриовентрикулярном соединении от сокращения к сокращению, до полного прекращения проводимости и выпадении сокращения желудочков. Во время длительной паузы проводимость в атриовентрикулярном узле восстанавливается, и он легко проводит импульс к желудочкам, затем цикл повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха), рис. 27.
1.Прогрессивное удлинение интервала PQ от сокращения к сокращению, вплоть до прекращения проведения импульса через АВ-соединение к желудочкам.
2.При прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам регистрируется только предсердный комплекс (зубец Р), а желудочковый комплекс (QRST) выпадает и выявляется длительная пауза P-P.
3.После паузы наблюдается наименьший интервал PQ, перед паузой наибольший интервал PQ.
4.Проведение по предсердиям и желудочкам не нарушено, поэтому зубцы P и комплексы QRST не изменены.
Рис. 27. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-1.
Постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS после зубца P и появление паузы Р-Р. После паузы Р-Р самый короткий интервал PQ, перед паузой Р-Р самый длинный интервал PQ.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа, Мобитц-2 (second degree AV block, Mobitz type II), рис. 28.
1.Постоянный интервал PQ.
2.Периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST и регистрация только зубца Р.
3.Число сокращений предсердий всегда больше числа сокращений желудочков и их соотношение обозначается, как P:R=3:2, 4:3, 5:4 и т.д.
Рис. 28. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-2.
Выпадение комплекса QRS после зубца P, без предшествующего удлинения интервала РQ. Соотношение предсердный комплексов (зубец Р) к проведенным через АВ-соединение желудочковым (зубец R) = 3:2.
Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 (рис. 29).
1.Постоянный интервал PQ.
2.Выпадение каждого второго желудочкового сокращения, соотношение обозначается P:R=2:1.
2.Расстояние Р-Р одинаковое. Расстояние R-R равно или несколько меньше суммы двух интервалов Р-Р, также одинаковое.
Рис. 29. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-2 с АВ-проведением 2:1. При прогрессивном ухудшении АВ-проведения происходит выпадение каждого второго комплекса QRS после зубца P, без предшествующего удлинения интервала РQ. Соотношение предсердный комплексов (зубец Р) к проведенным через АВ-соединение желудочковым (зубец R) = 2:1.
3.3.3.Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная блокада, III degree AV block) - отсутствие проведения импульсов из предсердий к желудочкам, вследствие полного перерыва проводимости атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса или обеих его ножек (рис. 30). Функционирование двух водителей ритма: в предсердиях – предсердного центра (чаще синусовый узел), в желудочках – автоматических центров II, III либо IV порядка. При узловой полной АВ-блокаде замещающий эктопический центр чаще всего находится в нижней части атриовентрикулярного узла или пучке Гиса ниже места блокады. При полной атриовентрикулярной блокаде вследствие билатеральной блокады ножек пучка Гиса замещающий центр расположен где-то в ножках, ниже места блокады.
|
|
Рис. 30. Варианты полной атриовентрикулярной блокады в зависимости от места прекращения проводимости. |
1.Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков – ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам.
2.Предсердия возбуждаются из синусового узла, поэтому положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков. Расстояние P-P одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии), расстояние R-R постоянное. Если водитель ритма желудочков располагается в АВ-соединении (водитель ритма II порядка), то путь импульса по желудочкам обычный и комплекс QRS не изменяется. Если водитель ритма желудочков располагается в ножках пучка Гиса (водитель ритма III порядка) или волокнах Пуркинье (водитель ритм IV порядка), то комплекс QRS будет деформирован и уширен. Предсердия сокращаются чаще желудочков, поэтому количество зубцов Р будет превышать количество зубцов R (рис. 31).
Рис. 31. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III степени.
Разобщение электрической активности предсердий от желудочковой, в следствии прекращения АВ-проведения. Одновременное существование автономного предсердного водителя ритма (синусовый ритм, зубцы Р) и автономного желудочкового водителя ритма (ЭКГ А: узловой ритм, комплексы QRS предсердного типа, ЧСС-40 в мин. ЭКГ Б: идиовентрикулярный ритм, комплекс QRS желудочкового типа, ЧСС-27 в мин.).
Этиология
1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.
2.Врожденный и приобретенный пороки сердца.
3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, антагонисты кальция, бета-блокаторы), гиперкалиемия.
4.Миокардиты (ревматизм, дифтерия, скарлатина, ангина, вирусные инфекции, сифилис, коллагенозы, анкилозирующий спондилит).
5.Функциональная при раздражении блуждающего нерва (вагусные пробы, опухоли и сосудистые заболевания головного мозга, чувствительный каротидный синус).
6.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии, лейкемические инфильтраты, саркоидоз, синдром Рейтера, гиперпаратиреоидизм, тиреотоксикоз, амилоидоз.
7.Идиопатическая (очаговый фибросклероз пучка Гиса и ножек Тавара).
Дифференциальный диагноз
1.Отказ синусового узла.
2.Синусовая аритмия, синусовая брадикардия.
3.Синусовая экстрасистолия, блокированная предсердная, желудочковая экстрасистолия.
4.СА-блокада.
5.Синдром Фредерика.
6.Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.
3.3.4.Синдром Фредерика – это сочетание полной поперечной блокады и мерцания или трепетания предсердий. При этом предсердная электрическая активность на ЭКГ будет характеризоваться волной f (при мерцании предсердий) или F (при трепетании предсердий), а желудочковая – узловым ритмом (не измененные комплексы QRS предсердного типа) или идиовентрикулярным ритмом (уширенные, деформированные комплексы QRS желудочкового типа), рисунок 32.
Рис. 32. ЭКГ при синдроме Фредерика.
Разобщение электрической активности предсердий от желудочковой, в следствии прекращения АВ-проведения. В предсердиях: мерцание предсердий (изолиния отсутствует, вместо нее f-волна с ЧСС=300-350 в мин.), в желудочках: идиовентрикулярный ритм (регулярный ритм с комплексами QRS желудочкового типа, ЧСС-27 в мин.).
Этиология
1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.
2.Врожденные и приобретенные пороки сердца.
3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, антагонисты кальция, бета-блокаторы), гиперкалиемия.
4.Миокардиты (ревматизм, дифтерия, скарлатина, ангина, вирусные инфекции, сифилис, коллагенозы, анкилозирующий спондилит).
5.Операции на сердце.
6.Опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии, лейкемические инфильтраты, саркоидоз, синдром Рейтера, гиперпаратиреоидизм, тиреотоксикоз, амилоидоз.
Дифференциальный диагноз
1.СА-блокада.
2.Синусовая брадикардия.
3.Выскакивающие сокращения.
4.АВ-блокада.
5.Мерцательная аритмия, брадисистолическая форма.
6.Узловой и/или идиовентрикулярный ритм.