Психодинамическое учение о психической патологии. Проблема психодинамического диагноза.

Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода, укоренившегося в отечественных медицинской и психологической традициях, представляет собой прежде всего диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспе­чивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.

В современном виде психодинамический диагноз включает в себя по меньшей мере пять взаимосвязанных факторов, определяющих его значи­мость в процессе психодинамической терапии:

1. планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;

2. вероятный прогноз психотерапии;

3. защита интересов пациента;

4. помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту и, нако­нец,

5. уменьшение вероятности того, что тревожный пациент уклонится от ле­чения.

Но необходимо заметить, что в ходе развития психодинамической терапии отдельные диагностические факторы и сам процесс диагностики претерпели значительные изменения.

До появления в XIX в. описательной психиатрии считалось, что существу­ет несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречаю­щихся у людей в «цивилизованном мире». Так, мужчины и женщины с исте­рическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакаль­ными или депрессивными тенденциями малой интенсивности расценивались как имеющие психологические трудности, но не сильно отличающиеся от здоровых. Личности с галлюцинациями, бредом и нарушениями мышления считались больными. Личности, совершающие асоциальные поступки, оце­нивались как «морально безумные», но остающиеся в контакте с реально­стью. В общих чертах данная классификация до сих пор сохраняется в су­дебной психиатрии, уделяющей особое внимание тому, мог ли обвиняемый оценивать реальность в момент совершения преступления или нет.

Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил экзогенные (т. е. излечимые) и эндо­генные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил маниакально-депрессивный психоз, а к последним — шизофрению, считавшуюся по тем временам органическим повреждением мозга.

Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невро­тическими и психотическими уровнями функционирования. Первый ха­рактеризовался полным пониманием реальности, второй — потерей контакта с ней. После появления второй топики в психоанализе данное различие при­няло форму комментария к личностной структуре. Невротики считались страдающими оттого, что их Эго-защиты были чересчур негибкими и отреза­ли их от энергии Ид, психотиков же рассматривали как больных, чьи защиты чересчур слабы, в связи с чем они оказывались затопленными примитивными силами Ид. Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как направленная на смягчение Эго защит и получение доступа к Ид (для ис­пользования его энергии в конструктивных целях), в то время как целью те­рапии психотиков являлось упрочение защит, а также развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид обратно в бессознательное.

В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом харак­тера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В частности, в ходе беседы необ­ходимо было дать ответ на следующие вопросы.

1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюда­лось постепенное ухудшение общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) на­правили его?

4. Являются ли симптомы пациента эго-дистонными или эго-синтонными?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее «наблюдающее Эго») развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потен­циально враждебного или магического спасителя?