9.1. Гепатит в

Етіологія. Збудник ГВ (частинка Дейна) – ДНК-умісний вірус родини Hepadnaviridae, становить собою сферичний утвір діаметром 42-45 нм, має зовнішню ліпопротеїнову оболонку і внутрішню частину – нуклеокапсид, або серцевину вірусу. У серцевині вірусу розташовані вірусні білки, важливі для розмноження ВГВ. Це внутрішній, або серцевинний (core) антиген – HВcAg, до складу якого входить й антиген внутрішньої оболонки – HВеAg. У сироватці крові виділяють вільний HВeAg, який відображає ступінь вірусної реплікації, і тому його називають антигеном інфекційності. Зовнішня оболонка вірусу розміщена в цитоплазмі інфікованого гепатоцита і містить поверхневий антиген - HBsAg.

Геном ВГВ містить дволанцюгову молекулу ДНК. ВГВ споріднений до різних тканин і найчастіше ушкоджує печінку. Також вірусна ДНК та білки виявляються в нирках, селезінці, підшлунковій залозі, шкірі, кістковому мозку та мононуклеарах периферичної крові. Периферичні мононуклеари є першими мішенями при ГВ-інфекції. Усе це ускладнює діагностику ГВ-інфекції з позапечінковими проявами.

Збудник ГВ досить стійкий до високих і низьких температур: його інфекційна активність зберігається протягом 6 міс. при температурі 30-32⁰ С; при заморожуванні до температури -20° С – до 15 років, у висушеній плазмі – до 25 років; прогрівання при 60⁰ С приводить до повної інактивації ВГВ через 10 год.; 98⁰С – частково інактивує збудник через 1 хв., повністю – протягом 20-30 хв. Вірус стійкий до дії більшості дезінфектантів: повна інактивація при обробці 3-5 % розчином хлораміну настає через 2 год., а 1,5 % розчином формаліну – лише через 7 днів експозиції.

Епідеміологія. Згідно з епідеміологічним принципом класифікації інфекційних хвороб людини ГВ належить до інфекцій із парентеральним механізмом передачі збудника.

Джерелом ГВ-інфекції є хворі на ГГВ, ХГВ та вірусоносії. Спроможність ВГВ тривалий час, а то й довічно персистувати в організмі людини зумовлена формою його існування. При ГГВ хворий стає заразним починаючи з останніх тижнів інкубації і до повної санації організму в період реконвалесценції. При хронічних формах тривалість епідемічно небезпечного періоду необмежена.

Групи ризику інфікування ГВ-інфекцією: донори і реципієнти крові та її препаратів, органів; ін’єкційні наркомани, медичні працівники, персонал та пацієнти відділень гемодіалізу, гематології, реанімації, онкологічних і туберкульозних стаціонарів; хворі на хронічні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів; хворі, які перебувають на довготривалому лікуванні в стаціонарах; особи, які ведуть безладне статеве життя, гомосексуалісти, ВІЛ-інфіковані.

Фактори передачі. У інфікованих ВГВ незалежно від характеру перебігу інфекційного процесу вірус виявляється в усіх біологічних середовищах. Найвищу епідеміологічну небезпеку становлять кров, сперма і слина. Для ймовірного зараження достатньо 10^–4-10^–5 інфікованої ВГВ сироватки крові. Тривале зберігання вірусу на об’єктах зовнішнього середовища розширює спектр можливих факторів передачі збудника. До них належать: медичний інструментарій багаторазового використання, інструменти для гоління та манікюру, зубні щітки, ножиці та ін.

Механізми й шляхи передачі. ГВ поширюється природними і штучними шляхами. Природні шляхи передачі ВГВ - статевий, вертикальний (пренатальне й інтранатальне інфікування дитини від матері) та горизонтальний (різні види прямого і непрямого контакту в побуті). До штучних шляхів належать парентеральні медичні й парамедичні втручання: лікувально-діагностичні, хірургічні втручання, внутрішньовенне введення наркотичних речовин, татуаж, пірсінг та ін.

Специфічна діагностика ГВ. Важливим серологічним маркером при ГВ є HВsAg. Він виявляється на 3-5 тижні від моменту інфікування і, як правило, є першим із маркерів. У інкубаційний, продромальний і на початку жовтяничного періодів титр HВsAg поступово зростає, за допомогою високочутливих методів індикації HBsAg вдається виявити майже у всіх хворих на ГГВ на початку захворювання. Тривалість циркуляції антигену значно коливається, складаючи в середньому 70–80 днів від початку жовтяничного періоду.

Швидке зникнення (в перші дні жовтяничного періоду) HВsAg з появою анти–HBс, які представлені IgМ, є несприятливою прогностичною ознакою. Така ситуація найчастіше передує фульмінантному гепатиту. Проміжок часу після зникнення HВsAg і до появи антитіл до нього, який триває в середньому 3–4 місяці з коливаннями від одного місяця до року, називають фазою імунологічного “корового” вікна. У цю фазу єдиним маркером, що свідчить про інфікування, є антитіла до HВsAg – анти-HBs. Ці антитіла циркулюють у крові практично все життя і визначаються як у хворих, так і в усіх раніше інфікованих. У 5-10 % осіб анти-HBs можуть бути єдиним маркером ретроспективної діагностики інфікування ВГВ. Анти-HBs визначаються також у вакцинованих проти ГВ.

HBcAg – коровий, серцевинний антиген ВГВ, який не виділяється в кров і тому не визначається у сироватці інфікованих осіб. HBcAg виявляється в тканині печінки, ядрах уражених гепатоцитів при імуноморфологічному дослідженні біоптатів. Коровий антиген характеризується високою імуногенністю й обумовлює утворення специфічних антитіл – анти-HBc IgM і анти-HBc IgG, які циркулюють у крові інфікованих. Анти-HBc IgM з’являються в кінці інкубаційного періоду або на початку жовтяничного та свідчать про активну реплікацію вірусу і є показником ГГВ. Максимальна концентрація анти-HBc IgM визначається на висоті жовтяничного періоду. Вони циркулюють протягом 4-8 місяців і за сприятливого прогнозу ГВ змінюються на анти-HBc IgG, які можуть циркулювати практично все життя і є надійним ретроспективним маркером перенесеного ГВ.

Окрім вищезазначених антигенів і антитіл у сироватці крові хворих на ГГВ виявляються HBeAg і анти-HВe. HBeAg з’являється на першому тижні жовтяничного періоду одночасно або через тиждень після появи HВsAg у 85–95 % хворих. Тривалість циркуляції HBeAg має велике прогностичне значення: його виявлення через два і більше місяці після початку захворювання є ознакою хронізації ГВ. У більшості хворих на ГГВ відбувається сероконверсія HBeAg на анти-HВe. HBeAg є маркером активної реплікації, наявність його в сироватці крові майже завжди супроводжується реплікацією ДНК ВГВ. Хронічні носії HВsAg, в сироватці яких визначається HВeAg, становлять із епідеміологічної точки зору найвищу небезпеку як приховані джерела інфекції.

Визначення основних серологічних маркерів інфікування ВГВ за допомогою сучасних імунохімічних методів дослідження, насамперед ІФА, має велике значення в діагностиці ГВ, прогнозуванні перебігу хвороби та оцінці формування імунної відповіді. Метод ПЛР дозволяє диференціювати інтегративну і реплікативну форми ГВ-інфекції та виступає як “арбітр” для визначення необхідності старту лікування і контролю його ефективності.

У таблиці наводяться дані щодо клінічної інтерпретації результатів серологічного і молекулярно-біологічного обстежень на маркери ГВ.

Таблиця 10