Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МЕТОДИЧКА ПО РАССЛЕДОВАНИЮ НС 2011.doc
Скачиваний:
12
Добавлен:
06.11.2018
Размер:
379.39 Кб
Скачать

О несчастном случае, связанным с производством

____________________________________________________________________________________________________

(фамилию, имя и отчество пострадавшего)

___________________________________________________________________________________

(место проживания пострадавшего)

1. Дата и время наступления несчастного случая ______________________________________________________ (число, месяц, год) (час., мин.)

2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший ____________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Автономная Республика Крым, область _________________________________________________________________

район _____________________________________________________________________________________________

населеный пункт ____________________________________________________________________________________

Форма собственности _______________________________________________________________________________

Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие ____________________________________________ Регистрационные сведения предприятия (страхователя)в Фонде социального страхования от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя ________________________________________________________________

дата регистрации __________________________________________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код согласно с КВЕД ____________________________________

установленый класс профессионального риска производства ______________________________________________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай __________________________

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай __________________________________________________

3. Сведения о пострадавшем:

пол: мужской, женский _____________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________________________

разряд (класс) ______________________________________________________________________________________

стаж работы общий ________________________________________________________________________________

стаж работы по профессии (должности) _______________________________________________________________

идентификационный код ___________________________________________________________________________