- •Учебная история болезни
- •I. Опрос больного (субъективное исследование)
- •Жалобы больного
- •Общий осмотр:
- •Система органов дыхания
- •3. Перкуссия легких:
- •4. Аускультация легких.
- •Сердечно-сосудистая система
- •1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
- •2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:
- •3. Аускультация сердца:
- •Система органов пищеварения
- •1. Осмотр полости рта:
- •Гепато-лиенальная система
- •2. Перкуссия печени: Границы печени:
- •Система мочеотделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Диагноз предварительный
- •План лечения больного.
- •Предоперационный эпикриз.
- •Протокол оперативного вмешательства.
- •Резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.
- •Прогноз заболевания.
- •Дневники.
- •Эпикриз
3. Аускультация сердца:
а) характеристика тонов: приглушенные, акцент II тона на аорте.
б) шумы: отсутствуют.
в) шум трения перикарда: не выслушивается.
Система органов пищеварения
1. Осмотр полости рта:
а) губы: цвет бледно-розовый.
б) слизистая полости рта: окраска бледно-розовая, влажность снижена; пигментации, изъязвления, лейкоплакии и кровоизлияния отсутствуют.
в) десна: нормальные.
г) зубы: нормальные.
д) язык: сухой.
е) зев: цвет бледно-розовый.
ж) миндалины: размеры нормальные.
з) глотка: цвет бледно-розовый.
2. Осмотр живота: форма доскообразная.Отмечается напряженность во всех отделах.Перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Пульсации нет. Тонус мышц брюшной стенки повышен.
3. Пальпация живота:
а) поверхностная:При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная. В области послеоперационного рубца отмечается выпячивание, не смещаемое, мягкой консистенции, размерами 3 на 4 см.
б) глубокая: в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
4. Перкуссия живота: характер звука притупление над желудком, над кишечником. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаруживается.
5. Аускультация живота: перистальтики нет.
Гепато-лиенальная система
1. Осмотр области печени и селезенки: выбухание и пульсация не обнаружены.
2. Перкуссия печени: Границы печени:
Линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
правая окологрудинная |
5-е межреберье |
на 2 см ниже края реберной дуги |
правая среднеключичная |
6-е ребро |
на 0,5 см ниже края реберной дуги |
правая переднеподмышечная |
7-е ребро |
10-е ребро |
Размеры (высота) печени:
Линии |
в см |
правая окологрудинная |
9 см |
правая среднеключичная |
10 см |
правая переднеподмышечная |
11 см |
Размеры (высота) печени по Курлову:
Линии |
в см |
правая среднеключичная |
10 см |
передняя срединная |
8 см |
косой размер |
7 см |
3. Пальпация нижнего края печени: не определяется.
4. Желчный пузырь: не пальпируется.
5. Селезенка: не пальпируется. Перкуссия: поперечник-6 см, длинник-8 см.
Система мочеотделения
1. Осмотр поясничной области: при осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное, безболезненное, средними порциями, 4-5 раз в сутки.
2. Пальпация почек: не пальпируются.
Эндокринная система
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
2. Поджелудочная железа: не пальпируется.
3. Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции: отсутствуют.