Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

Найбільш вдалими сполуками, які застосовувалися або застосовуються й нині в анестезіології, є:

1)складні ефіри бензойної кислоти - кокаїн, трокаїн, ейкізин, псикаїн, гексилкаїн, метикаїн, бенкаїн,

алкаїн;

2)складні ефіри параамінобензойної кислоти - новокаїн (алкан, амінокаїн, амбокаїн, анестокаїн, атокаїн, атоксикаїн, етакаїн, керокаїн, мерокаїн, неокаїн, паракаїн, планокаїн, полокаїн, прокаїн, авіакаїн, сервікаїн, синтокаїн, скурокаїн, хелокаїн, церокаїн, цитокаїн), монокаїн, амікаїн, бутакаїн, тутокаїн, ларокаїн, пантезин, конвокаїн;

3)складні ефіри параамінобензойної та бензойної кислот з різними замінниками в їхній ароматичній частині - дикаїн (пантокаїн, тетракаїн), вофкаїн, корнекаїн, хлорпрокаїн, оксикаїн (паскаїн), оксипантокаїн (ренокаїн), пропоксикаїн (равокаїн), симпокаїн, бутоксипрокаїн, примакаїн, унакаїн, офтаїн, новезин, ізопропілкаїн, інтракаїн, стадокаїн;

4)складні ефіри коричної, параамінонафтойної та деяких інших кислот - апотезин, нафтокаїн;

5)аміди ароматичних і гетероциклічних кислот - новокаїнамід, совкаїн (нуперкаїн, перкаїн);

6)аміди ароматичних амінів (аніліди) - ксилокаїн (ксикаїн, лідокаїн, лігнокаїн), тримекаїн, хостокаїн, прилокаїн (циганест, проритокаїн), карбокаїн (мепівакаїн), маркаїн (бупівакаїн, карбостезин).

Досвід показує, що місцевоанестезувальні властивості мають й інші речовини: а) амінокетони - фалікаїн, диклонін; б) тіоаналоги новокаїну - тіокаїн; в) прості ефіри - прамоксин (тронотан), квотан; г) амідини - фенакаїн (голокаїн); д) фенілуретани - діотан; е) алкільні ефіри параамінобензойної та амінобензойної кислот - анестезин, ортоформ, новортоформ, бутезин.

Наведені факти підтверджують одне з принципових положень учення М. Є. Введенського про те, що процес парабіозу (в даному випадку - місцеву анестезію) можна викликати будь-яким альтернативним фактором - від дистильованої води до специфічних сполук органічної природи. Різниця їхньої дії зводиться лише до ступеня специфічності та зворотності тривалості місцевоанестезувального ефекту.

Місцевого знеболювання можна досягнути нанесенням препарату на поверхню тканин (шкіра, слизові оболонки) або інфільтрацією певної ділянки тканин (наприклад, шкіри) чи введенням препарату вздовж нервових стовбурів, якщо необхідно порушити їхню провідність для больових імпульсів. Чутливі елементи нервової системи менш лабільні, ніж рухові елементи, а отже більш сприйнятливі до місцевоанестезувальних речовин.

Інші види чутливості при місцевій анестезії виключаються не одночасно, а в певній послідовності.

Спочатку зникає відчуття болю, потім відчуття холоду, тепла і, нарешті, дотику й тиску!

Установлено, що тактильна чутливість зникає через 10-12 хв після гальмування больової чутливості. Однак, через 35-40 хв вона відновлюється знову. При цьому частково зберігається і сприйняття температурних подразнень. Під дією місцевоанестезувальних речовин в нервовому стовбурі виникає парабіотичний стан.

При настанні парабіозу нервовий апарат частково або повністю втрачає властивість як генерувати, так і проводити імпульси.

Порівняльна характеристика фармакодинаміки місцевоанестезувальних речовин наведена в таблиці 9. Приготування розчинів новокаїну. О. В. Вишневський запропонував застосовувати 0,25 %-ний

розчин новокаїну на слабкому гіпотонічному розчині Рінгера за таким прописом:

227

Rp: Natrii chloridi purissimi 5,0 Kalii chloridi 0,075 Calcii chloridi 0,125 Novokaini 2,5 Aquae destillatae 1000,0 Sol. Adrenalini 1:1000-2,0

M.f.solutio sterelisata

D.S. Застосовувати 0,25%-ний розчин новокаїну для інфільтраційної анестезії

Таблиця 9 - Порівняльна характеристика фармакодинаміки місцевоанестезувальних речовин

Розчин наведеного складу забезпечує достатнє знеболювання і водночас великі кількості його не викликають інтоксикації. Він характеризується бактерицидною дією та стимулювальним впливом на організм завдяки вмісту солей кальцію; наявність калію стимулює діяльність серцевого м'яза. Властивість іонів кальцію розм'якшувати мембрани нервових клітин та волокон сприяє прискоренню контакту анестезувальної речовини з нервовими елементами, що підвищує ефективність слабких концентрацій новокаїну.

Можна зменшити кількість адреналіну до мінімуму, обмежуючись його додаванням у 0,25 %-ний розчин новокаїну з розрахунку 3 краплі розчину адреналіну (1:1000) на 100 мл. Щодо розчинника, то можна також використовувати гіпотонічний розчин натрію хлориду (0,5- 0,6 %-ний). Приготовлений заздалегідь гіпотонічний розчин Рінгера після фільтрації доводять до кипіння, а в момент закипання в нього висипають необхідну для отримання 0,25 %-ного розчину дозу новокаїну (2,5 г/л). Розчин кипить ще 1 хв, потім його знімають і додають адреналін. Більш тривале кип'ятіння не рекомендується через можливе

руйнування новокаїну! Розчин новокаїну слід готувати безпосередньо перед застосуванням!

При виготовленні та застосуванні розчинів слід ураховувати топографічні та фізіологічні особливості тканин. Необхідно бути обережним при введенні розчинів новокаїну високої концентрації в ділянках,

де є великі кровоносні судини, оскільки потрапляння розчинів у кров може спричинити інтоксикацію! Через пошкоджені слизові оболонки всмоктування розчинів новокаїну відбувається швидше, ніж через здорові! Тому введення розчинів високої концентрації в сечовий міхур при патологічному його стані може також призвести до токсикозу! У цих випадках слід використовувати розчин слабкої концентрації.

Резорбція із серозних порожнин відбувається також дуже швидко, тому і тут слід проявляти обережність та помірність при введенні в них розчинів новокаїну!

228

У синовіальні порожнини (суглоби, сухожилкові піхви, бурси), якщо синовіальні оболонки не мають патологічних змін, ін'єктують розчини високих концентрацій, тому що вони в даному разі нешкідливі.

Однак, синовіальні оболонки при патологічних станах мають здатність до швидкого всмоктування, тому розчини високих концентрацій можуть спричинити інтоксикацію!

З метою потенціювання і подовження часу дії та зниження токсичності до розчинів анестетиків додають розчин адреналіну 1:1000 з таким розрахунком, щоб одна частина адреналіну не перевищувала 50 000 частин анестетика.

Для місцевої анестезії до одного літра 0,25 %-ного розчину новокаїну додають 2,5 мл адреналіну (1:1000). При більш концентрованих розчинах його додають по одній краплі на кожні 10 мл.

Інколи для розчинення анестезувальних речовин застосовують сироватку крові. При цьому тривалість анестезії подовжується. Цей розчин застосовують для інфільтраційної та спинномозкової анестезій. Крім того, в першому випадку проявляється гемостатичний ефект.

Антипірин, добавлений до розчинів анестетиків, також посилює їхню дію. Додавання 3 %-ного розчину аспірину значно підвищує знеболювальну дію новокаїну.

Розчини новокаїну в 10 %-ному етиловому спирті діють бактерицидно і мають значну анестезувальну силу. Дія спирт-новокаїнових розчинів значно триваліша, ніж водних.

До розчинів новокаїну додають етакридину лактат, який посилює антисептичні властивості розчину і діє судинозвужувально, що усуває необхідність додавати адреналін.

Установлено, що олійні розчини анестетиків ще більше подовжують анестезію. В останні роки почала набувати клінічного значення так звана дюрантна анестезія (анестезія з подовженою дією). У цьому випадку найчастіше застосовують новокаїн, совкаїн, дикаїн та інші препарати, які розчинюються в оліях.

Дюрантні анестезувальні препарати можна розділити на дві групи: а) розчини новокаїну, совкаїну, анестезину в хімічно чистій персиковій або мигдальній олії; б) водно-олійні, водно-олійно- ланолінові емульсії цих анестетиків.

Тривалість анестезій при застосуванні таких препаратів дуже велика і може продовжуватися 2-3 тижні й довше. При застосуванні деяких дюрантів анестезія настає лише через 24-30 год після ін'єкції.

Застосовують дюрантні препарати місцевоанестезувальних речовин при ураженні сухожилків, зв'язок, кісток, окістя, синовіальних оболонок та при інших захворюваннях, які спричинюють кульгавість. Дюрантна анестезія може бути важливим засобом у профілактиці післяопераційних захворювань та усуненні болючості ран і виразок.

229

Виключення больового подразнення на тривалий період призводить до зняття рефлекторних спазмів м'язів, зумовлює перебудову нервової системи і позитивно впливає на перебіг патологічного процесу.

Інструменти. Для проведення місцевої анестезії необхідні шприци та ін'єкційні голки. Найкращим шприцом слід вважати шприц "Рекорд" різної ємності (залежно іид виду тварини і способу знеболювання). Найчастіше використовують шприци на 5-10 мл. Для ін'єкції великої кількості розчину використовують шприц Жане на 50-100 мл (при інфільтраційній анестезії У великих тварин). Особливість конструкції цих шприців дозволяє легко їх мити і стерилізувати.

Ін'єкційні голки застосовують різного діаметра і довжини. Найчастіше застосовують голки таких розмірів 0428, 0840, 0860, 0890, 1060, 1090, 10120, 1290, 12120, 12150 та ініш (рис. 74).

При ін'єкції розчинів анестетиків поблизу великих кровоносних судин, як правило, слід користуватися голками з круто зрізаним кінчиком. Після введення голки контролюють місце її знаходження. Для цього з голки витягують мандрен і, якщо з канюлі витікає кров, міняють її положення.

Шприци, ін'єкційні голки і посуд перед застосуванням стерилізують у дистильованій воді. Після анестезії голки промивають водою й спиртефіром. Стерильні голки й шприци можна зберігати в суміші гліцерину

й й й й й б й

230

Підготовка тварини до місцевої анестезії

Існує думка, що місцеве знеболювання не завжди дозволяє виконати операцію з тими зручностями, які забезпечує наркоз. При оперуванні під місцевим знеболюванням тварини можуть чинити опір, та й виконання місцевого знеболювання в них може бути утрудненим, а в деяких випадках навіть неможливим. Однак, подібні випадки є дуже рідким винятком, як і утруднення при виконанні наркозу. Тому навряд чи можна говорити про переваги наркозу перед місцевою анестезією.

Проблема знеболювання тварин має розглядатися значно ширше, ніж лише позбавлення тварин больової чутливості на період виконання операції. Підготовці операції має бути приділена значна увага, не менша, ніж виконанню самого знеболювання. Страх тварини перед людиною, незвичність обстановки, окрики, грубе поводження, повал, фіксація призводять до цілого ряду розладів в організмі тварини, зокрема до порушення нормального стану нервової діяльності, гомеостазу, співвідношення калію і кальцію, окиснювальної властивості крові й обміну речовин у цілому.

Все це слід ураховувати при підготовці тварини до операції, створюючи для неї відповідну обстановку.

Упрактиці ветеринарної медицини не може бути використаний повною мірою весь комплекс підготовки тварин до операції, як це можливо в гуманній медицині, тому в деяких випадках має значення попереднє введення тваринам снодійних, нейролептиків, міорелаксантів і наркотичних речовин. Здійснення цих заходів особливо необхідне для легкозбудливих і неспокійних тварин та у випадках, коли операції передує повал і фіксація тварини в лежачому положенні. При цьому підкреслюється необхідність спокійного поводження з твариною.

Увеликих тварин (коні й велика рогата худоба), якщо вони спокійні й не мають злого норову, малі й великі операції можуть бути виконані лише під місцевим знеболюванням і навіть у стоячому положенні. ІІри дотриманні прийнятих в оперативній хірургії застережних заходів і фіксації тварин у момент виконання місцевого знеболювання воно виконується легко. Інколи добрим відволікаючим засобом є давання тварині в момент ін'єкції пригорщі вівса, пійла тощо. Особливо ці засоби є ефективними після попередньої голодної дієти. При болючій ін'єкції накладання на короткий термін закрутки також інколи є необхідним прийомом. Лише злі тварини потребують спеціальних заходів фіксації або попереднього введення оглумляючих доз хлоралгідрату та алкоголю (велика рогата худоба).

Успіх операції, що проводиться в,стоячому положенні, багато в чому залежить від характеру патологічного процесу та його локалізації. Цілком зрозуміло, що якою б спокійною не була тварина, як майстерно не була б виконана місцева анестезія, операція, наприклад, при черевній грижі, може бути виконана лише на лежачій, добре фіксованій тварині. У подібних випадках застосуванню хлоралгідрату як засобу, що угамовує опір тварини, належить значна роль.

Таке поєднання снодійних, нейролептиків, міорелаксантів, анестетиків загального знеболювання з місцевоанестезувальними речовинами ніякою мірою не дискредитує місцеву анестезію, а, навпаки, вирішує складну проблему знеболювання тварин.

Отже, перш, ніж визначитися щодо застосування місцевого знеболювання, слід вирішити питання про можливість проведення операції на стоячій тварині. Звичайно, всі тварини, які мають злий норов, спочатку, як правило, піддаються легкому оглушенню.

231

Злим собакам, фіксація яких під час операції пов'язана з великою затратою сил, необхідно попередньо вводити міорелаксанти, нейролептики або інші препарати.

Щодо інших тварин - дрібних жуйних і свиней, то їх фіксують без оглушення.

Найважче місцеве знеболювання виконати в кішок, яких слід міцно фіксувати. У крайньому випадку, їм перед місцевим знеболюванням застосовують рауш-наркоз ефіром під скляним ковпаком. Операцію виконують на зафіксованій тварині, щоб вона у випадку пробудження не змогла травмувати хірурга чи його помічників. Крім того, кішкам перед місцевим знеболюванням слід застосовувати міорелаксанти, нейролептики, снодійні тощо.

Підготовку місця для ін'єкції виконують так само, як і готують операційне поле.

Показання й протипоказання до місцевої анестезії

Визначаючи показання до різних видів місцевого знеболювання, доцільно керуватися наступними загальними положеннями. Місцеве знеболювання показане в ослаблених і виснажених тварин, у старих, при захворюваннях органів дихання й серцево-судинної системи, тобто в тих випадках, коли загальне знеболювання пов'язане із значним ризиком. Мова йде, як правило, про операції, виконання яких можливе під місцевим знеболюванням.

Слід завжди пам'ятати, іцо знеболювання не повинно бути небезпечнішим від самої операції!

Більшість оперативних втручань можна виконувати в тварин лише під місцевим знеболюванням або в поєднанні з нейролептаналгезією. При короткотривалих, малих операціях перевагу слід віддавати місцевому знеболюванню. Як підкреслювали К. Ногаїг, в. БсЬоШ^, "... малі наркози пов'язані з великим ризиком".

Визначаючи ступінь ризику сучасного загального знеболювання, не слід забувати про "наркозні" смерті та інші тяжкі наслідки наркозу. Навіть поверхневий наркоз є ризикованим. Це слід ураховувати, визначаючи показання до місцевого знеболювання при операціях, які дозволяють уникнути наркозу. При цьому лікар повинен добре володіти вибраним ним методом місцевої анестезії.

Недостатнє володіння технікою виконання місцевого знеболювання - основне протипоказання до його застосування!

Завдяки неухильному розвитку методів місцевого знеболювання, застосування його при операціях на різних ділянках тіла тварини розширюється. Однак, як й інші методи, місцеве знеболювання в деяких випадках може бути протипоказане.

При надмірній непокірливості та злому норові великих тварин місцева анестезія в чистому вигляді може виявитися непридатною без попереднього застосування нейролептиків, транквілізаторів або снодійних засобів. Дрібні тварини в результаті місцевого знеболювання значно заспокоюються.

Інфільтраційну анестезію не можна застосовувати на щільних тканинах і дуже важко виконати в ділянці запальних процесів і набряклих тканин! При гнійно-некротичних процесах слід уникати інфільтраційної анестезії, щоб не розносити мікроорганізми в прилеглі асептичні тканини під час ін'єкції! У таких випадках слід застосовувати провідникову або спинномозкову анестезію.

232

До цього часу не доведена можливість поширення пухлинних клітин внаслідок застосування інфільтраційної анестезії поблизу пухлин. Тому інфільтраційна анестезія в цих випадках не може бути протипоказаною.

Провідникова анестезія протипоказана на кінцівках при підозрі на тріщини кісток і надриви сухожилків, тому що внаслідок надмірного навантаження кінцівки, яке виникає через втрату чутливості, можливі переломи кісток і розриви сухожилків.

Способи спинномозкової анестезії, при яких розвивається блокада нервів грудних сегментів, є протипоказаними для тварин із захворюваннями серцево-судинної системи та органів дихання! Виникаючий при анестезії частковий парез дихальних м'язів може призвести до тяжких серцево-судинних розладів! В ослаблених і виснажених тварин також не рекомендується застосовувати спинномозкову анестезію!

Протипоказанням до застосування місцевого знеболювання є підвищена індивідуальна чутливість тварин до місцевих анестетиків, а також оперативне втручання в тварин з підвищеною нервово-психічною збудливістю.

Місцева анестезія протипоказана при екстрених операціях, що пов'язані з гострою крововтратою, коли необхідне негайне втручання для зупинки кровотечі.

Деякі протипоказання пов'язані з використанням адреналіну гідрохлориду в складі знеболювального розчину. Це, передусім, тяжкі форми гіпертонічної хвороби, стенокардія, порушення серцевого ритму тощо.

Деякі з наведених протипоказань можна подолати при поєднанні місцевого знеболювання з нейролептаналгезією та загальною анестезією.

Ускладнення прн місцевій анестезії, причини і реанімаційна допомога

Ускладнення при місцевій анестезії зустрічаються дуже рідко і можуть бути наслідком передозування розчину, похибок у техніці виконання або пов'язані з підвищеною чутливістю тварини до анестетика.

Передозування розчину для великих тварин не становить реальної загрози, тому що вони мають велику масу тіла! Однак, зважаючи на чутливість тварин до деяких місцевоанестезувальних засобів, не виключена можливість отруєння при застосуванні розчинів високої концентрації або при введенні їх внутрішньосудинно!

У дрібних твари - собак, кішок, поросят - можливе отруєння при передозуванні розчину або при випадковому введенні в кровоносне русло розчину високої концентрації!

До ускладнень, які спостерігаються при місцевій анестезії, слід також віднести переломи кісток, які виникають внаслідок діагностичних ін'єкцій в коней, якщо показання до ін'єкції ретельно не продумані.

Незважаючи на відносну нешкідливість місцевої анестезії, можливі ускладнення, які наведені нижче.

1.Місцева реакція. Можливий розвиток некрозу тканин при введенні розчинів високої концентрації, а також інфекції (недостатньо простерилізовані розчини та інструменти, розповсюдження мікроорганізмів з вогнища інфекції під час ін'єкції).

2.Загальна реакція. Високі концентрації місцевих анестетиків при прямих внутрішньосудинних ін'єкціях або прискорена дифузія (висока концентрація або великі дози, дуже багата судинами ділянка тіла)

233

можуть сприяти прояву їхніх загальних фармакологічних властивостей: пригнічувальна дія на центральну нервову і серцевосудинну системи. Крім того, можуть спостерігатися легкі випадки отруєння, втрата свідомості.

Клінічна картина отруєння різними місцевими анестетиками має багато спільного. Вона зумовлена, основним чином, їхньою дією на центральну нервову систему, гемодинаміку й гладенькі м'язи.

Дія місцевого анестетика на центральну нервову систему проявляється неспокоєм тварини, дезорієнтацією, тремором, нудотою, сіпанням окремих груп м'язів, генералізованими клонічними й тонічними судомами. У тяжких випадках настає смерть від паралічу дихання.

Вплив анестетика на серцево-судинну діяльність спочатку проявляється тахікардією, артеріальною гіпертензією. Потім настає зниження електричної збудливості, провідності, скоротливості міокарда, що супроводжується брадикардією та артеріальною гіпертензією, аж до зупинки серця.

Тяжкі отруєння з різними симптомами - неврологічними (збудження, неспокій, психічні порушення, нудота, судом и), по тім депресія з поступовим проявом коми або паралічу, циркуляторної анемії (блідість шкіри, тахікардія, короткотривала гіпертензія, потім брадикардія, гіпотензія, яка призводить до колапсу із загрозою зупинки серця), розладами дихання (диспное, задишка, що можуть призвести до повного апное).

Реанімаційні заходи. При появі перших ознак ускладнення слід швидко застосовувати симптоматичне лікування: оксигенація, за необхідності інтубація і штучна вентиляція легень; введення вазопресорів (метараменол, р-симпатикоміметиків - ізопреналін тощо); проведення інфузійної терапії; внутрішньовенне введення барбітуратів короткої дії (гексенал, тіопентал натрію) для боротьби з судомами.

Запобігають перезбудженню центральної нервової системи при передозуванні місцевих анестетиків введенням діазепаму, фенобарбіталу! Ніколи не слід застосовувати аналептики, оскільки вони спричинюють судоми!

3.Алергічні реакції. У тварин вони зустрічаються досить рідко. Ці реакції з'являються зразу після ін'єкції анестетика і проявляються здебільшого дерматитом, висипаннями у вигляді кропивниці, свербежем, поширеним набряком тканин, артралгією, гіпотензією, нудотою, блюванням, рідко - гострим анафілактичним шоком. Розвиваються ознаки серцево-судинного колапсу (синюшність слизових оболонок, похолодання кінцівок, виділення холодного липкого поту, різке зниження артеріального тиску, втрата свідомості).

При виявленні сенсибілізації слід проводити загальне знеболювання, Якщо ж і воно протипоказане, необхідно підібрати місцевий анестетик, який належить до іншої хімічної групи. Тестами сенсибілізації є внутрішньошкірне введення 0,1-0,2 мл розчину місцевого анестетика або закапування його по 1-2 краплі в кожну ніздрю, при цьому контролюють пульс та артеріальний тиск. Навіть при негативних пробах не можна бути абсолютно впевненим у тому, що тварина добре переносить препарат.

Реанімація. Лікування ускладнень проводиться шляхом введення антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, кальцію глюконату, амінокапронової кислоти, а при вираженій гіпотензії - симпатикоміметичних вазопресорів.

4.Ускладнення, спричинені вазопресорами. їхні симптоми часто нагадують ознаки перевтоми. Адреналіну гідрохлорид може викликати досить характерну тривалу гіпертензивну реакцію, яка супроводжується тахікардією, інколи порушенням ритму серця.

234

Реанімація. Наявність такого синдрому виправдовує застосування симптоматичних засобів типу хлорпромазину (внутрішньовенно).

Види місцевої анестезії

Місцеве знеболювання являє собою знеболювання певних ділянок тіла, при якому не відбувається виключення свідомості у тварин.

Знеболювання при місцевій анестезії досягається введенням місцевого анестетика й охоплює більш або менш широку ділянку тіла. Місце блокади шляхів нервової провідності визначає вид анестезії! Залежно від того, як застосовується місцеве знеболювання та які елементи периферичної нервової системи є об'єктами впливу місцевоанестезувальних речовин (кінцеві розгалуження нервів у покривах або в оболонках органів, нервові стовбури на їх протязі або в місцях утворення), розрізняють термінальну і регіональну місцеву анестезію (рис 75).

Термінальну анестезію розподіляють на поверхневу та інфільтраційну.

Поверхневу анестезію застосовують для знеболювання слизових, серозних, синовіальних оболонок і шкіри.

Інфільтраційна анестезія має такі різновидності: лінійна, циркулярна, поперечного розрізу, у формі букви Г, тугого повзучого інфільтрату за Вишневським, у місці перелому за Белером, дифузна (у сім'яник та його придаток).

Регіональна анестезія поділяється на спинномозкову і провідникову (рис. 76).

на; 5 - стовбурна; 6 - інфільтраційна; 7 - поверхнева никова центральна; 3 - провідникова периферична; 4 - інфільтраційна

Спинномозкову анестезію застосовують субарахноїдальним та епідуральним способами. Провідникова анестезія залежно від місця переривання больової чутливості ділиться на 3 види:

стовбурову, плексусну (анестезію нервових сплетень) і паравертебральну (анестезію нервових вузлів).

Поверхнева анестезія

235

Цей вид анестезії є одним із найпростіших. При поверхневій анестезії анестетик наносять на поверхню покривних тканин як при опе

236