ответы на экзам. вопросы

Рекомендуют малобелковую диету и гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

- ГК и цитостатиков

АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ И НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

•Ингибиторы АПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина,

•Блокаторов медленных кальциевых каналов

•Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А редуктазы)

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиоксиданты (например, токоферол, триметазидин)

ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКОВ

При выраженном отёчном синдроме ограничивают потребление поваренной соли и назначают постельный режим. Из диуретиков наиболее часто используют фуросемид.

Хроническая болезнь почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) — повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Классификация:

1стадия – имеются признаки нефопатии, нормальная клубочковая фильтрация (более 90 мл/мин); 2 стадия – имеются признаки нефопатии, легкое снижение клубочковой фильтрации (60-89 мл/мин); 3 (консервативная) стадия – умеренное снижение клубочковой фильтрации (30-59 мл/мин);

4 (преддиализная) стадия – тяжелое снижение клубочковой фильтрации (15-29 мл/мин); 5 (диализная) стадия - крайне тяжелое снижение клубочковой фильтрации (менее 15 мл/мин)

Стадии 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Этиология:

Хроническая болезнь почек является «синдромом», причиной которого у 90% больных являются такие хронические заболевания почек, как гипертоническая нефропатия, злокачественная артериальная гипертензия, cтеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Также причиной хронической болезни почек может быть поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и др.).

Выделяют несколько факторов риска развития ХБП: предрасполагающие, инициирующие и влияющие на скорость прогрессирования. К предрасполагающим причинам относят – пожилой возраст и семейный анамнез. Инициирующие это: сахарный диабет, заболевания иммунного характера, инфекции моче выводящих путей, мочевые камни, системные инфекции, токсичность лекарственных препаратов. Факторы прогрессирования ХБП: артериальная гипертония, дислипидемия, гипергликемия, курение и выраженная протеинурия.

Основные клинические синдромы:

Азотемия Повышенное артериальное давление

Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия) Ацидоз Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

О наличии повреждений почек могут говорить и клинико-лабораторные синдромы: тубулоинтерстициальный (электролитные нарушения, снижение плотности мочи, протеинурия > 1.5г/сутки), нефритический (отеки, артериальная гипертония, гематурия, эритроцинтарные цилиндры, протеинурия >1.5г/сутки) и нефротический (отеки, гиперлипидемия,

гипоальбуминемия, протеинурия > 3.5 г). В результате нарушения деятельности почек может развиться и ряд клинических проявлений: интоксикация, боли в костях и суставах, неврологические нарушения, аритмия, тахикардия, гингивиты, стоматиты, отек легких, плевриты.

Диагностика:

Для установления диагноза хронической болезни почек используют визуальные и лабораторные маркеры. К визуальным маркерам относят инструментальное исследование: УЗИ почек, компьютерную томографию, изотопную сцинтиграфию. К лабораторным маркерам определения ХБП эксперты относят: гематурию, лейкоцитурию, протеинурию, цилиндрурию.

Лечение:

Основная цель лечения – замедлить темпы прогрессирования почечной недостаточности и отодвинуть время начала заместительной почечной терапии. Для этой цели проводится целый ряд мероприятий: используются блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, контролируется гликемия у больных сахарным диабетом, назначается отказ от курения. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают гиперфильтрацию и клубочковую гипертензию, благодаря чему удается сохранить фильтрационную деятельность почек и несколько замедлить снижение СКФ, независимо от присутствия артериальной гипертонии. Данные препараты очень эффективны даже при тяжелой степени ХБП.

В случае индивидуальной непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, пациенту назначают блокаторы рецепторов ангиотензина. При недиабетической форме ХБП используются препараты, фиксирующие ренин–ангиотензиновую систему. Больным назначается низко белковая диета, позволяющая снизить нагрузку на почки. Согласно статистике, на 5 стадии заболевания большинство летальных исходов приходится на больных сердечнососудистыми заболеваниями. Поэтому даже на ранней стадии ХБП у этой группы риска рекомендуется проводить активное лечение артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения. Рекомендуется увеличить физические нагрузки и полностью отказаться от курения.

Для лечения больных дислипидемией с повышенным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности назначают статины. Статины препятствуют прогрессированию ХБП. Для лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности применяют три способа заместительной терапии: перитонеальный диализ, гемодиализ и замена почки (трансплантация). Заместительная терапия рекомендуется при 5 стадии ХБП.

Перитонеальный диализ не предполагает стационарного лечения, процедура выполняется несколько раз в сутки. Очищение крови с помощью аппаратов выполняется 3 раза в неделю и нуждается в постоянном контакте с диализным центром. Трансплантация почки считается самым эффективным способом заместительной терапии и позволяет достичь полного выздоровления на время функционирования трансплантата.

Амилоидоз почек.

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса). Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов.

Классификация

•AL-амилоидоз - первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз развивается в 1020% случаев миеломной болезни);

•AA-амилоидоз - вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.), а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни);

•ATTR-амилоидоз - наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полиневропатия) и старческий системный амилоидоз;

•Aβ2М-амилоидоз - амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе.

ПАТОГЕНЕЗ

Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы. Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок.

Конечный этап амилоидогенеза - образование фибрилл амилоида в межклеточном матриксе обусловлено конформационными изменениями в белках-предшественниках в результате

наследственных или приобретённых мутаций с дестабилизацией и агрегацией белковых молекул.

Важную роль в амилоидогенезе играют возрастные факторы, не исключается влияние и каких-то других неизвестных причин.

При амилоидозе почек первично страдают клубочки, хотя амилоид обнаруживают также в интерстициальной, перитубулярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях происходит отложение амилоида в виде небольших очагов в мезангии и вдоль базальной мембраны. По мере прогрессирования заболевания клубочки интенсивно заполняются амилоидными массами, и их капиллярное ложе редуцируется.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Вовлечение почек (собственно амилоидоз почек) типично для АА- и АL-амилоидоза, его не наблюдают при семейной амилоидной полиневропатии и болезни Альцгеймера. Клинические признаки амилоидоза почек варьируют от лёгкой протеинурии до развёрнутого нефротического синдрома с массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (в виде гиперхолестеринемии, нарушения баланса ЛП, увеличения содержания β-ЛП и триглицеридов), отёчным синдромом. Отёков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии. АГ развивается в 20-25% случаев, в основном - при длительно существующем АА-амилоидозе. Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают канальцевый ацидоз, почечный диабет. Возможно развитие тромбоза почечных вен.

НЕПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

•Амилоидоз сердца может развиться при AL-амилоидозе, редко - при АА-амилоидозе; обычно он проявляется рестриктивной кардиомиопатией (см. главу 12 "Кардиомиопатии и миокардиты"). Наиболее частые клинические признаки - кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто развивается у людей старше 80 лет.

•Поражение ЖКТ связано либо с прямым вовлечением органов в амилоидный процесс, либо с опосредованными изменениями вследствие амилоидной инфильтрации регионарных нервных волокон.

•Полисерозит (плеврит, перитонит) наблюдают при средиземноморской семейной лихорадке как проявление основного заболевания.

•Симметричный полиартрит с утренней скованностью при амилоидозе напоминает ревматоидный.

•Амилоидная инфильтрация мышц может проявляться псевдомиопатией.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе мочи содержание белка варьирует от микроальбуминурии до массивной протеинурии нефротического уровня. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией ("скудные изменения мочевого осадка"). Цилиндры гиалиновые, восковидные, реже зернистые; они не обладают метахромазией при окраске, но дают резко положительную окраску Шифф-йодной кислотой (ШИК-реакцию). Вследствие массивной протеинурии возникает гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии). Возможен лейкоцитоз, характерно повышение СОЭ. Анемия сопутствует ХПН или связана с хроническим воспалительным процессом.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожной жировой клетчатки в 70% случаев способствует обнаружению амилоидных масс. Биопсия почек на ранних стадиях амилоидоза позволяет определить в мезангии аморфные гиалиновые массы, а также утолщение базальной мембраны. В дальнейшем обнаруживают диффузный внеклеточный эозинофильный материал, окрашивающийся конго красным со специфическим зелёным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При иммунофлюоресцентном исследовании можно выявить слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фибриллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабельные участки лёгких цепей. При электронной микроскопии обнаруживают характерные неветвящиеся амилоидные фибриллы диаметром 7,5-10 нм. Отложения амилоидных масс обнаруживают не только в клубочках, но и в интерстиции.

•ЭхоКГ: определяют симметричное утолщение стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, признаки диастолической дисфункции. Размеры камеры левого желудочка нормальные или уменьшены.

•ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, блокады проводящей системы на разных уровнях, аритмии.

•УЗИ: размеры почек увеличены или соответствуют норме.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Необходимо лечение фонового заболевания. При активном лечении ревматоидного артрита цитостатиками (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн, метотрексат) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение его клинических проявлений - стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии.

•Для лечения первичного амилоидоза и миеломной болезни применяют химиотерапию (например, комбинированную терапию мелфаланом и преднизолоном). Однако её недостаточная эффективность обусловливают поиск новых методов лечения. Среди последних разработок в этом направлении - антрациклиновые препараты, способствующие лучшему подавлению амилоидогенного клона плазматических и В-клеток, а также применение сверхвысоких доз мелфалана с целью эрадикации этого клона с последующим восстановлением кроветворения пересадкой аутологичных стволовых клеток.

•Предполагают ингибирующее действие колхицина на синтез предшественников АА-амилоида. При средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни) применение колхицина на ранних стадиях задерживает развитие нефропатии, но он менее эффективен при уже сформировавшемся амилоидозе почек. Изучают эффект колхицина при вторичном ААамилоидозе почек.

•На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима попытка лечения аминохинолиновыми производными (хлорохином по 0,25-0,5 г/сут длительно), однако его эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.

•Для лечения амилоидоза предлагают использовать диметилсульфоксид перорально. Начальная доза -10 мл 1% раствора диметилсульфоксида 3 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 100-200 мл 3-5% раствора в сутки.

ГЕМОДИАЛИЗ

Развитие ХПН - показание к плановому гемодиализу; предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создаёт условия для выведения β2-микроглобулина. Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных ХПН с вызванной другими причинами (годичная выживаемость - 60%).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

Её проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и ALамилоидозе почек на стадии ХПН. Показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьёзными внепочечными органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми. Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.

Подагра.

Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. По данным эпидемиологических исследований, в норме концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин не превышает 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.

ЭТИОЛОГИЯ

Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру. К вторичной форме относят подагру, развившуюся при назначении различных ЛС.

ПАТОГЕНЕЗ ОТЛОЖЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ УРАТОВ

Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

При pH мочи более 7 мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при pH менее 5 практически не диссоциирует. При выделении более 1100 мг/сут мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек и вызывать интерстициальный подагрический нефрит, приводящий к развитию вторичной АГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причём у 50% больных вовлечён I плюснефаланговый сустав. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже нескольких недель. После приступа деформаций сустава не возникает.

МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

Межприступный период наступает после окончания приступа и длится до следующей острой атаки. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее, межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения, и его считают финальной стадией подагры. Он характеризуется образованием тофусов - скоплений уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами.

Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцев. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. При острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов) может развиться ренальный вариант ОПН.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

•При биохимическом анализе крови находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке. Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей продукты, богатые пуринами (мясо, бульоны, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мочи, pH, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.

•При анализе синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава, обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60×109/л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов.

•В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты.

•На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами. Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости (внутрисуставной остеолиз), эпифиза, части диафиза.

Околосуставной остеопороз, костные анкилозы находят редко.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1.Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2.Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3.Моноартрит

4.Гиперемия кожи над поражённым суставом

5.Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6.Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7.Одностороннее поражение суставов стопы

8.Подозрение на тофусы

9.Гиперурикемия

10.Асимметричный отёк суставов

11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

ЛЕЧЕНИЕ

•Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

•Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно). При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин, напроксен , диклофенак , нимесулид.

•Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией (Аллопуринол).

Острая ревматическая лихорадка.

Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бетта-гемолитическим стрептококком группы А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Острая ревматическая лихорадка развивается у лиц молодого возраста (7-15 лет), и связана с аутоиммунным ответом организма из-за реактивности между Аг стрептококка и Аг поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Этиология:

- в-гемолитический стрептококк группы А (после фарингита или тонзиллита) -генетический фактор

Патогенез:

+ прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами стрептококкаА.

+развитие клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка. +Кроме того, М-протеин обладает свойствами суперантигена - вызывает сильную активацию Т- лимфоцитов и В-лимфоцитов.

СТАДИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

•Стадия мукоидного набухания.

•Стадия фибриноидного некроза (необратимая фаза дезорганизации соединительной ткани).

•Стадия пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулём АшоффаТалалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани.

•Стадия склероза.

Ревматическая гранулёма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже. Поражение кожи и подкожной клетчатки обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Классификация: Клинические формы:

Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления

Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты

Исходы:

Выздоровление, Хроническая ревматическая болезнь сердца, С пороком сердца, Без пороков сердца

Клиническая картина:

Более чем у половины детей заболевание возникает через 2-3 нед после ангины с внезапного повышения температуры тела, появления асимметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего в коленных) и признаков кардита (боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.). Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита.

-артрит(нескольких крупных суставов, мигрирующего характера-БОЛИ В ОДНИХ сменяются болями в других)

-кардит(поражение клапанов сердца, иногда миокарда и перикарда),тахикардия, шум трения перикарда, нарушение проводимости, у 7-10% детей после перенесённого кардита формируется пролапс митрального клапана.

-ревматическая хорея

непроизвольные подёргивания конечностей и мимической мускулатуры(гиперкинезы), дряблость мышц, расстройство координации, дистония, психоэмоциональные нарушения -кольцевидная эритема -подкожные ревматические узелки (редко 1-3%)

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации CРБ, реже - развитие нейтрофильного лейкоцитоза.

•Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

•Повышение титров антистрептококковых АТ, таких, как антистрептолизин О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных.

•При бактериологическом исследовании мазка из зева иногда обнаруживают -гемолитический стрептококк группы А.

•Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита.

•ЭКГ важна для уточнения характера нарушений ритма.

Критерии диагностики ревматической лихорадки: Большие проявления

Кардит

Полиартрит

Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки

Малые проявления

Клинические симптомы (Артралгия, Лихорадка)

Лабораторные изменения (Увеличение СОЭ, повышение концентрации CРБ) Удлинение интервала Р-Q(R)

Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А

Положительные посевы с миндалин на β-гемолитический стрептококк группы А Повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых АТ

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное (бензилпенициллин,в случае непереносимости макролиды, глюкокортикоиды и НПВП-диклофенак,аспарагинат калия или магния)

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология:

Этиология ревматоидного артрита неизвестна.

В роли "артритогенных" могут выступать различные факторы: экзогенные

(вирусные белки, бактериальные суперантигены и др.), токсические (компоненты табака), эндогенные [коллаген типа II, стрессорные белки (например, белки теплового шока) и др.] и неспецифические (травма, инфекция, аллергены и др.

Генетическая предрасположенность

Гормональные нарушения

Патогенез:

В основе аутоиммунное воспаление, приводящее наряду с поражением суставов и к развитию широкого спектра внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений (например, к остеопорозу). Наблюдают антигенспецифическую активацию синтеза -ИФ и ИЛ-17 в сочетании с гиперпродукцией "провоспалительных" цитокинов. Существенное значение имеет и гиперпродукция Th2-цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10), которые стимулируют синтез ревматоидного фактора B-лимфоцитами. Кроме того, ИЛ-6 индуцирует синтез белков острой фазы воспаления, в первую очередь CРБ.

Особое значение придают ФНО-цитокин подавляет антикоагулянтные свойства эндотелия, стимулирует синтез других провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.), вызывает развитие боли, лихорадки, кахексию и др.

Дефект системы "гипоталамус-гипофиз-надпочечники"(нарушение синтеза кортизола,играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и формирования хронического воспаления)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы

Ревматоидный артрит

Полиартрит

Олигоартрит

Моноартрит

Ревматоидный артрит с системными проявлениями Особые синдромы:

Синдром Фелти

Болезнь Стилла у взрослых

Ревматоидный фактор

Серопозитивный

Серонегативный

Течение

Быстропрогрессирующее

Медленнопрогрессирующее

Активность

I - низкая

II - умеренная

III - высокая Ремиссия

Рентгенологическая стадия

I стадия - околосуставной остеопороз

II стадия - то же + сужение суставных щелей III стадия - то же + множественные эрозии IV стадия - то же + анкилоз

Функциональная способность

0 - полностью сохранена

I - профессиональная способность сохранена II - профессиональная способность утрачена

III - способность к самообслуживанию утрачена

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ощущение генерализованной слабости, скованности, в утренние часы,артралгии, похудание, субфебрильная температура тела, лимфаденопатия

Поражение суставов (боли,отеки,деформация,поражение связок

поражение пальцев кисти по типу "бутоньерки" (сгибание в проксимальных

межфаланговых суставах) или "шеи лебедя" (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах)

Синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера)

внесуставные проявления: ревматоидные узелки,легочная недостаточность,перикардит в сердце,иногда сопровождается атеросклерозом,сухой кератоконъюнктивит(синдром Шегрена), невропатии,атрофия мышц,амилоидоз Синдром Фелти - симптомокомплекс, у пациентов с тяжёлым серопозитивным ревматоидным

артритом и проявляющийся выраженной нейтропенией, спленомегалией, тяжёлым поражением суставов, системными проявлениями (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, гепатомегалия, синдром Шёгрена), гиперпигментацией кожи нижних конечностей и высоким риском инфекционных осложнений.

Синдром Шёгрена - аутоиммунное поражение экзокринных желёз (аутоиммунный эпителит). К основным клиническим проявлениям синдрома Шёгрена относят сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, рези, жжения, дискомфорта в глазах, позднее снижение остроты зрения, чувство "песка в глазах") и ксеростомию.

Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокими лабораторными показателями воспаления, отсутствием ревматоидного фактора.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

-гипохромная анемия, увеличение СОЭ, СРБ, тромбоцитоз, эозинофилия, нейтропения. -увеличение ревматоидного фактора IgM

-анализ синовиальной жидкости (снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование: околосуставной остеопороз и нечёткость контуров суставов

(при наличии выпота), обширные разрушения (остеолиз) суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп,сужение суставных щелей Артроскопия я в сочетании с биопсией синовиального слоя на ранней стадии не позволяет чётко дифференцировать ревматоидный артрит от других воспалительных заболеваний суставов,

однако характер морфологических изменений может иметь определённое прогностическое значение.

Костная денситометрия Тест Ширмера используют для определения снижения слезоотделения после стимуляции

полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко (показателем служит длина полоски, смоченной слезами: в норме 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых).

Сиалография. Биопсия слизистой оболочки нижней губы позволяет выявить раннее поражение слюнных желёз-лимфоцитарная инфильтрация (более 1 очага, включающего 50 клеток и более) подтверждает диагноз синдром Шёгрена.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо, по крайней мере, наличие 4 из 7 критериев:

1)Утренняя скованность (в области суставов или околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее 1 ч

2)Артрит трёх и более суставов

3)Артрит суставов кистей

4)Симметричный артрит

5)Ревматоидные узелки

6)Ревматоидный фактор

7)Рентгенологические изменения

Лечение:

НПВП(диклофенак,ибупрофен,индометацин,ацетилсалициловая,напроксен),ГК,базисные противовоспалительные препараты(метотрексат,сульфасалазин)

Системная красная волчанка.

Системная красная волчанка (СКВ) - системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммунновоспалительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

ЭТИОЛОГИЯ

-генетический фактор -факторы окружающей среды (вирусная инфекция, микроорганизмы, токсические вещества и ЛС)

ПАТОГЕНЕЗ

-нарушение иммунорегуляции (гиперпродукция цитокинов Th2-типа (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) - факторов активации B-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные АТ, B-клеточная, T-клеточная активация иммунитета, дефекты апоптоза лимфоцитов и др.)

-эффекторные механизмы(гуморальные(синтез антиядерных АТ) имунные реакции:повреждение эндотелия (вызванным цитокинами, например ИЛ-1 и ФНО-α), активация лейкоцитов и системы комплемента, АТ к фосфолипидам).

-нарушение гормональной регуляции(избыток эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью)

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет (гематоксилиновые тельца). LE-клетки( нейтрофилы,поглотившие гематоксилиновые тельца при окрашивании) Фибриноидный некроз (отложения коллагена (феномен "луковичной шелухи") в сосудах селезенки; неспецифическая лимфоцитарная инфильтрация,отдожение

иммуноглобулинов,гиперкеоатоз в коже;иммунокомплексный громерулонефрит-вирусоподобные включения в капиллярах клубочков; воспалительные изменения сосудов)

КЛАССИФИКАЦИЯ

-острое (внезапным началом с резким повышением температуры тела, быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной иммунологической активностью (высокие титры антиядерного фактора и АТ к ДНК)).

-подострое (периодическими обострениями и развитием поражения почек в течение первого года болезни)

-хроническое длительное преобладание одного или нескольких симптомов, таких как дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, протеинурия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

-поражение кожи (эритематозный дерматит с образованием бабочки, фотосенсибилизация, алопеция)

-Поражение слизистых оболочек - хейлит (застойная гиперемия губ с плотными сухими чешуйками, иногда - с корочками или эрозиями, с исходом в атрофию)

-артралгии, волчаночный симметричный полиартрит, поражение связок и сухожилий. -миалгия (мышечная слабость).

-плеврит (двусторонний,сухой), волчановый пневмонит (одышка, боли при дыхании, хрипы, усиление и деформация легочного рисунка),иногда легочная гипертензия.

-перикардит (сердечная недостаточность), миокардит (нарушение ритма, проводимости), эндокардит (утолщение створок митрального, реже аортального клапанов) -волчаночный нефрит

-головная боль, нарушение мозгового кровообращения, поражение черепных нервов, психозы, эпилептиформные припадки -синдром Шегрена - аутоиммунное поражение экзокринных желёз (аутоиммунный эпителит). К

основным клиническим проявлениям синдрома Шёгрена относят сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, рези, жжения, дискомфорта в глазах, позднее снижение остроты зрения, чувство "песка в глазах") и ксеростомию.

-синдром Рейно

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

-лейкопения,увеличение СОЭ,тромбоцитопения,гипохромная анемия,ног да гемолитическая -протеинурия, гематурия, лейкоцитурия -антиядерный или антинуклеарный фактор

Биопсия почек, Эхо-КГ,рентгенография грудной клетки

ДИАГНОСТИКА

Эритема на щеках и переносице (люпоидная бабочка) Дискоидная сыпь Фотодерматит

Эрозии и язвы в ротовой полости Артрит

Серозиты (плеврит, плеврального выпота перикардит) Поражение почек Поражение ЦНС Гематологические нарушения

Иммунологические нарушения (АТ к ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре; обнаружение антифосфолипидных АТ; обнаружение волчаночного коагулянта) Антиядерные АТ

• Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4 и более критериев.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. НПВП, ГК, аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин), цитотоксические препараты (циклофоспорин, азатиоприн, метотрексат)

Гемодиализ, плазмафарез

Системная склеродермия.

Системная склеродермия - системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов.

Этиология:

Этиология неизвестна

• факторы риска: факторы окружающей среды (вирусы, токсины) вызывают повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием иммунных реакций, приводящих к ещё большему повреждению сосудов и фиброзу тканей, генетическая предрасоложенность.

Патогенез:

Патогенез системной склеродермии связан с нарушением нормального взаимодействия различных клеток (эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, T-лимфоцитов и B-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, эозинофилов) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса.

Патоморфология:

•Умеренная моноцитарная инфильтрация, более выраженная вокруг мелких сосудов в коже, утолщение стенок сосудов вплоть до окклюзии просвета.

•дегенерация мышечных волокон.

•В желудке и кишечнике отмечают атрофию слизистой оболочки, фиброз подслизистой оболочки и замещение гладких мышц соединительной тканью.

•В лёгких интерстициальный фиброз. Стенки альвеол утолщены, но может наблюдаться формирование очагов буллёзной эмфиземы.

•В сердце обнаруживают очаговый интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон. Отмечают поражение мелких венечных артерий (менее 1 мм в диаметре). Нередко находят склероз эндокарда, ведущий к формированию склеродермического порока сердца. Возможен серозный и фибринозный перикардит.

•При поражении почек выявляют множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

•Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с изменением капилляров ложа ногтя,

ишемией пальцев и иммунологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии.

•Диффузная кожная форма характеризуется симметричным распространённым утолщением кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) внутренних органов.

•Лимитированная кожная форма проявляется симметричным поражением кожи дистальных

отделов конечностей и лица и, позднее, внутренних органов, включая особые варианты, такие как феномен Рейно, поражения пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия, лёгочная гипертензия и первиный билиарный цирроз.

•Склеродермия без склеродермы. Поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии, но без типичного поражения кожи.

•Перекрёстный синдром - сочетание симптомов системной склеродермии с признаками других

системных заболеваний соединительной ткани.

Варианты течения

•Хроническое течение характеризуется проявлениям по типу феномена Рейно. В дальнейшем постепенно развиваются поражения кожи и внутренних органов, остеолиз, контрактуры.

•Для подострого течения типична развёрнутая картина заболевания с поражением кожи,

суставов, внутренних органов при слабой выраженности вазомоторных нарушений. Основные проявления - плотный отёк кожи с последующей индурацией, рецидивирующий полиартрит (реже полимиозит), поражение сердца, лёгких.

•Острое течение отличается необычайно быстрым (в течение первого года болезни) развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинная склеродермическая почка).

Активность

•I степень - минимальная активность; наблюдают при хроническом течении или при положительной динамике (или стабилизации) клинических проявлений подострого течения системной склеродермии на фоне лечения.

•II степень - умеренная активность, характерна для подострого и обострения хронического течения.

•III степень - максимальная, при остром и подостром течении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

-Феномен Рейно - симметричный пароксизмальный спазм сосудов, проявляющийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения) и сопровождающийся ощущением напряжения и болезненностью.

-поражение кожи (острый воспалительный отёк, затем индурация с последующей атрофией; телеангиэктазии в виде сосудистых звездочек; синдром Тибьержа-Вейссенбаха - подкожный кальциноз)

-склеродермический полиартрит (отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах), мышечная слабость,атрофия. -рефлюкс-эзофагит пищевода, диарея, метеоризм, запоры, дивертикулы в кишечнике. -экспираторная одышка, непродуктивный кашель, легочный фиброз, плеврит.

-почечный криз (поражение сосудов почек с развитием АГ и почечной недостаточности).

К другим проявлениям системной склеродермии относят синдром Шёгрена (развивается у 20% больных), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или фиброзная атрофия, приводящие к развитию гипотиреоза), первичный билиарный цирроз.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

-гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения. -микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

-Ревматоидный фактор обнаруживают главным образом у больных с синдромом Шёгрена, Антиядерный фактор, склеродермические аутоантитела.

Другие исследования: остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, остеопороз. При исследовании ЖКТ отмечают замедление контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатацию и атонию желудка и кишечника. На рентгенограммах органов грудной клетки часто обнаруживают признаки интерстициального фиброза нижних отделов лёгких. При тотальном лёгочном фиброзе находят картину "сотового лёгкого".

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза необходим либо главный критерий, либо, по крайней мере, наличие двух малых критериев.

Большие критерии

•Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и участков тела проксимальнее пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудную клетку и живот)

Малые критерии

•Склеродактилия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев.

•Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества кончиков пальцев.

•Двусторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу "сотового лёгкого".

ЛЕЧЕНИЕ

Следует избегать длительного воздействия холода, а также курения, избыточного приёма кофеина и некоторых препаратов, провоцирующих спазм сосудов (например, β- адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Сосудорасширяющие (блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, амплодипин, также флуоксетин), симпатолитик - празозин,

для подавления развития фиброза применяют пеницилламин. антиагреганты ГК и НПВП

Хирургическое лечение - симпатэктомия пальцев

Мегалобластные анемии.

Мегалобластные анемии – группа заболеваний, характеризующихся появлением в красном костном мозге мегалобластов – клеток красного ряда больших размеров с измененной структурой ядра, которые прослеживаются на всех стадиях дифференцировки эритроидных предшественников. Появление мегалобластов связано с нарушением синтеза ДНК и

замедлением созревания клеток. Выделяют витамин В12-дефицитную (пернициозную) и фолиеводефицитную анемии.

Витамин В12-дефицитная анемия – группа заболеваний, связанных с дефицитом цианокобаламина (витамин В12) или нарушением его метаболизма. Наблюдают в основном в пожилом возрасте, чаще у женщин.

Этиология.

Развитие витамин В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.).

Патогенез.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5- дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Существуют редкие наследственные формы пернициозной анемии:

-пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом -пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В12 и протеинурией -врожденная пернициозная анемия

Факторы риска:

-пожилой возраст -заболевания желудка.

Клиническая картина.

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторногипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов.

Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным

оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается. Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.

Диагностика.

Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.

Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.

Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др.

Лечение.

Применяют цианокобаламин по 200-500 мкг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 нед. Через 8-10 дней после начала лечения происходит резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови, повышается концентрация гемоглобина, в крови исчезает выраженный анизоцитоз, а в красном костном мозге – мегалобластоз. После нормализации состава крови цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в начальных дозах). Далее с профилактической целью проводят 1-2 курса лечения в год (по 5-6 инъекций на курс). Фолиеводефицитная анемия – мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты или нарушения её утилизации в процессе эритропоэза.

Этиология.

- недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм (несбалансированная диета с малым количеством свежих овощей и фруктов, вскармливание грудных детей козьим молоком) -нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции любой этиологии (после резекции тонкой кишки, при тропическом спру, целиакии)

-повышенная утилизация (при гемолизе, гемобластозах)

Патогенез.

Активные метаболиты фолиевой кислоты осуществляют перенос одноуглеродных групп, в том числе при биосинтезе пуринов и пиримидинов. Поэтому дефицит фолиевой кислоты сопровождается нарушением синтеза ДНК, что замедляет процесс нормального созревания гемопоэтических клеток и расстраивает синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов, приводя к мегалобластному кроветворению.

К факторам риска относятся:

-беременные, страдающие гемолитической анемией или злоупотреблявшие алкоголем до беременности -долговременный прием противосудорожных препаратов (дифенин и фенобарбитал).

Клиническая картина.

При фолиеводефицитной анемии развиваются все признаки анемического синдрома (бледность, слабость, тахикардия, снижение АД), незначительная желтуха, увеличение селезенки, анорексия, неустойчивый стул. Отличие от витамин В12-дефицитной анемии – отсутствие неврологических проявлений и глоссита.

Диагностика.

В общем анализе крови при фолиеводефицитной анемии отмечается гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, снижение количества ретикулоцитов. Подтверждению диагноза способствует определение снижения фолиевой кислоты в сыворотке крови (норма 6-20 нг/мл) и эритроцитах (норма – 100-450 нг/л). При исследовании миелограммы выявляется гиперплазия красного ростка, мегалобластный тип кроветворения.

При фолиеводефицитной анемии проба с гистидином, принятым внутрь, оказывается положительной: экскреция формиминглутаминовой кислоты с мочой значительно увеличивается (>18 мг). При миокардиодистрофии, по данным ЭКГ, имеет место нарушение реполяризации миокарда левого желудочка. С помощью УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение селезенки.

Лечение.

Назначают фолиевую кислоту по 5-15 мг/сут внутрь. Ретикулоцитарный криз через 1,5-2 нед после начала лечения свидетельствует об эффективности терапии.

Железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия – синдром, обусловленный недостаточностью железа и приводящий к нарушению гемоглобинопоэза и тканевой гипоксии.

Причины:

Развитие железодефицита и последующей анемии может быть обусловлено различными механизмами. Чаще всего железодефицитная анемия вызывается хронической кровопотерей: обильными менструациями, дисфункциональными маточными кровотечениями; желудочнокишечными кровотечениями из эрозий слизистой желудка и кишечника, гастродуоденальных язв, геморроидальных узлов, анальных трещин и др. Вторая группа причин железодефицитной анемии обусловлена нарушением процессов всасывания железа в ЖКТ. Снижение абсорбции железа характерно для кишечных инфекций, гипоацидного гастрита, хронического энтерита, синдрома мальабсорбции, состояния после резекции желудка или тонкой кишки, гастрэктомии. К факторам алиментарного порядка относятся анорексия, вегетарианство и следование диетам с ограничением мясных продуктов, плохое питание; у детей - искусственное вскармливание, позднее введение прикорма.

Классификация:

В соответствии с этиологией различают железодефицитные анемии: постгеморрагические, алиментарные, связанные с повышенным расходом, исходным дефицитом, недостаточностью резорбции и нарушением транспорта железа. По степени выраженности железодефицитные анемии подразделяются на:

легкие (Нb 120-90 г/л)

среднетяжелые (Нb 90-70 г/л)

тяжелые (Нb <70 г/л)

Клиническая картина:

Циркуляторно-гипоксический синдром при железодефицитной анемии обусловлен нарушением синтеза гемоглобина, транспорта кислорода и развитием гипоксии в тканях. Это находит свое выражение в ощущении постоянной слабости, повышенной утомляемости, сонливости. Пациентов преследует шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, головокружения, переходящие в обмороки. Характерны жалобы на сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке, повышенную чувствительность к низким температурам. Циркуляторногипоксические нарушения могут усугублять течение сопутствующей ИБС, хронической сердечной недостаточности.

Развитие сидеропенического синдрома связано с недостаточностью тканевых железосодержащих ферментов (каталазы, пероксидазы, цитохромов и др.). Этим объясняется

возникновение при железодефицитной анемии трофических изменений кожных покровов и слизистых оболочек. Чаще всего они проявляются сухостью кожи; исчерченностью, ломкостью и деформацией ногтей; повышенным выпадением волос. Со стороны слизистых оболочек типичны атрофические изменения, что сопровождается явлениями глоссита, ангулярного стоматита, дисфагии, атрофического гастрита. Может возникать пристрастие к резким запахам (бензина, ацетона), искажение вкуса (желание есть глину, мел, зубной порошок и пр.). Признаками сидеропении также служат парестезии, мышечная слабость, диспепсические и дизурические расстройства.

Астеновегетативные нарушения проявляются раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, снижением умственной работоспособности и памяти. Поскольку в условиях железодефицита IgA теряет свою активность, больные становятся подвержены частой заболеваемости ОРВИ, кишечными инфекциями. Длительное течение железодефицитной анемии может привести к развитию миокардиодистрофии, распознаваемой по инверсии зубцов Т на ЭКГ.

Диагностика:

На наличие железодефицитной анемии может указывать внешний вид больного: бледная, с алебастровым оттенком кожа, пастозность лица, голеней и стоп, отечные «мешки» под глазами. При аускультации сердца обнаруживается тахикардия, глухость тонов, негромкий систолический шум, иногда – аритмия.

С целью подтверждения железодефицитной анемии и определения ее причин проводится лабораторное исследование общего и биохимического анализов крови. В пользу железодефицитного характера анемии свидетельствует снижение гемоглобина, гипохромия, микро- и пойкилоцитоз (наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы); снижение уровня сывороточного железа и концентрации ферритина (<30 мкг/л) на фоне повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС >60 мкмоль/л), уменьшение насыщения трансферрина железом (<25 %). Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз (различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека). ЖДА

нормобластическая, гипорегенераторная, микроцитарная, гипохромная. Для ЖДА характерна анизохромия эритроцитов — различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Для установления источника хронической кровопотери должно быть проведено обследование ЖКТ (ЭГДС, рентгенография желудка, колоноскопия, кал на скрытую кровь и яйца гельминтов, ирригоскопия), органов репродуктивной системы (УЗИ малого таза у женщин, осмотр на кресле). Исследование пунктата костного мозга показывает значительное снижение количества сидеробластов, характерное для железодефицитной анемии. Дифференциальная диагностика направлена на исключение других видов гипохромных состояний - сидеробластной анемии, талассемии.

Показатели обмена железа:

Концентрация железа в крови у людей значительно варьирует. Она имеет суточный ритм, и колебания ее уровня в сыворотке крови у здорового человека в течение суток могут составлять 100%. У женщин существует связь концентрации железа в крови с менструальным циклом. При беременности содержание железа в организме уменьшается, особенно в ее второй половине. В норме, уровень железа у детей колеблется от 6,4 до 33 мкмоль/л, у взрослых - 10,7–33 мкмоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является показателем концентрации в сыворотке трансферрина. Под ОЖСС понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином. Содержание ОЖСС в норме составляет от 50 до 85 мкмоль/л.

Трансферрин относится к b-глобулинам. Главная функция трансферрина – это транспортирование всосавшегося в кишечнике железа в его депо (печень, селезенка), в

ретикулоциты и их предшественники в костном мозге. Трансферрин способен также связывать ионы других металлов (цинка, кобальта и др.). Из общего количества трансферрина в организме человека только 25–40% содержит железо. Основное место синтеза трансферрина – печень.

Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином – основной белок в организме человека, обеспечивающий депонирование железа. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. В небольших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, где он выполняет функцию транспортирования железа. Хотя в крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в сыворотке отражает запасы железа в организме.

Сахарный диабет.

Сахарный диабет — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Этиология и патогенез сахарного диабета 2 типа

-К СД 2 типа (90-93% больных СД) следует относить нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. -СД 2 типа в большинстве случаев имеет полигенную природу. Имеются определенные сочетания генов, которые обусловливают предрасположенность к заболеванию, а ее развитие и клинические проявления определяются внешними (негенетическими) факторами: возрастом (чаще пожилым); ожирением, которое является причиной инсулинорезистентности органов и тканей - мишеней действия инсулина; перееданием вследствие употребления большого количества углеводов и жиров; малоподвижным образом жизни; беременностью; стрессом, сопровождающимся выбросом контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона, СТГ).

-Как правило, при СД 2 типа имеются 2 фактора, участвующих в патогенезе заболевания, - дефект секреции инсулина и резистентность к инсулину, которые выявляются и присутствуют у каждого больного, но в различных соотношениях. Следствием инсулинорезистентности при СД 2 типа является гиперинсулинемия (компенсаторное уменьшение рецепторов и снежение чувствительности клеток), которая может быть обусловлена дефектом инсулинового ответа β-клетки на гликемию. Вследствие этого выпадает 1 фаза секреции инсулина, что приводит к повышенному образованию глюкозы в печени и постабсорбционной гипергликемии. Гипергликемия ведет к гиперинсулинемии, последняя, в свою очередь, уменьшает чувствительность к инсулину на уровне инсулиновых рецепторов. Все это усугубляет дефект пострецепторного транспорта глюкозы в клетку. Одновременно усиливается липолиз и глюкозотоксичность β-клетки, когда концентрация глюкозы в крови превышает нормальные показатели и может фактически оказаться токсичной для β-клеток. Постоянная гипергликемия способствует поддержанию секреции инсулина на максимальном уровне в течение ряда лет, однако прогрессирование процесса сопровождается истощением β- клеток, что приводит к значительному снижению секреции инсулина, в связи с чем возникает необходимость проведения инсулинотерапии.

-Гиперинсулинемия и нарушение обмена липидов способствуют развитию макрососудистых осложнений сахарного диабета - атеросклероза, ИБС. Хроническая гипергликемия является причиной развития микрососудистых осложнений диабета - диабетической нефропатии, ретинопатии.

Клинические проявления

К основным симптомам относятся:

Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

Ожирение – метаболические нарушение.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени:

зуд кожи и слизистых оболочек , сухость во рту, общая мышечная слабость, головная боль,

воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению, нарушение зрения.

Осложнения сахарного диабета:

1.Микрососудистые.

А)Диабетическая нейропатия.

Расстройства нервной системы, связанные с поражением при диабете маалых кровеносных сосудов (vasa vasorum, vasa nervorum) — одно из наиболее частых осложнений, не только приводящее к снижению трудоспособности, но и нередко являющееся причиной развития тяжёлых инвалидизирующих поражений и гибели пациентов. Патологический процесс затрагивает все нервные волокна: чувствительные, двигательные и вегетативные. В зависимости от степени поражения определённых волокон наблюдаются различные варианты диабетической нейропатии: сенсорная (чувствительная), сенсо-моторная(двигательна), вегетативная (автономная).

Б)Диабетическая ретинопатия.

Проявление диабетической микроан-гиопатии, которая поражает прекапиллярные артериолы, капилляры, венулы сетчатки и является основной причиной слепоты у больных СД. К ранним клиническим проявлениям диабетической ретинопатии следует отнести жалобы больных на мелькание мушек и пятен перед глазами, ощущение тумана, нечеткости предметов, снижение остроты зрения. Прогрессирование диабетической ретинопатии характеризуется развитием пролиферативных процессов, следствием которых является отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва.

В)Диабетическая нефропатия.

Поражение почечных сосудов, возникающее при сахарном диабете, которое сопровождается их замещением плотной соединительной тканью (склероз) и формированием почечной недостаточности. Клинически проявляется отечным синдромом, протеинурией (микроальбуминурией), артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью (снижение СКФ).

Г) Диабетическая стопа.

Одно из самых серьезных осложнений. Развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей.

2.Макрососудистые (обусловленные атеросклерозом)

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклеротическим поражением артерий крупного(облитерирующее нарушение переферических сосудов), среднего и мелкого калибров и картиной облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, различными формами ИБС, нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярные нарушения).

Лабораторные методы исследования

-Определение глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов или в капиллярной крови экспресс-методом с помощью тест-полосок или глюкометра (после еды и натощак).

-Общий анализ мочи: высокая относительная плотность мочи (проба Зимницкого), микроальбуминурия, глюкозурия, кетонурия, определение СКФ проба (Роберга-Тареева). -Определение уровня С-пептида в сыворотке или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние в-клеток.

-Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней.

-Офтальмоскопия

Лечение

Гипо- и гипертериоз.

Щитовидная железа секретирует тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), влияющие на скорость основного обмена, функции сердца и нервной системы. Гипоталамус выделяет тиреотропинрилизинг гормон (ТРГ), который стимулирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) из передней доли гипофиза. Тирео-тропный гормон, попадая в кровоток, стимулирует синтез и выделение Т4 и Т3, ин-гибирук щие дальнейшую секрецию ТТГ из гипофиза (см. гл. 146).

Н которое количество Т3 секретируется щитовидной железой, но большая часть образуется при распаде (дейодировании) Т4 в периферических тканях. В крови Т4 и Т3 связаны, главным образом, за счет тиронинили тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). О повышении или снижении продукции тиреоидных гормонов обычно судят по снижению или повышению концентраций Т3, Т4 в сыворотке. При колебании уровня ТСГ индекс свободного тироксина (ИСТ) коррелирует с концентрацией Т4 в сыворотке крови и таким образом служит показателем состояния щитовидной железы .

Гипотиреоз

Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недостаточностью (первичный гипотиреоз) или гапоталамо-гипофизарным заболеванием (вторичный гипотиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зябкость, тугоподвижность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая активность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос — низким.

Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик — тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома). Факторы, провоцирующие микседематозную кому, включают охлаждение, травму, инфекцию и прием наркотических средств. Угнетение дыхания может вести к повышению парциального давления СО2 в артериальной крови (Рсо2).

Диагностика:анализ крови на гормоны - Снижение уровня Т4 в сыворотке крови характерно для

всех вариантов гипоти-реоза. Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови повышено при первичном гипотиреозе и нормально или снижено при вторичном. Для выявления аутоиммунного тиреоидита (аутоиммунное воспаление железы, частая причина гипотиреоза) берутся анализы крови на антитела к щитовидной железе. Инструментальные обследования - ультразвуковое и сцинтиграфическое обследование щитовидной железы, которое помогает выявить новообразования (опухоли, кровоизлияния), диагностировать аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).

Если у пациента установлен гипофизарный гипотиреоз, для исключения опухолей (чаще всего аденомы) и кровоизлияний в гипофиз применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение: Предпочтительно левотироксином. При подозрении на вторичный гипотиреоз больной не должен принимать тироксин, пока не будет компенсирована недостаточность надпочечников. Микседематозная кома — угрожающее жизни неотложное состояние, требующее введения левотироксина 200-300 мкг внутривенно, свыше 5 мин вместе с дексаметазоном 2 мг внутрь или