Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположи­тельно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй — проблем характера. Ценность этого различия заключена в выводах для прак­тики и прогноза.

В случае, если пациент страдал от невротического симптома, предполага­лось, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный ин­фантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы. Они могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но в ны­нешней ситуации оказывались неадаптивными. Соответственно задачей пси­хотерапии становилось определение конфликта, помощь пациенту в пережи­вании связанных с ним эмоций и разработка новых путей его решения. Про­гноз был благоприятным и лечение не обязательно предполагало долгие годы работы. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.

Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным. Это было связано, во-первых, с различием целей пациента и концепцией аналитика относительно реального достижения этих целей. Так, немедленное освобождение от стра­даний, т. е. то, чего хочет пациент, могло рассматриваться психотерапевтом как незначительная цель по сравнению с более глобальной целью переструк­турирования личности. В связи с этим в работах, посвященных терапии с этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль ана­литика, заключающаяся в том, чтобы «сделать эго-дистонным то, что было эго-синтонным». Во-вторых, с тем, что в работе с пациентом с невротиче­ским характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях со­трудничества между терапевтом и пациентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе психотерапии. И наконец, в-третьих, процесс терапии характера в отличие от психотерапии симптома чаще всего имеет окрашенность скукой, нетерпели­востью, раздражением и деморализованностью, присущей обеим сторонам.

В течение долгого времени категории симптоматического невроза, невроза характера и психоза являлись основными конструкциями, при помощи кото­

рых психодинамические терапевты проводили различия между личностями по степени тяжести нарушений. Так, невроз был наименее тяжелым состоя­нием, нарушение личности — более серьезным, а психотическое нарушение — самым тяжелым. Но в дальнейшем такая общая схема была признана не­достаточной. Так, выяснилось, что некоторые реакции невротического уров­ня, связанные со стрессом, оказываются более разрушительными для функ­ционирования личности, чем характерологические нарушения. Кроме того, некоторые нарушения характера выглядели более серьезными и примитив­ными, чтобы их можно было отнести к невротическому уровню. Многие ана­литики жаловались на пациентов, которые, казалось, имели нарушения ха­рактера, но в очень странной, хаотичной форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но в то же время у них не было стабильности и предсказуе­мости, свойственной пациентам невротического уровня. В связи с этим в 1940-1960-х гг. многие психоаналитики стали высказывать мысль о сущест­вовании промежуточной зоны между неврозами и психозами. Благодаря тео­ретическим построениям Отто Кёрнберга, Джона Мастерсона и Майкла Сто­уна концепция пограничного уровня организации личности¹⁹ получила широкое признание в психоаналитическом сообществе.

Сегодня в психодинамической терапии принята следующая классификация уровней личности. Люди психотического статуса фиксированы на слитом, досепарационном уровне, на котором они не могут различить, что внутри, а что — вне их. Люди в пограничном состоянии фиксированы на диадической борьбе между тотальным подчинением, которое, как они боятся, уничтожит их идентичность, и тотальной изоляцией, которая для них аналогична трав­мирующей покинутости. Пациенты с невротическими трудностями являются личностями, прошедшими сепарацию и индивидуацию, но имеющими кон­фликт между вещами, которых желают и которых боятся (прототипом чего является эдипов конфликт).

В настоящий момент с помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организа­ции личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопати­ческий и диссоциативный).

Типология организации личности.

1. ¹⁹ Отметим, что необходимо отличать термин «пограничная психопатология» в психодинамическом подхо­де от аналогичного термина в отечественной психиатрии. Так, у нас под ним подразумеваются «нерезко вы­раженные нарушения, граничащие с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений», а также расстройства, «характеризующиеся главным образом проявлениями так называемого невротического уровня нарушений» (Александровский, с. 11).

дый из них будет рассмотрен с точки зрения драйвов и фиксаций, механиз­мов психологической защиты и адаптации, паттернов объектных отношений, способствовавших развитию данного типа организации личности и повто­ряющихся как «скрипты», а также переживаний собственного «Я» (т. е. осоз­нанных и бессознательных способов восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения). Порядок представления типов произволен, но, как отмечает Мак-Вильямс, «в целом он соответствует продвижению от бо­лее низкого к более высокому уровню объектных отношений» (Мак-Вильямс,

с. 191).

ции осужде­ния других при зависи­мости от их мнений, глу­бинные чув­ства недос­тачи, нелю-бимости и обманутости.

ладают кон-ституцио-нально обу­словленной недостаточ­ной способ­ностью пе­реносить аг­рессивные импульсы. Главные эмоции — стыд и за­висть.

утвержде­ние, чувство собственно­го достоин­ства, пре­зрения, са-модостаточ-ности, тще­славия и превосход­ства.

Обсес-сивный компуль-сивный

и

Методич­ность, дис-циплиниро-ванность, скупость, упрямство, склонность к сдержива­нию и утаи­ванию, пер-фекционизм. Тенденции ритуализа-ции поведе­ния.

Фиксирован-ность на анальной стадии. Базо­вый аффек­тивный кон­фликт — гнев (в со­стоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осуж­денным или наказанным). Кроме того, чувство сты­да.

При обсес-сивной сим­птоматике

— изоляция, при ком-пульсивной

— уничто­жение сде­ланного. Кроме того, у обеих групп — ре­активные образова­ния, смеще­ние аффек­та.

В семей­ной исто­рии про-слежива­ется нали­чие чрез­мерного контроля либо яв­ный его недоста­ток. Объ­ектные от­ношения в настоящем формаль­ны и ри-туализи-рованы.

Определяют нравствен­ные прин­ципы в тер­минах кон­троля, ис­пытывают беспокойст­во и «зами­рают» в мо­менты вы­бора. Обсес-сивные лич­ности осу­ществляют саморегуля­цию за счет «думания», компуль-сивные — «делания». Самокри­тичны за ис­тинные и мнимые аг­рессивные проявления. Предпочи­тают детали целому.

Депрес­сивный маниа­кальный

и

При крайних проявлениях депрессии — непроходя­щая печаль, сниженная энергетика, агедония, ве­гетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегу­ляции). При гипоманиа-кальности — подвижность и энергич­ность, неве­роятная ра-ботоспособ-ность, остро­умие, высо­кая социаль­ность.

Депрессия: переживание преждевре­менной по­тери (как внешней, так и внутрен­ней), фикса­ция на оральной стадии, бес­сознательное чувство ви­ны, эмоции чрезмерной печали. Ги-поманиа-кальность: высокие воз­будимость, мобильность, переключае-мость и об­щительность. Фиксация на оральной стадии. Про­блемы с ве­сом. Склон­ность к вне­запному и неконтроли­руемому проявлению ненависти.

Депрессия: интроекция, обращение против себя и идеализа­ция. Гипо-маниакаль­ность: отри­цание (иг-норирова-ние трево­жащих со­бытий), от-реагирова­ние (в фор­ме бегства) и обесцени­вание. На психотиче­ском уровне — всемогу­щий кон­троль.

Потеря на стадии се­парации— индиви-

дуации, неадекват­ное опла­кивание, родитель­ская де­прессия, крити­цизм, эмо-циональ-ное или физиче­ское наси­лие и не-понима­ние.

Депрессия: глубинное пережива­ние своей «плохости» и врожден­ной дест­руктивно-сти, гло­бальной ви­новности, ранимости. Гипоманиа-кальность: потребность находиться в движении, боязнь при­вязанности к кому-либо, страх дезинтегра­ции собст­венного «Я», стрем­ление к оча­рованию ок­ружающих.

Диссо-

циатив-

ный

Склонность к формирова­нию «мно­жественной личности», т. е. диссоциа­ции частей собственного

«Я».

Конститу­циональный талант к са­могипнозу, часто сосу­ществующий с высоким интеллектом, креативно-

Диссоциа­ция

Укорене­ны в глу­бокой пси­хотравме в детстве, не облегчен­ной помо­щью в эмоцио-

Фрагменти-рованное, пропитан­ное парали­зующими страхами и самообви­нительными когнитив-

стью и со-циофилией.

нальной переработ­ными струк­турами.

ке.

Мазохи-стиче-ский, по­раженче­ский, са-моразру-шитель-ный (бєії-(1е£ваИпд)

Постоянное выражение жалоб, пре­бывание в жизненной ситуации страдания (зачастую доброволь­ное) , уста­новки на са-моповрежде-ние и само-обесценива­ние, скрытое желание му­чить других своими стра­даниями.

Имеет тен­дерную предраспо­ложенность (у мужчин — к садизму, у женщин — к мазохизму). Связан с фиксацией на стадии оральной аг­рессии. Чув­ства созна­тельной пе­чали и бес­сознательной вины, но мо­гут возни­кать также гнев, обида и негодование, так как эти люди счита­ют себя стра­дающими не­заслуженно.

Интроекция, обращение против себя, идеализа­ция, отреа-гирование вовне, про­вокация, умиротво­рение («Я уже стра­даю, поэто­му, пожа­луйста, воз­держитесь от дополни­тельного наказания»), эксгибицио­низм («Об­ратите вни­мание: мне больно»), избегание чувства ви­ны («Смот­рите, что вы заставили меня сде­лать!») и морализа­ция.

2. стра-

нок дал.

Сравнимы с представле­ниями о се­бе у депрес­сивных личностей, но без чув­ства обде-ленности. Регуляция самооценки происходит за счет стойкого терпения плохого об­ращения.