Strupp H. H. An objective comparison of Rogerian and Psychoanalytic tech­niques // Journal of Consulting Psychology. — 1955. — Vol. 19. — № 1. — P. 1­7.

Zimring F. Something about the therapist // Five therapists and a client. — New York, 1991. — P. 59-96.

Глава 10. Когнитивная психотерапия.

Введение.

Уроженец Провиденса, штат Род-Айленд, Аарон Бек² интересовался пси­хиатрией столько, сколько себя помнил. В университете Брауна, где он учил­ся, Бек был главным редактором газеты и удостоился нескольких наград. По­сле того, как в 1942 г. он получил диплом с отличием, Бек начал медицин­скую карьеру в Йельской школе медицины. Интернатуру он проходил на ка­федре патологии в больнице Род-Айленда. Первоначально он заинтересовал­ся психиатрией, но вскоре понял, что эта область весьма туманна и малона­учна, и занялся неврологией, в которой нашел достойную науки точность по­

зитивистского знания и социальную ценность. Изменения, происходившие в психиатрии и связанные с распространением психоаналитической теории и техники, заинтриговали его. Он провел два года в качестве студента в центре Остин Риггз в Стокбридже, где приобрел значительный опыт в проведении долгосрочной психотерапии. Во время Корейской войны Бек проводил ис­следования в военном госпитале Валлей Форж, где был помощником заве­дующего в области нейропсихиатрии.

В 1954 г. Бек стал профессором психиатрии в Пенсильванском универси­тете. Вначале он проводил исследования в области психоаналитических тео­рий депрессии, но когда они не подтвердились, Бек разработал новый теоре­тико-клинический подход, который назвал когнитивной терапией. С 1959 г. он направил свои научные интересы на исследования психопатологии де­прессии, самоубийств, тревожных и панических расстройств, алкоголизма, наркозависимости, расстройств личности и возможности их когнитивной те­рапии. Бек опубликовал 375 статей и 14 книг.

Бек является консультантом нескольких обзорных выпусков Национально­го института психического здоровья, работал в редакционных советах мно­гих журналов и читал лекции по всему миру. Его приглашали читать цикл лекций в Центре медицинских исследований в Оксфорде и колледже Вульф-сон. В последнее время, в качестве консультанта психиатрических клиник и организаций по уходу за больными, он организовал стационарное лечение, частичную госпитализацию и амбулаторные программы, где используется когнитивная терапия.

В начале 1960-х гг. Бек опубликовал результаты собственных исследова­ний депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направ­ленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии — искаженные ког­нитивные процессы, а именно — внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что опреде­ленные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. и.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в тера­пии следует изменить неадаптивные мысли, т. е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когнитивной терапии служат неправильные когнитивные образования — неадаптивные мысли, убеждения и образы.

В отличие от психоаналитиков когнитивные терапевты работают с созна­тельным содержанием. Предполагается, что мысли и образы, воздействую­щие на поведение, неглубоко спрятаны в бессознательном. Когнитивные те­рапевты не рассматривают высказывания пациента как ширму, за которой скрыты глубинные мотивационные проблемы. Терапевт не интерпретирует высказывания пациента, а поощряет его к самоисследованию. По принципам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии. Их общи­

ми чертами являются эмпиричность, центрированность на настоящем, ориен­тация на проблему, необходимость точной идентификации проблем и ситуа­ций, в которых они возникают. В техническом аспекте когнитивная терапия использует поведенческие методы. А. Бандура показал, что один из наиболее эффективных способов изменения мыслей, образов и убеждений — измене­ние поведения. Вместе с тем работа с депрессивными пациентами продемон­стрировала, что когнитивные изменения не обязательны при изменении по­ведения. Именно по этой причине недостаточно использовать только пове­денческие техники.

По сравнению с психоанализом когнитивная терапия краткосрочна. На­пример, терапия депрессии укладывается в рамки 25 сессий в течение 20 пе­дель. Сегодня существуют десятки учебных и научных центров когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США. Один из известнейших центров — Пенсильванский университет. Издается ряд специальных журна­лов: International Cognitive Therapy Newsletter, Cognitive Therapy and Research, Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.

Теория терапии.

Джеймс Прохазка и Джон Норкросс (Prochaska, p. 330-331) сформулирова­ли основные черты когнитивной терапии:

неудовлетворенность клинической теорией и результатами психоанали­за;

когнитивная ориентация — помощь клиентам состоит в том, чтобы нау­чить их правильно мыслить, так как все проблемы проистекают из наруше­ний мышления;

эмпиризм — теория должна отвечать принципам объективной науки, никакие мифы о природе человека недопустимы;

проблемная ориентация — направленность на решение конкретных про­блем взаимоотношений, а не на проработку глубинных личностных травм;

психотерапия является разновидностью обучения, а психотерапевт вы­полняет роли учителя и ученого;

обязательным элементом лечения является домашняя работа клиента.

Эмоциональные и поведенческие проблемы связаны с нарушенными ког­нитивными процессами. Например, если человек реагирует страхом на стук в дверь («это грабитель»), то в основе такого логического вывода и эмоцио­нальной реакции (страха) может лежать малоосознаваемое убеждение «все люди опасны». Мысли, мешающие справиться с жизненными ситуациями, вызывающие внутреннюю дисгармонию и болезненные эмоциональные ре­акции, Бек называет неадаптивными мыслями. Сама по себе мысль может быть вполне реалистичной. Например, монтажники-высотники могут испы­тывать не только серьезный дискомфорт, но и подвергаться большой опасно­сти из-за возникновения мыслей или образов о падении. Подобные мысли

вызывают головокружение и дрожь, которые нарушают равновесие. Один 24-летний мужчина жаловался на невыносимую навязчивую мысль о том, что его жену всюду подстерегает опасность изнасилования. Кроме того, он по­стоянно и необоснованно ревновал жену. Оказалось, что в основе его пере­живаний была мысль: «Я недостоин жены, я низкорослый и слабый».

Неадаптивные мысли характеризуются «автоматичностью», «эго»-синтонностью, слабой осознанностью, трудной доступностью и устойчиво­стью. Бек говорит об «автоматических» мыслях в связи с тем, что они возни­кают сами по себе, непроизвольно. Автоматические мысли, как правило, не осознаются, но это не значит, что мысли находятся в пространстве фрейдов­ского бессознательного (вытеснены, подавлены). Поясняя эту мысль, Бек проводит аналогию с человеком, который не в силах заснуть. Он может не осознавать, что его состояние вызывается неприятными звуками вроде гром­кого тиканья часов или шума транспорта. Не будучи подготовленным, чело­век может не заметить автоматические мысли. Поэтому одним из важнейших шагов в когнитивной терапии является выявление (идентификация) пациен­том собственных автоматических мыслей. Пациент может сообщить множе­ство ситуаций, в которых у него возникает необъяснимая тревога. Она стано­вится понятной лишь тогда, когда пациент восстанавливает мысли, возни­кающие в ответ на психотравмирующие ситуации.

Автоматическая мысль может быть малоосознаваемой в связи с ее быстро­течностью. Кроме того, эго-синтонность этой мысли, т. е. переживание па­циентом этой мысли как собственной (не чуждой, не вложенной), делает эту мысль очевидной. Например, мысль: «Смерть — это ужасно» приводит к возникновению, с одной стороны, страха смерти, а с другой — к полной уве­ренности в истинности этой мысли («А как же еще?!»). Очевидность автома­тических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными в терапии. Автоматические мысли основываются на более глубоких базовых убеждениях. Например, за убеждением: «Я ответствен за счастье других» может скрываться другое, более ранящее убеждение — «Я ничего из себя не представляю, я не нужен другим людям. Чтобы быть принятым и/или нуж­ным, я должен служить другим, жить ради них!». Такие, более глубокие по сравнению с автоматическими мыслями убеждения могут быть сведены к ба­зовым, специфическим для данного типа характера: «Я не чувствую себя в безопасности», «Я несвободен», «Я ничего в жизни не могу достичь без под­держки других», «Я лучше и совершеннее других» и т. п. Негативные убеж­дения могут быть генерализованными («Я совершенно никчемный человек») и условными (имеют место при каком-либо условии, например: «Если я не первый, то я никто», «Если я кому-либо не нравлюсь, то я недостоин люб­ви»).

Автоматические мысли искажают реальность, что делает их дезадаптив-ными. Бек описывает следующие виды искажения.

Произвольные заключения. Человек делает определенные выводы без опоры на факты или даже вопреки им. Так, мать, весь день посвятившая ре­бенку, заключает: «Я ужасная мать».

Избирательное абстрагирование. На основе детали, выхваченной из контекста, делается вывод, который не согласуется со всей остальной ин­формацией. Так, например, на одной из вечеринок муж заметил, что его жена много времени провела в разговорах с одним из присутствовавших там муж­чин. Это вызвало ревность, которая основывалась на убеждении: «Моя жена меня не любит». Суть этого искажения состоит в том, что человек судит о том, кто он есть, по своим неудачам.

Сверхгенерализация. В этом случае из одного или нескольких изоли­рованных эпизодов выводится общее правило, которое распространяется на широкий круг ситуаций. Например, после эпизода неразделенной любви женщина делает вывод: «Меня никто и никогда не полюбит». Иными слова­ми, такой индивид убежден, что если что-либо истинно для одной ситуации, то относится и ко всем более-менее похожим ситуациям.

Преувеличение и минимизация. Пример преувеличения: «Если я по­лучу двойку на экзамене — это будет катастрофой»; пример минимизации: «Ничего страшного с моей грудью не происходит» (мысли женщины с сим­птомами рака груди).

Персонализация. Приписывание себе ответственности за поведение других, например: «Я его чем-то обидел». Базовое убеждение здесь следую­щее: «Только я в ответе за собственные неудачи, промахи и жизненные ошибки». Этот тип искажения может быть назван чрезмерной ответственно­стью.

Дихотомическое мышление («черно-белое» восприятие). Возможны только полный успех или полное поражение, люди только хорошие или толь­ко плохие.

Принятие на свой счет: «Когда у меня что-то не получается, это оче­видно для всех и привлекает всеобщее внимание».