МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2,

д. м. н., проф.: Дундаров Залимхан Анварбегович.

Преподаватель, ассистент кафедры: Майоров Вадим Михайлович.

Куратор:

Учебная история болезни

1. Больной:

.

Диагноз заключительный:

Хроническая язва 12-перстной кишки. Осложненная повторной перфорацией. Распространненый серозно-фиброзный перитонит.

Время курации:

Гомель, 2011

I. Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть:

а) Ф. И. О. больного:

б) возраст:19.07.1983 г.

в) пол: мужской

г) образование: среднее.

д) профессия: не работает.

е) место работы, должность: -

ж) домашний адрес:

з) дата поступления: 17.04.11

и) кем направлен: экстренно, скорой помощью

к) предварительный диагноз: язва желудка.

л) клинический диагноз: язва 12-кишки

м) заключительный диагноз: Хроническая язва 12-перстной кишки. Осложненная повторной перфорацией. Распространненый серозно-фиброзный перитонит.

Жалобы больного

На сильные, постоянные боли в эпигастральной области.

На момент осмотра жалобы не изменились

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2008 года,когда впервые весной почувствовал боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые сопровождали чувство голода и быстро проходили при приеме пищи или употреблении молока. Боли никуда не иррадиировали, возникали преимущественно в ночное время. Также больная связывает возникновение болей после приема острой и соленой пищи, появление отрыжки «жгучим и кислым». Никак не лечил,а два года назад была произведена операция по ушиванию перфоративной язвы 12-перстной кишки.17 Апреля 2011 года почувствовал сильную боль в правом подреберье,а через 2 часа боль распространилась по всему животу.

Anamnesis vitae

Родился в полной семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставал. С семи лет пошел в школу.

Заболевания в семье: туберкулёз, сифилис, сахарный диабет, онкологические и кожные заболевания отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное и разнообразное. Правила гигиены кожи соблюдает. Переливания крови не проводились. Психоэмоциональные переживания отсутствуют, взаимоотношения в семье удовлетворительные. Вредные привычки курит.

Из перенесенных заболеваний отмечает простуду,язвенная болезнь 12-кишки. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Общий осмотр:

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 1,5 см. Осанка прямая. Температура тела на момент осмотра 36,7⁰С. Выражение лица спокойное. Глазные щели обычной формы, движение глазных яблок сохранено в полном объеме. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледного цвета, влажные, тургор нормальный. Видимые слизистые: розового цвета, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосяной покров на голове обычный, без особенностей. Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, особенно в области ягодиц и живота. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, неотечна. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре, безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы развиты умеренно. Тонус снижен. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений в суставах соответствует норме.