Глава 9. Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой системы

9.1. Пиелонефрит

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

Эпидемиология. Пиелонефрит - наиболее частое воспалительное заболевание мочевыделительной системы: на его долю приходится 65-70 % случаев. У взрослых пиелонефрит встречается у одного человека из 100, а у детей - у одного из 200. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 30-40 лет.

Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин. Женская уретра значительно короче, располагается рядом с влагалищем и прямой кишкой, благодаря чему инфекция легче и быстрее проникает через нее в мочевой пузырь, а затем в верхние мочевыводящие пути и почки. В жизни женщины имеются три периода повышенного риска инфицирования мочевых путей. Первый - при рождении, во время прохождения по инфицированным родовым путям матери; второй - при дефлорации и третий - в период беременности.

У мужчин чаще развивается вторичный пиелонефрит, обусловленный аномалиями мочеполовой системы, сужениями мочеточников, МКБ, доброкачественной гиперплазией простаты и др.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут бытьэндогенные (внутренние) илиэкзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.

Микроорганизмы проникают в почку тремя путями.

Восходящий, или уриногенный (urina - моча), путь чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.

Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Ряд микроорганизмов обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур -фимбрий.

Кроме того, инфекционные агенты могут распространяться вверх в результате воспалительных и деструктивных изменений стенки мочеточника.

При локализации первичного воспалительного очага в любом другом органе (коже, миндалинах, носоглотке, легких и др.) микроорганизмы попадают в здоровую почку гематогенным путем, то есть с током крови, и вызывают в ней нарушение микроциркуляции и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Предрасполагающими к развитию гематогенного пиелонефрита факторами могут быть: расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока мочи. Занесенные кровью микроорганизмы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, приводя к воспалительным изменениям сосудистой стенки, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг образовавшихся инфекционных тромбов развивается воспалительный процесс.

Наиболее часто пиелонефрит развивается гематогенным и уриногенным путями.

Развитию заболевания способствуют предрасполагающие факторы, которые подразделяют на общие и местные. К общим относятся нарушение состояния иммунной системы организма, стресс, переохлаждение, гиповитаминоз, тяжелая соматическая патология, сахарный диабет.Местными факторами являются нарушение кровоснабжения почки и нарушение уродинамики верхних мочевых путей (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, травмы, сужения мочеточников, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.). В ряде случаев развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные и эндоскопические методы исследования (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия, стентирование мочеточников).

Классификация. По клиническому течению различаютострый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит.

По причинам возникновения и состоянию проходимости мочевых путей выделяют первичный (без наличия обструкции) ивторичный (обструктивный) пиелонефрит, который встречается значительно чаще, в 80-85 % случаев.

По количеству пораженных почек пиелонефрит может быть односторонним идвусторонним. Односторонний пиелонефрит встречается значительно чаще.

Также различают анатомо-морфологические формы пиелонефрита: серозный идеструктивный (гнойный): апостематозный пиелонефрит (рис. 57, см. цв. вклейку), карбункул (рис. 58, см. цв. вклейку), абсцесс почки, некротический папиллит.

Иногда встречаются такие редкие формы заболевания, как эмфизематозный пиелонефрит и ксантогранулезный пиелонефрит.

Патологическая анатомия. Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит могут протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (реже) воспалительного процесса.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличенная, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы паренхима отечна, напряжена, пролабирует через вскрытую капсулу. Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются периваскулярные инфильтраты. Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстиция со сдавливанием почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита с отеком околопочечной клетчатки. При своевременно начатом лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В противном случае серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелым клиническим течением.

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита (рис. 57, см. цв. вклейку), карбункула почки (рис. 58, см. цв. вклейку) или абсцесса. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашечках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид - папиллярный некроз. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) - апостематозного пиелонефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от 2 до 5 мм первоначально образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и, наконец, клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов или носить диссеминированный характер, сливаясь в более крупные воспалительные очаги. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. На разрезе они видны и в корковом, и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашечках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник - солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой сегментарный ишемический воспалительно-некротический участок почки. Он образуется в результате закрытия кровеносного сосуда септическим тромбом с последующим некрозом и гнойным расплавлением соответствующего сегмента почки (рис. 58, см. цв. вклейку). Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Нередко карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом, чаще бывает односторонним или одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается крайне редко. Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита (рис. 59, см. цв. вклейку).

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Микроскопически после стихания активного воспалительного процесса в интерстициальной ткани на месте инфильтративных очагов развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.