- •Глава 5. Аномалии мочеполовых органов
- •Эмбриогенез мочеполовой системы
- •5.1. Аномалии почек Классификация Аномалии почечных сосудов
- •Аномалии количества почек
- •Аномалии количества почек
- •Аномалия величины почек
- •Аномалия расположения и формы почек
- •Аномалии структуры почек
- •5.2. Аномалии мочеточников
- •Аномалии количества мочеточников
- •Аномалии положения мочеточников
- •Аномалии формы мочеточников
- •Аномалии структуры мочеточников
- •5.3. Аномалии мочевого пузыря
- •5.4. Аномалии мочеиспускательного канала
- •5.5. Аномалии мужских половых органов
- •Аномалии полового члена
- •Контрольные вопросы
- •Клиническая задача 1
- •Клиническая задача 2
- •Клиническая задача 3
5.2. Аномалии мочеточников
Пороки развития мочеточников составляют 22 % от всех аномалий мочевой системы. В ряде случаев они сочетаются с аномалиями развития почек. Как правило, аномалии мочеточников приводят к нарушению уродинамики. Принята следующая классификация пороков развития мочеточников.
Аномалии количества мочеточников
■ агенезия (аплазия);
■ удвоение (полное и неполное);
■ утроение.
Аномалии положения мочеточников
■ ретрокавальный;
■ ретроилиакальный;
■ эктопия устья мочеточника.
Аномалии формы мочеточников
■ спиралевидный (кольцевидный) мочеточник.
Аномалии структуры мочеточников
■ гипоплазия;
■ нейромышечная дисплазия (ахалазия, мегауретер, мегадолихоуретер);
■ врожденное сужение (стеноз) мочеточника;
■ клапан мочеточника;
■ дивертикул мочеточника;
■ уретероцеле;
■ пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
Аномалии количества мочеточников
Агенезия (аплазия) - врожденное отсутствие мочеточника, обусловленное недоразвитием мочеточникового ростка. В ряде случаев мочеточник может определяться в виде фиброзного тяжа или слепо оканчивающегося отростка (рис. 5.28).Односторонняя агенезия мочеточника сочетается с агенезией почки с одноименной стороны или мультикистозом.Двусторонняя встречается крайне редко и несовместима с жизнью.
Диагностика основана на данных рентгенологических методов исследования с контрастированием и нефросцинтиграфии, позволяющих выявить отсутствие одной почки. Характерными цистоскопическими признаками являются недоразвитие или отсутствие половины мочепузырного треугольника и устья мочеточника с соответствующей стороны. При сохраненном дистальном отделе мочеточника его отверстие также недоразвито, хотя и располагается в обычном месте. В таком случае подтвердить слепое окончание мочеточника позволяет ретроградная уретерография.
Рис. 5.28. Аплазия левой почки. Слепо оканчивающийся мочеточник
Оперативное лечение выполняют при развитии гнойно-воспалительного процесса и образования камней в слепо оканчивающемся мочеточнике. Производят оперативное удаление пораженного органа.
Удвоение - наиболее частый порок развития мочеточников. У девочек эта аномалия встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Как правило, при каудальной миграции мочеточник нижней половины почки первым соединяется с мочевым пузырем и, следовательно, занимает более высокое и латеральное положение, чем мочеточник ее верхней половины. Мочеточники в тазовых отделах взаимно перекрещиваются и впадают в мочевой пузырь таким образом, что устье верхнего располагается ниже и медиальнее, а нижнего - выше и латеральнее (закон Вейгерта-Мейера) (рис. 5.29).
Удвоение верхних мочевых путей может быть одно- илидвусторонним, полнъм (ureter duplex) инеполным (ureter fissus) (рис. 41, 42, см. цв. вклейку). В случае полного удвоения каждый мочеточник открывается отдельным устьем в мочевом пузыре. Неполное удвоение верхних мочевых путей характеризуется наличием двух лоханок и мочеточников, соединяющихся в тазовом отделе и открывающихся в мочевом пузыре одним устьем.
Описанные особенности топографии мочеточников при удвоении верхних мочевых путей являются предрасполагающими к возникновению осложнений. Так, мочеточник нижней половины почки, имеющий более высоко и латерально расположенное устье, обладает коротким подслизистым тоннелем, что является причиной высокой частоты пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса именно в этот мочеточник. Напротив, устье мочеточника верхней половины почки часто эктопировано и предрасположено к стенозированию, что является причиной развития гидроуретеронефроза.
Рис. 5.29. Закон Вейгерта-Мейера. Перекрещивание мочеточников и расположение их устьев в мочевом пузыре при полном удвоении мочевых путей
Удвоение мочеточника при отсутствии нарушения уродинамики клинически не проявляется. Заподозрить данную аномалию можно путем сонографии, при которой определяется удвоение почки, а мочеточники при наличии расширения могут быть видны в их прилоханочных или тазовых отделах. Окончательный диагноз устанавливается на основании экскреторной урографии, мультиспиральной КТ с контрастированием, МРТ и цистоскопии. При отсутствии функции одной из половин почки диагноз может быть подтвержден путем антеградной или ретроградной уретеропиелографии.
Утроение лоханок и мочеточников является казуистикой.
Лечение оперативное при развитии осложнений. При сужении или эктопии мочеточника выполняют уретероцистоанастомоз, а при пузырно-мочеточниковом рефлюксе - антирефлюксные операции. При потере функции всей почки показана нефруретерэктомия (рис. 60, см. цв. вклейку), а одной из ее половин - геминефруретерэктомия.