Одно из важнейших условий для успешной терминации групп с необозна-ченным сроком завершения — объяснение процедуры расставания и отделе­ния еще на стадии формирования группы. Так, обычно дирижер сообщает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой психотерапии, но при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, чтобы она могла выразить чувства, связанные с его уходом.⁶⁰ Помимо этого, такое сообщение позволяет уходящему выслушать мнения группы по поводу своего решения.⁶¹

• ⁵⁹ При нарциссических расстройствах добавляются: 1) преодоление идеализированных переносов и 2) снижение нарциссической активности.

• ⁶⁰ По поводу конкретных временных рамок в западных руководствах существуют разные мнения, напри- мер от одного месяца (если участник пробыл в группе не менее полугода) до более продолжительного вре- мени (если он проработал в группе несколько лет). Наш опыт показывает, что этому следует посвятить от 2 до 4 групповых сессий.

• ⁶¹ При успешной терминации участники обычно ценят мнения других членов группы. Кроме того, их реше- ние может носить не окончательный, а совещательный характер.

реальную жизнь, так и сохраняющиеся проблемы, над которыми участник продолжает работу и планирует работать в будущем. Часто для этого исполь­зуется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или группо­вые фантазии на тему «Чем теперь ты займешь время, которое раньше отво­дил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Иногда в связи с этим могут возникать регрес­сивные тенденции (например, попытки удержать участника в группе, зависть к успешному завершению, идеализация этого участника и т. п.), однако их архаический характер достаточно хорошо осознается. Мало того, это показы­вает, насколько хорошо группа научилась справляться со своими пережива­ниями.

В группах, ограниченных по времени, дата окончательной сессии (естест­венно, в рамках установленных временных границ) совместно определяется дирижером и участниками после того, как большинство участников начина­ют обсуждать вопрос о завершении. При установлении этой даты следует ис­ходить из того, что группе необходим период (иногда достаточно продолжи­тельный), чтобы проработать чувства, связанные с одновременным заверше­нием работы. Здесь очень важно правильно высчитать момент окончательной терминации, чтобы дирижер не «похоронил» группу досрочно (или, наобо­рот, не затянул ее «похороны»), превратив последние сессии в пустое время­препровождение.

Обсуждение чувств, связанных с расставанием, должно быть сориентиро­вано на выявление и совладание с неадаптивными формами реагирования (гнев, обесценивание, отрицание, нарушение групповых правил и норм и т. п.). С технической точки зрения важно держать во внимании участников группы то, что это их собственная группа и им самим решать, как именно за­вершить ее функционирование. В качестве адаптивных «противовесов» ис­пользуются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

Особый вопрос — попытки смягчить горечь расставания за счет «про­щальной встречи» или продолжения контактов после существования группы.

Любые предложения об изменении процесса последней сессии (будь то уход одного участника или завершение работы всей группы) должны расце­ниваться как отреагирование неосознаваемых и невысказанных чувств. Кро­ме того, подобные прецеденты нивелируют уникальный характер расстава­ния или отделения, вписывая его в социальные нормы, принятые в данном обществе. Но если дирижер считает, что предлагаемые изменения усилят ощущение значимости группового опыта, он может пойти на подобный экс­перимент.

Это же касается обмена телефонами и адресами для продолжения внегруп-пового общения: такие действия могут быть как следствием недостаточной проработки чувств, связанных с ситуацией терминации, так и вполне соот­ветствовать нормам групп-аналитической работы. Но, как свидетельствуют пролонгированные наблюдения Н. Филдстилла, обычно участники групповой терапии довольно быстро теряют желание общаться друг с другом после

терминации.⁶² Поэтому рекомендуется напоминать участникам о том, что группа в принципе может встречаться друг с другом в других условиях, но в таком виде, в каком она существует на этот момент, она уже не будет воссоз­дана никогда.

Иногда обстоятельства реальной жизни складываются таким образом, что непосредственно после терминации участник группы может попасть в особо стрессовую ситуацию, требующую психотерапевтической помощи (напри­мер, смерть близких, изнасилование и т. п.). В таких случаях он может при­бегнуть к индивидуальному обращению к своему прошлому психотерапевту, которое, однако, должно быть строго ограничено (не больше 3 сессий). Если этого недостаточно, бывший участник и психотерапевт могут принять реше­ние о прохождении дополнительного курса индивидуальной или групповой психотерапии, но уже у другого терапевта.

Психодинамически ориентированные группы могут иметь и определенную тематическую направленность, решая специфические задачи. Примером это­го служат группы, в которых основной темой, являющейся предметом груп­повой работы, выступают взаимоотношения врач—пациент.

Приведем описание этих групп.

Балинт - группы.

Возникновение и развитие психодинамического подхода в групповой ра­боте привело не только к появлению новых психотерапевтических методов, но и к изменению точки зрения на взаимоотношения между людьми, склады­вающиеся в условиях лечебных учреждений. Любая медицинская практика характеризуется наличием достаточно большого количества психологиче­ских проблем. Условно их можно распределить по следующим областям.

1. ⁶² Некоторые участники после окончания терминации могут даже вступать в брак друг с другом, однако сведения о продолжительности и удачности таких брачных союзов отсутствуют.

2. ⁶³ Подчеркнем, что, хотя речь в тексте идет о врачах, в условиях современных западных медицинских уч- реждений под эту категорию могут подпадать психологи, социальные работники, специалисты ЛФК, зани- мающиеся вопросами профилактики, психотерапии, психологической коррекции и реабилитации пациентов с самыми различными видами заболеваний.

Во-вторых, это отношения «врач — пациент». Врачи, склонные к само­пожертвованию, могут идти на поводу у своих контртрансферентных реак­ций и брать на себя роль матери или отца пациента, соответственно строя от­ношения, в той или иной степени выходящие за рамки профессиональных требований. Такое саморазрушительное поведение негативно сказывается как на самом враче (возникновение невротических и психосоматических за­болеваний, нарушение семейных и межличностных отношений и т. п.), так и приводить к проблемам в его профессиональной деятельности (например, к нехватке времени на других пациентов, невнимательности, высокой утом­ляемости и, как следствие, повышению вероятности ошибки). Возможна и другая крайность. Постоянно сталкиваясь с человеческим страданием, врач может выработать у себя настолько мощные механизмы психологической защиты, что это приведет к «профессиональной деформации» (грубость, ци­низм, нарушения профессиональной этики и т. п.). Особенно этому способст­вует широкое развитие медицинской техники, приводящее к еще большему отчуждению между всеми участниками лечебного процесса.

В-третьих, это весь комплекс отношений, возникающих при подготовке медицинских специалистов. Некоторые из контактов с пациентами, кото­рые происходят в годы обучения или ординатуры, накладывают значитель­ный отпечаток на личностное и профессиональное становление молодого специалиста (например, смерть детей, агрессивные пациенты, пациенты, по­страдавшие от врачебной ошибки и т. д.), формируя навыки разграничения профессионального и личного отношения к пациенту.

В-четвертых, это отношения между высшим и средним медицинским персоналом, а также техническими работниками, обслуживающими ле­чебные учреждения. Разность точек зрения и подходов к процессу лечения создает «благоприятную» почву для возникновения профессиональных кри­зисов и стрессов.

Наконец, в-пятых, это взаимоотношения между медицинскими работ­никами и различными социальными институтами, в тех или иных аспек­тах своей деятельности соприкасающимися с медиками и их пациентами.

Для решения этих проблем в 1950 г. была создана такая форма групповой психодинамической работы, как балинт-группы.

Михаэль Балинт (Михаэль Мариус Бергсман, 1896-1970) родился в Буда­пеште в семье врача. В 1918 г., в год окончания медицинского факультета Будапештского университета, он прочел «Три очерка по теории сексуально­сти» и «Тотем и табу» и серьезно увлекся психоанализом. Вскоре он пере­ехал в Вену и начал посещать лекции Ш. Ференци (ставшего в 1919 г. пер­вым в мире университетским профессором по психоанализу).

В 1924 г. Балинт вернулся в Будапешт, где вскоре стал членом Будапешт­ского психоаналитического общества. В начале 1930-х гг. он начал прово­дить семинары с практикующими врачами, на которых изучались психотера­певтические возможности обычной врачебной практики. В связи с изменив­

шейся политической ситуацией в конце 30-х гг. Балинт эмигрировал в Вели­кобританию, где вначале работал в Северном Королевском госпитале в Ман­честере, а с 1945 г. в Тавистокском госпитале в Лондоне. Именно здесь в 1950 г. он начал проводить свои психотерапевтические группы с врачами.

В 1968 г. Балинт стал президентом Британского психоаналитического об­щества. Скончался он в 1970 г.

Балинт-группы — форма групповой психологической работы, в ходе ко­торой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи — 8-12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт-группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапев­тов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт-группах не предполагает какого-либо предварительного опыта.

Но для того чтобы выступать в качестве руководителя балинт-группы, психотерапевт должен отвечать определенным требованиям. Например, со­гласно закону ФРГ от 1 ноября 1997 г., критерии соответствия врача званию руководителя балинт-группы следующие: 1) членство в национальном Ба-линтовском обществе⁶⁴; 2) последипломное образование в области психоте­рапии или психоанализа и последующий, как минимум трехлетний, опыт в этой сфере; 3) участие в 35 спаренных сессиях постоянной балинт-группы, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским об­ществом; 4) работа ко-терапевтом в балинт-группе, проводимой руководите­лем, признанным национальным Балинтовским обществом в течение по меньшей мере 70 сеансов (по 1,5 часа); 5) участие по меньшей мере в 6 семи­нарах для будущих руководителей балинт-групп национального Балинтов-ского общества (не менее 30 сеансов), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт-группы.⁶⁵

Своими целями балинт-группы ставят:

Деловой уровень, соответствующий профессиональной компетентно­сти, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.

Информационный уровень, охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.

Уровень действий, включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.

Уровень межличностный отношений, который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

исчезают неконтролируемые реакции на ситуацию («горизонтальность отношений») и

приобретается умение проверять чувства, обнаруженные в самих себе, на их интенсивность, содержание и форму («вертикальность персоны»).

снижение тревоги и влияния механизмов психологической защиты (в том виде, в каком они проявляются в процессе переноса на руководителя, группу и отдельных участников, или в бессознательном выборе случаев, на которые проецируются собственные бессознательные проблемы) и

формирование «психосоциальной компетентности», наиболее важным компонентом которой служит эмпатия.