Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

великі кровоносні судини притискають пальцями (15 хв) до кістки або до інших тканин, що дає можливість зупинити кровотечу при ураженнях артерій та вен значних розмірів (рис. 87). Притискають судини в певних точках (рис. 88).

Провести тривалу зупинку кровотечі стисканням пальцями судин важко, оскільки руки дуже швидко

артерію відповідної сторони або їх загальний стовбур. Для цього просувають вперед руку долонею вгору по склепінню

Рис. 88. Точки перетискання артерій та вен: 1 - артерій рогу;

2 - вискової; 3 - лицьової; 4 - яремної вени; 5 - спільної сонної; 6 - плечової; 7 - серединної; 8, 9 - п'ясткової; 10 - молочної вени; 11 - великогомілкової; 12, 14 - плеснової плантарної з медіальної та латеральної поверхонь; 13-плеснової передньої; 15-хвостової", 16 — підшкірної; 17 - черевної аорти

277

таза до рівня крижових горбів клубової кістки і притискують вверх загальний стовбур пальцями, складеними в кулак.

Внутрішню клубову артерію здавлюють безпосередньо позаду загального стовбура, притискуючи її до крижової кістки напівзігнутими пальцями.

При кровотечі із артерій стегнової, задньостегнової і глибокої артерії стегна здавлюють зовнішню клубову артерію. Щоб знайти її через пряму кишку, визначають місцезнаходження лобкового зрощення, відступають від нього на ширину долоні вправо або вліво і пропальповують зовнішню клубову артерію. Судину притискують протягом 10-15 хвилин медіальною поверхнею долоні, стиснутої в кулак.

Перетискування яремної та інших поверхневих вен легко зробити через шкіру.

Перетискування оголеної судини. При кровотечі з гілок великої артерії її іноді оголюють і тимчасово перев'язують або на неї накладають гемостатичний пінцет (рис. 89; 4), наприклад, при ампутації кінцівки, операціях у носовій порожнині тощо.

При цій операції судину перев'язують центрально від місця поранення. Оскільки судину оголюють завжди в певних вибраних місцях, найбільш зручних в анатомо-топографічному відношенні, то ця операція носить назву перев 'язування судини у вибраному місці. Наприклад, перев'язування сонної артерії роблять у нижній третині

278

кровотеча із гнійних ран і гангренозних тканин у результаті розм'ягшення тромбу і некрозу стінки судини; сильні артеріальні кровотечі із новоутворень, які розпадаються; пошкодження великої судини на місці відгалуження її від головного стовбура; кровотеча із ран, коли відшуковування пошкодженої судини серед тканин, просочених кров'ю, дуже утруднене; вирізування аневризм; підшкірний розрив великих судин, коли перев'язування в місці пошкодження дуже утруднене тощо.

Із перерахованих показань видно, що при перев'язуванні судин на протязі може бути застосована тимчасова або постійна лігатура.

Після фіксації тварин і знеболювання визначають положення судини, яку будуть перев'язувати, і проекцію її на шкіру. Впродовж судини виконують лінійний розріз шкіри. Довжина розрізу залежить від глибини знаходження судини. Чим глибше в тканинах лежить судина, тим довшим повинен бути розріз шкіри. Розсікаючи пошарово тканини і розсуваючи їх тупим методом, оголюють судину. Цю операцію слід виконувати з урахуванням анатомо-топографічних особливостей і по можливості з мінімальним пошкодженням тканин, які лежать на шляху розрізу. Кровотечу із перерізаних судин слід старанно зупинити, а рану добре висушити тампонами. Тільки при цих умовах можна легко розібратися в тканинах.

Якщо накладати провізорну лігатуру, то ізоляцію судини від судинного ложа не проводять. Судину відділяють разом із судинним ложем від оточуючих тканин лише настільки, щоб можна було підвести губку гемостатичного пінцету або лігатуру. Судину обережно стискають до повного звуження просвіту, уникаючи розриву інтими. Ознакою припинення току крові може бути відсутність пульсу на периферичній ділянці судини. Коли минула потреба, лігатуру (пінцет) знімають, а на рану накладають шви.

Для провізорної зупинки кровотечі застосовують наступні прийоми.

Судину перетискають гемостатичними пінцетами, які мають плоскі, гладенькі та еластичні губки. Якщо таких немає, тоді на губки пінцета одягають гумові трубки і ними стискають судину. Це роблять для того, щоб запобігти розриву інтими та утворенню тромбу.

Рекомендують на довгі губки гемостатичного пінцета одягати широкі гумові кільця. Під судину підводять гумову трубку, кінці якої затискають так, щоб притиснути судину до гумових кілець (рис. 90).

279

Можна також підвести під судину вузьку смужку марлі або зложену удвоє лігатуру з кетгуту №6, і за

хірургічних операціях для найбільш повного огляду рани, для гальмування кровотеч із капілярів, дрібних артерій та вен, виявлення великих кровоточивих судин; при наданні допомоги тваринам, які мають поранення в ділянці шиї, грудної стінки, сідниці та стегна, що супроводжуються значними кровотечами. З цією метою беруть марлевий або ватномарлевий тампон і щільно притискають до стінки рани на кілька секунд, а інколи й довше. Тампонаду використовують для підготовки до найбільш радикальних методів зупинки кровотечі, а також як для провізорної, так і остаточної зупинки кровотечі.

280

Накладання кровоспинного джгута. Цей метод застосовують як для профілактики кровотечі, так і для тимчасової її зупинки, при операціях на дистальних відділах кінцівок, язиці, статевому члені та хвості. З цією метою застосовують спеціальні гумові кровоспинні (рис. 91) або імпровізовані (шматок гумової трубки, бинта чи м'якої мотузки) джгути.

Джгут накладають на кінцівки в тих ділянках, де судини й нерви оточені м'язами і не будуть сильно притиснуті до кістки (в ділянці передпліччя, гомілки; рис. 92). У деяких випадках (при операціях на копиті й вінчику) джгут повинен знаходитися безпосередньо нижче путового суглоба, але при цьому під нього підкладають шар вати або рушник (серветку).

а

Рис. 92. Накладання джгута: 1 - у ділянці передпліччя; 2 - в ділянці гомілки Рис. 91. Кровоспинні джгути: а- трубчастий; б -

тасьмистий

Тиск джгута повинен бути помірної сили, достатньої для закривання просвіту судин. При слабкому стисканні розвивається венозна гіперемія, яка зумовлює значну кровотечу під час операції. Сильне стискання призводить до защемлення нервів, яке проявляється різкими, пекучими болями. У цих випадках анестезія нижче місця накладання джгута не ефективна, оскільки тварина непокоїться і смикає кінцівкою, незалежно від успішного виконання місцевого знеболювання. Тільки перед кінцем операції стискання нерва може призвести до втрати чутливості. Якщо нерв має змішану функцію, при сильному стисканні виникає кульгавість. Крім того, після операції в рані може виникнути паралітична кровотеча внаслідок тимчасової втрати функції нервів-судинозвужувачів (вазоконстрикторів).

Виходячи із зазначеного, необхідний тиск має першочергове значення. Способи його визначення такі:

281

1)повільно затягують джгут і одночасно стежать за пульсацією артерії нижче місця стискання. Як тільки зникає пульс (спосіб не застосовують при набряках, флегмонах у ділянці плесни та п'ястка, які не дають змоги визначити пульс), одразу припиняють стискувати кінцівку й фіксують джгут;

2)джгут поступово затягують зразу після першого розрізу м'яких тканин; тиск вважається достатнім у момент припинення кровотечі з рани.

Гемостатичний джгут залишають на ділянці тіла тварини не довше, як на 2-3 год, а зимою на холоді - не довше, як на 4560 хв! Якщо необхідне більш тривале застосування джгута, рекомендується затампонувати рану, зняти джгут на 5-10 хв, а потім накласти його знову!

Джгут послаблюють перед накладанням швів на шкіру і після літування помічених перерізаних судин. Ті судини, які не видно, лігують після послаблення джгута зразу після їх виявлення. Джгут знімають повністю після того, як зупиниться кровотеча (крім капілярної). При операціях на язиці та на статевому члені джгут знімають після повного закриття рани швами, які одночасно є з'єднуючими й гемостатичними.

Якщо на рану після операції не накладають швів, джгут знімають тільки після накладання тиснучої пов'язки.

Протипоказанням до накладання джгута є: лімфангоїти, флебіти та аневризми (можливе порушення тромбів та утворення емболів), різко виражений склероз судин, цукровий діабет (можливий розрив судин і розвиток гангрени), жовтяниця, лейкемія (небезпека тривалої атонічної кровотечі)!

Тиснуча пов'язка. Часто для зупинки кровотеч в ділянці голови, хвоста, кінцівок, особливо в ділянці пальця, копит і копитець, накладають тиснучу пов'язку. Одночасно вона відіграє роль захисної пов'язки. Її накладають на кровоточиві рани та прилеглі до неї ділянки.

Тиснучу пов'язку часто застосовують у поєднанні з тампонадою рани або накладанням на рану стерильних марлевих компресів як для тимчасової, так і остаточної зупинки кровотеч.

Пов'язка повинна бути достатньо тугою, забезпечувати стискування судини, яка кровоточить, і не зміщуватися при русі пораненої тварини. Для того, щоб вона не зміщувалася, на шкіру й під перші тури бинта наносять колодій. Щоб забезпечити рівномірний тиск бинта на тканини, під пов'язку підкладають марлеві, ватно-марлеві тампони або в процесі бинтування - тонкі шари ваги. Якщо марлевий бинт швидко просочується кров'ю, на нього накладають полотняний еластичний бинт.

Тугу тиснучу пов'язку, накладену на м'які тканини, не слід залишати більше, як на дві години!

При операціях на копитах і копитцях туга тиснуча пов'язка вважається надійним способом остаточної зупинки кровотечі. У таких випадках, якщо немає протипоказань (погіршення загального стану, підвищення температури тіла, посилення болю), її можна залишити на термін від 5 до 15 діб. Таке тривале утримання пов'язки створює сприятливі умови для регенерації тканин копит і копитець. Щоб запобігти забрудненню пов'язки сечею та фекаліями, її зверху змащують дьогтем або іхтіолом, а на палець одягають брезентовий чобіт.

Остаточна зупинка кровотечі

Способи та засоби остаточної зупинки кровотечі можна поділити на чотири групи: механічні, фізичні,

хімічні, біологічні.

282

При кровотечах, які важко зупинити: паренхіматозні, внутрішні, із глибоких інфікованих ран, коли травмуються судини в ділянках з дуже розвинутими м'язами, одночасно або послідовно застосовують кілька методів зупинки кровотеч у різних комбінаціях. Інколи для остаточної зупинки кровотечі, щоб забезпечити доступ до пошкодженої судини, доводиться виконувати операцію.

Механічні способи

Тампонада рани - простий спосіб за виконанням, який часто застосовують для зупинки кровотечі із м'яких тканин та паренхіматозних органів.

Ватно-марлевий або марлевий тампон тримають щільно притиснутим до поверхні рани, що кровоточить, від 2-30 с до 2-3 хв.

Кровоспинна дія тампона ґрунтується на стискуванні пошкоджених судин та прискоренні утворення тромбів у результаті нагромадження великої кількості тромбопластичних речовин при руйнуванні формених елементів крові, які просочили тампон.

Тампонаду для остаточної зупинки кровотеч доцільно застосовувати: після енуклеації очного яблука; при кровотечах із порожнинних органів (носа, прямої кишки, препуція, піхви тощо) та дрібних артеріальних судин, вен, венозних сплетень і капілярів (наприклад, при

283

операціях на копитах, холці, потилиці та ін.), коли інші способи важко застосовувати; при кровотечах із глибоких операційних та випадкових ран, якщо не видно джерела кровотечі й немає можливості накласти на травмовану судину гемостатичний пінцет або лігатуру (наприклад, у коня при операціях на холці, шиї, потилиці), для зупинки капілярних та паренхіматозних кровотеч із м'яких тканин, особливо у випадках, коли зсідання крові знижене; після закінчення операції і зупинки кровотечі, якщо рану закривають провізорними швами з метою запобігання вторинній кровотечі; при кровотечі із кістковомозкових судин.

При сильній кровотечі з порожнин їх заповнюють тампонами з марлі. Для цього особливо придатний тампон Мікулича - квадратна серветка відповідної величини зі складеної удвоє марлі, в центрі якої пришита смужка з марлі або прикріплена лігатура. Корнцангом серветку вводять у порожнину, а потім заповнюють ватно-марлевими тампонами (рис. 93), намагаючись рівномірно розподілити їх, доки вся порожнина рани не буде туго затампонована, щоб створити відповідний тиск на судини, які кровоточать; марлеву смужку виводять за межі рани. Часто для утримання цього тампона в рані краї її зближують провізорними швами, які знімають на 2-4-й день, або накладають тиснучу пов'язку. Тампон витягують за марлеву смужку після попереднього звільнення його від дрібних тампонів.

Якщо тампонада виконана правильно, то кровотеча швидко припиняється. Просочені кров'ю й набухлі тампони посилюють тиск і цим ще більше сприяють зупинці кровотечі. Тампони видаляють із рани через

284

смужки випускають назовні. Термін витягування тампонів буде залежати від особливостей кровотечі та розміру пошкоджених судин. Якщо загальний стан тварини й перебіг ранового процесу не викликають тривоги й немає протипоказань, тампони залишають на 3-5 діб або навіть на ще триваліший час.

Витягують тампони обережно, намагаючись не пошкодити грануляційних тканин і не зруйнувати тромби, які утворилися! Для легшого видалення і щоб попередити руйнування утворених тромбів, тампони перед витягуванням слід змочити 3 %-ним розчином перекису водню або стерильним вазеліновим маслом!

Тампонада з метою остаточної зупинки крові при явному забрудненні рани або при її інфікуванні, наявності в ній розміжчених м'яких тканин та запального ексудату допустима лише у виняткових випадках! Для тампонування в таких випадках застосовують матеріали, просочені препаратами, які поєднують антисептичну й кровоспинну дії (наприклад, скипидаром). Тампони залишають у рані на строк, необхідний тільки для зупинки кровотечі.

Щоб посилити гемостатичну дію, призначені для тампонади матеріали безпосередньо перед застосуванням просочують хімічними речовинами, які діють гемостатично (скипидар, 3 %-ний розчин перекису водню, 1-2 %-ний розчин мідного та залізного купоросу, 5-10 %-ний розчин іхтіолу, гарячий ізотонічний розчин натрію хлориду тощо).

Було б помилкою вважати, що тампонада, яка застосовується в екстрених випадках при кровотечах із великих судин, може замінити лігатуру. При пораненнях великих артеріальних судин тампонада ви-

кликає тільки тимчасову зупинку кровотечі! У деяких випадках не вдається зупинити кровотечу тампонадою тому, що судина, скоротившись, зміщується глибоко в тканини або в сусідні порожнини (наприклад, після кастрації кукса сім'яного канатика зміщується із порожнини мошонки в порожнину піхвового каналу або черевну порожнину).

Після тампонади інколи здається, що кровотеча зупинилася повністю, а насправді судина починає через деякий час знову кровоточити, утворюючи великі гематоми. У цих випадках необхідно розкрити рану, видалити кров'яні згустки, знайти кровоточиву судину і накласти на неї лігатуру.

Не слід забувати, що тампонада, яку застосовують при кровотечах із рваних або забитих ран, може ще більше знизити біологічний опір тканин: викликати ряд ранових ускладнень!

Затискування кровоточивої судини гемостатичним пінцетом.

Це звичайний прийом, яким користуються найчастіше для зупинки кровотеч при операціях. Кровоточиву судину захоплюють тим або іншим гемостатичним пінцетом. Пінцет знімають після зупинки кровотечі або залишають у рані на деякий час.

Спочатку притискають тампон на кілька секунд до рани, відшукують кровоточиву судину, а потім захоплюють гемостатичним пінцетом. При накладанні інструмента слід уникати одночасного

захоплення тканин, які прилягають до судин! Слід пам'ятати, іцо грубе поводження з тканинами знижує їх біологічну стійкість і сприяє розвитку ранової інфекції!

Якщо кровотеча виникає із судин, які знаходяться в щільній фіброзній тканині, зручніше користуватися пінцетом Кохера. Ним легко захопити судину та усунути небезпеку виникнення вторинної кровотечі в результаті зісковзання інструмента після його накладання. Якщо пінцет накладений правильно, то кровотеча зупиняється негайно. Коли була затиснута судина малого калібру, то після зняття інструмента

285

кровотеча, як правило, не відновлюється, тому що тканини стінки судини розміжчуються, інтима склеюється на місці накладання пінцета й просвіт судини закривається тромбом.

Якщо після зняття пінцета знову починається кровотеча, тоді застосовують скручування судини. Торзування скручуванням судин - один із найчастіше застосовуваних методів зупинки кровотечі.

Куксу пошкодженої судини фіксують гемостатичним пінцетом, при цьому тканини зафіксованого кінця судини розміжчуються. Потім кілька разів інструмент повертають навколо осі кровоносної судини. При цьому інтима розривається, відшаровується і завертається в просвіт судини, що прискорює утворення тромбу. Для торзування використовують гемостатичні пінцети Кохера та Пеана. Цей метод зупинки кровотечі застосовують у випадках, коли пошкоджені невеликі судини.

Якщо кровоносну судину можна підтягнути, то в такому разі її дещо витягують, накладають впоперек другий гемостатичний пінцет - проводять торзування. Другий пінцет служить тільки для фіксації судини, тому його не слід сильно стискувати. У противному разі інтима розірветься і утвориться тромб вище місця накладання пінцета до першої гілки, яка відходить від судини, що небажано. Потім повертають перший пінцет навколо поздовжньої осі судини до того часу, поки вона не відірветься.

При торзуванні необхідно уникати одночасного захоплення нервів, які проходять разом із судиною!

Затискання кровоточивої судини разом із оточуючими м'якими тканинами. Досить часто, коли кровоточиву судину важко знайти й виділити з оточуючих м'яких тканин, або тканини в рані неміцні, гемостатичний пінцет накладають на судину разом із оточуючими тканинами. У таких випадках інструмент залишають у рані на 1248 год, а інколи й довше. Цей метод використовують при глибоких ранах, коли не можна накласти лігатуру, наприклад, при операціях на холці, потилиці, в ділянці крижів, грудної стінки, а також при зупинці артеріальної кровотечі в післякасграційний період. Для запобігання натягування судини або зісковзання пінцета, останній підв'язують за кільце чи фіксують пов'язкою. Знімають пінцет дуже обережно, щоб не зруйнувати тромб.

Ізольоване перев'язування судин у рані застосовують при пошкодженні великих та середніх судинних стовбурів, оскільки інші методи не дадуть позитивних результатів. Спочатку судину фіксують гемостатичним пінцетом, відсовують від неї оточуючі тканини, особливо нерв, який проходить поряд, а потім нижче пінцета накладають лігатуру.

Щоб запобігти вторинній кровотечі, зразу після зав'язування першого вузла слід зняти гемостатичний пінцет і, переконавшись, що судина не кровоточить і лігатура не зісковзує, зав'язати другий вузол. Кінці лігатури коротко обрізають ножицями.

Якщо велика кровоносна судина лежить на шляху розрізу, її обережно ізолюють від оточуючих тканин, перев'язують у двох місцях у межах рани, а потім розтинають між лігатурами. Останні накладають за допомогою голки Дешампа.

Тромб утворюється в судині на всьому протязі від місця перев'язування до відгалуження від судини першої бокової гілки (що може відобразитися негайно на кровопостачанні тканин оперованої ділянки). Цьому можна запобігти, накладаючи на судину подвійну лігатуру.

На великі судини, як правило, накладають подвійну лігатуру: нижню на кінці судини затягують сильно, а верхню (на 0,5-1 см вище першої") - не дуже туго. У цьому випадку тромб утворюється в ділянці між

286