Нервная система и органы чувств

1. Настроение:подавленное. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больной контакт­ен. Правильно отвечает на вопросы, нарушений сна нет.

2. Двигательная сфера: глазные щели в норме, асимметрии лица нет, координация движений не нарушена.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет нормальная. Сухожильные рефлексы в норме.

4. Вегетативная сфера: норма.

5. Рецепторная сфера: норма.

Диагноз предварительный

Перфоративная язва 12-кишки.

План обследования больного.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Кал на я/глист.

4. Кровь на RW

5. УЗИ печени, почек , селезенки.

6. ФГДС

7. ЭКГ сердца

Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.

ОАК от 17.04.2011.

Er– 4,6x10¹²/л,Hb– 146 г/л,Le– 8,8x10⁹/л, Э – 3, С – 67, Л – 25, М – 5, СОЭ – 10 мм/ч.

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ от 17.04.2011.

Цвет – св-ж, реакция – кислая, УВ – 1018, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет. Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Заключение: в пределах нормы.

Анализ кала на я/глист. от 18.04.2011.

Я/глист. – не обнаружены.

Кровь на RW от 17.04.2011.

RWотр.

УЗИ печени от 19.04.2011.

Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

УЗИ почек от 19.04.2011.

Правая почка: расположена обычно, на уровне Th12-L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Левая почка: расположена обычно, на уровне Th12-L2, имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.

Заключение: патологии не выявлено.

УЗИ селезенки от 19.04.2011.

Контуры четкие, форма сохранена. Размеры нормальные. Эхоструктура однородная. Размеры селезеночной вены 06 мм.

Заключение: Очаговой патологии не выявлено.

Фиброгастродуоденоскопия (17.04.2011): местная анестезия корня языка и глотки лидокаином (2%-5,0 мл)

Пищевод свободно проходим, слизистая его отечная, слегка гиперемирована, розетка кардии дилатирована. Нагрузочные пробы положительные. В желудке умеренное количество слизи, сока. Складки извитые, сочные. Перистальтика прослеживается во всех отделах. На фоне резко гиперемированной слизистой в теле желудка определяются поверхностные эрозии. Привратник округлой формы, проходим. Просвет луковицы 12п.кишки грубо деформирован за счет старых рубцов, в дистальном отделе с трудом проходим для аппарата. На фоне гиперемированной слизистой в луковице 12п кишки множество острых, белесоватых эрозий. По передней стенке определяется глубокая язва, округлая, диаметром 9 мм. Дистальнее по малой кривизне, ближе к задней стенке - овальная язва средней глубины 8 мм в диаметре. Взята порция желудочного содержимого для исследования, произведена биопсия краев язвы. Заключение: катаральный эзофагит. Дилатация кардии. Эрозивный гастрит. Язва луковицы 12пкишки. Эрозивный бульбит. Бульбостеноз. Данных за дуоденальное кровотечение нет. Заключение: Перфоративная язва 12-кишки.

ЭКГ от 17.04.2011.

Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 59 – 64/мин.