Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии 455

Поведенческая психотерапия 455

Нейролингвистическое программирование 464

Приложение. БИАС-тест для определения репрезентативных систем.. 492

Литература 494

Глава 12. Принцип процессуальности в психотерапии 495

Литература 506

Глава 13. Механизмы психотерапии 506

Литература 515

Вместо заключения. Пространство психотерапии: психотерапевт— клиент 515

Алфавитный указатель 518

Ссылки 527

Предисловие научного редактора.

Первый вопрос, который задает студент, начинающий изучать психотера­пию, касается того, насколько быстро и эффективно можно освоить теорию и практику терапевтического воздействия. Ответы преподавателей зависят от их взгляда на подготовку психотерапевта: одни склонны рассматривать ее как посвящение в тайное знание и считают, что этому нужно учиться всю жизнь, другие — как решение обычной учебной задачи, полностью уклады­вающееся во время, отведенное программой. Но, как обычно, истина лежит посередине. Помимо этого ответ на данный вопрос напрямую зависит от то­го, о какой психотерапевтической методике идет речь.

Гарольд Стерн, основатель и многолетний президент Филадельфийской школы психоанализа, в своем интервью «Психологической газете» (февраль 1998 г.) говорил о том, что для овладения большинством методов психотера­пии достаточно внимательного прочтения трех или четырех основополагаю­щих книг, но для того, чтобы овладеть психоанализом как методом лечения, требуется изучить не менее ста книг. Конечно, Стерн, как свойственно пси­хоаналитикам, несколько упростил ситуацию: чтобы стать психотерапевтом, все же недостаточно даже самого внимательного прочтения основополагаю­щих книг. Огромное значение имеют опыт взаимодействия с пациентами, су-первизорская подготовка. Поэтому я должен разочаровать тех, кто надеется получить профессиональные навыки в психотерапии только путем чтения соответствующей литературы.

Второй вопрос, который задают студенты, начинающие осваивать психо­терапию, касается степени воздействия терапевтической процедуры на лич­ность пациента, ее эффективности. На этот вопрос нельзя ответить без учета того, о каких терапевтических методах идет речь, с какими психическими нарушениями работает терапевт, каковы личностные особенности самого те­рапевта, и, наконец, без анализа того, какие средства измерения используют­ся для оценки эффективности той или иной терапевтической процедуры. О каждой из перечисленных составляющих эффективности психотерапии уже написаны и продолжают писаться статьи и книги, к которым я и отсылаю чи­тателей, интересующихся этими проблемами. Здесь же я лишь кратко оста­новлюсь на вопросе о характере изменений личности иод воздействием пси­хотерапии.

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым подразумевается, что психотерапия меняет личность. Прежде чем го­ворить об изменениях личности при психотерапевтическом воздействии, сделаем небольшое отступление.

Проблема личностных изменений — одна из важнейших проблем психоло­гической науки, имеющая методологическое значение. Большинство отече­ственных и зарубежных исследователей небезосновательно полагают, что изменения личности происходят только в период ее активного формирова­

ния, не позднее 30 лет. В ходе решения проблемы изменчивости личности были предложены ее различные теоретические модели. К наиболее популяр­ным относится модель П. Косты и Р. Мак-Крэя /1/, американских психологов, известных своими работами в области измерения базисных факторов лично­сти. Они ввели понятия основных тенденций и адаптационных характери­стик. Первые после 30 лет остаются стабильными (к ним в первую очередь относится «большая пятерка» личностных факторов), а вторые, включающие привычки, аттитюды, отношения, интересы и т. п., могут меняться в течение всей жизни.

Развитием модели Косты и Мак-Крэя явилась модель Д. Мак-Адамса /2/, который выделил три параллельных и не взаимодействующих друг с другом уровня личности. Содержание первого из них соответствует содержанию по­нятия «основные тенденции» в концепции Косты и Мак-Крэя, этот уровень относительно устойчив в течение периода взрослости. Он состоит из качеств, которыми индивид обладает независимо от воздействий среды. Второй уро­вень может быть соотнесен с адаптационными характеристиками. На этом уровне личность испытывает влияние контекстуальных и мотивационных воздействий. Если первый уровень может быть попят как уровень наблюда­теля (внешнее описание личности), то второй уровень характеризует внут­реннее, непосредственное содержание личности, существующее в данный момент. Изменения как функция развития личности ожидаются именно на этом уровне. Третий уровень — экзистенциальная личность. На этом уровне человек конструирует представление о себе, смысле и значении своей актив­ности в окружающем его мире. Мак-Адамс полагает, что этот уровень лично­сти напрямую связан с борьбой за создание жизнеспособной идентичности личности, или так называемого мифа жизни. На этом уровне изменения про­исходят непрерывно.

Теперь вернемся к вопросу о влиянии на личность психотерапевтического воздействия. Многочисленные данные говорят о том, что терапия эффектив­на. Но личность ли изменяется в ее процессе? М. Л. Смит и коллеги /3/ пола­гают, что наиболее очевидный терапевтический эффект достигается в ходе лечения депрессии и отдельных симптомов, например беспокойства. Когда же речь идет о таких особенностях личности, как, например, нейротизм, же­лаемый эффект не достигается. Это мнение поддерживается многими психо­логами, а Л. Люборский и коллеги /4- P.39-47/ делают вывод, что психотера­пия не воздействует на основную структуру личности, а помогает пациенту становиться более гибким в удовлетворении своих потребностей и использо­вании способностей.

Таким образом, изменений личности в плане формирования каких-либо новых или исчезновения уже имеющихся качеств под влиянием психотера­пии не происходит (мы не имеем в виду те случаи, когда психотерапевтиче­ское воздействие, применяемое наряду с химическим, например психотроп­ным, приводит к подлинной трансформации личности; такие воздействия в

силу их направленности на руинирование индивидуальной психики не изме­няют, а уничтожают личность).

Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточ­но устойчивым психическим образованием, а их наличие, собственно, и де­лает личность личностью. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адап­тация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое из качеств (в их взаимодействии с другими!) имеет настолько широкий диапа­зон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспри­нято как наличие качества, противоположного тому, которое реально суще­ствует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств у лич­ности, как бы приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изме­нившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических наруше­ний. Подтверждением этой мысли является хорошо известное опытным пси­хотерапевтам отсутствие продолжительного позитивного эффекта в случаях глубокого невроза или психоза. При этих заболеваниях происходит более или менее выраженная деструкции личности, а поэтому и не удается добиться ус­тойчивого эффекта. При работе с такими пациентами психотерапевт, по сути, стремится возродить уже разрушенное в психике путем апелляции к сохран­ному, но такое «приращение», как и в случае тканевой несовместимости, ока­зывается временным. Сторонники психоанализа считают, что он является наиболее эффективным методом терапии при серьезных формах патологии. В известной мере эта эффективность обеспечивается длительностью психо­аналитического процесса, нередко длящегося годами. Регулярные психоана­литические сеансы становятся для пациента своего рода костылями, с помо­щью которых он бредет по жизни.

Из вышеизложенного можно сделать следующий вывод: каждый, кто при­ступает к изучению психотерапии, должен отчетливо представлять себе не только сильные, но и слабые стороны методов, направленных на возвраще­ние личности к психологическому благополучию.

Авторы благодарят Ирину Грабскую и Надежду Терещенко за помощь в создании этого учебника и признательны за многолетнюю поддержку про­ректору Мюнхенского университета профессору Вернеру Шубо. От имени всех авторов выражаю искреннюю признательность сотрудникам психологи­ческой редакции Издательского дома «Питер», приложившим немало усилий для того, чтобы этот учебник вышел в свет.

Авторы будут рады замечаниям и предложениям читателей, которые мож­но направить по электронному адресу psydiag@i.kiev.ua.

Л. Ф. Бурлачук Киев, май 2007г.

Введение.

В литературе по психотерапии /5- С.157-163/ бытует, а среди представите­лей медицины весьма распространено мнение о том, что «...современная си­туация и практика психотерапии представляется абсолютно абсурдной». Этот радикальный вывод обосновывается тем, что в мировой практике использу­ются более 600 форм и методов психотерапии, которые «...как правило, не базируются на научно обоснованной доктрине, а формируются по принципу направлений, возглавляемых "гуру". В этом смысле они, по сути, идентичны механизмам создания тоталитарных сект...». Кроме того, в этих направлениях существуют не согласующиеся, а порой и противоречащие друг другу пред­ставления о моделях психического (и психологического) здоровья, механиз­мах развития психопатологических и психосоматических расстройств, тео­рии психотерапевтического изменения пациента/клиента и т. п. Как можно осмыслить данную ситуацию?

Во-первых, можно (что порой и происходит) превратить психотерапию в разновидность объективного медицинского знания, построенного по прин­ципу позитивной науки. Именно на такой выход из «абсолютного абсурда» ориентируют авторы вышеупомянутой статьи, выстраивая медицинскую мо­дель психотерапии.

¹ Некоторым исключением являлась личностная патогенетическая психотерапия, идущая от идей В. Н. Мясищева и разработанная в Ленинграде.

² В 1988 г. вышла книга А. С. Спиваковской «Психопрофилактика детских неврозов», в которой психопро­филактика рассматривалась как направление работы психологов с «уже нездоровыми, но еще не больными» (курсив наш. — Авт.) детьми.

В действительности же нужно твердо помнить, что в современной психо­терапии существуют две модели: медицинская и психологическая. В меди­цинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромоло-гии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются.¹ Активность пациента сводится к минимуму — к вере во врача и проводимое лечение. Врач-психотерапевт в такой модели психотерапии за­нимает позицию эксперта, который лучше знает, лучше понимает «наивного» пациента. Как известно, такая модель психотерапии была единственной в СССР, где не допускалось проникновения психологического понимания пси­хотерапии, объявленного «буржуазным». Одним из проявлений этого факта являлось и является установление врачебной монополии на проведение пси­хотерапии. К сожалению, до сих пор психологи могут осуществлять психоте­рапевтическую деятельность лишь под прикрытием надуманных терминов: психологическая коррекция, психопрофилактика², семейное консультирова­ние и т. п. Очевидно, что эти термины являются искусственными, по крайней мере с точки зрения описания работы психологов в реальном психотерапев­тическом процессе.

Наряду с медицинской моделью психотерапии, сходной с употреблением лекарства (хотя мы ни в коей мере не хотим умалить ее значения!), сущест­вует, развивается и, что кажется странным и непонятным многим «естество­испытателям», оказывается терапевтически эффективным психологическое направление в психотерапии или, другими словами, психологическая мо­дель. Это направление в первую очередь связано с пониманием психотера­пии как «мира сказок, метафор», мира, к которому неприложимы законы ес­тественно-научного знания. На этом пути медицинская модель «оказания по­мощи» становится неадекватной и бесполезной. В этом случае определение психотерапии как «воздействия на психику и сому человека через психику» уступает место таким метафорам психотерапевтического контакта, как:

• «взаимодействие» — когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин «пациент» неуместен, так как клиент не явля­ется пассивным объектом манипуляций психотерапевта);

• «сосуществование» — когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами;

• «внутреннее постижение» — когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;

• «безусловная любовь» — когда клиент и психотерапевт вступают в осо­бые отношения психологической интимности, наполненные любовью и при­нятием.

³ Речь идет о традиционных подходах психоаналитической терапии. Тем не менее достаточно велико чис­ло психоаналитиков, которые придерживаются такой стратегии психотерапевтической работы. Трудно устоять перед искушением «спрятаться» за теоретические построения, ведь такой развернутой теории психологиче­ской травмы, структуры психологического расстройства и характерологии нет ни в одном психотерапевтиче­ском подходе.

На этом втором пути развития психотерапии теория часто отстает от ре­ального психотерапевтического процесса. Знание, несомненно, является ус­ловием эффективного процесса, но не заменяет его. Между тем даже в рам­ках психологических моделей психотерапии, например в психоанализе , зна­ние (теория) нередко является главным маяком психотерапевтического про­цесса. Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все — особенности его эго-объектных отношений в детстве, травмы, особен­ности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизнен­ный дух клиента. Возникает ощущение, что находишься в препараторской, в которой нет живого человека, а психотерапевт не передает своих реальных эмоций и переживаний в отношении клиента. Клиент «умер», превратился в некоторую схему, модель в рамках психотерапии «детективного жанра». Психотерапия, ориентированная на теорию, становится приятным интеллек­туальным времяпрепровождением. Но совершенно очевидно, что само по се­бе «знание» клиента психотерапевтом, каким бы совершенным и точным оно ни было, не гарантирует изменения клиента. «Знание» не запускает у клиента внутреннего процесса. Над ним (или под ним) должно быть что-то важное, но

ускользающее от концептуализации, — этому трудно научить, но без этого неосуществима глубинная психотерапия. Метафоры этой над- или подстрой­ки — «интуиция», «эмпатия», «личностность психотерапевта» и т. п. К. Г. Юнг как-то заметил, что личность психотерапевта — лучшая формула самой психотерапии. Подобным же образом и терапевты-роджерианцы всегда опа­саются обвинений в техницизме, и те условия психотерапевтического изме­нения клиента, которые должен создать психотерапевт, являются не техни­ками, а некоторыми личностными диспозициями.

Психологическая модель ориентирована на распространение психологиче­ской культуры и мышления на сферу помощи больным и людям, имеющим психологические проблемы. С одной стороны, становится все более очевид­ной недостаточная эффективность сугубо медицинской психотерапии, и вра­чи начинают интересоваться психологическими моделями психотерапии, психологическим способом мышления, психологической культурой. С дру­гой стороны, в последнее время появилось множество пациентов с донозоло-гическими формами расстройств, которыми ранее врачи не занимались, но ими же не занимались и психологи. Сейчас эти люди стали объектом внима­ния и тех и других. Характерной особенностью психологической модели психотерапии является убежденность в том, что за пациента (клиента) ре­шить его проблему никто не может. Психотерапевт лишь сопровождает кли­ента в проблему, в глубину переживаний, помогает человеку найти ресурс изменения и решения своих проблем.

Несмотря на кажущуюся пропасть между медицинской и психологической моделями психотерапии, их объединяет ориентация на помощь клиенту. По­этому каждому терапевту необходимо знать обе модели, так как для снятия тревоги, фобий и т. п. часто совершенно не нужно идти в глубинные лично­стные переживания, тем более что далеко не у всех клиентов имеется жела­ние работать на таком уровне.