При обследовании беременной или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования: ультразвуковое, рентгенологическое, урологическое, микробиологическое, функциональное исследование сердечной деятельности плода, кардио-токографическое исследование (КТГ). При показаниях применяют ам-ниоцентез.

АНАМНЕЗ ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ

Какие основные вопросы необходимо выяснить при сборе анамнеза?

Сбор анамнеза включает опрос беременной и роженицы по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов. Общий анамнез включает.

• Паспортные данные.

■ Фамилия, имя, отчество; адрес.

■ Место рождения; где протекали детские и юные годы.

■ Возраст.

■ Профессия, место работы.

■ Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы или диагноз врача женской консультации).

• Анамнез жизни.

■ Наследственные заболевания.

■ Сифилис и сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте; их течении, методах и сроках лечения.

■ Психические и онкологические заболевания.

■ Подверженность воздействию психоактивных веществ (табакокурение, алкоголь, наркотики).

■ Оперативные вмешательства.

■ Аллергоанамнез.

■ Группа крови, Rh-фактор, гемотрансфузии.

■ Масса и рост при рождении.

■ Условия труда и быта: профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту; экологическая обстановка в месте проживания и трудовой деятельности; питание, отдых и т.д.

• Репродуктивный анамнез.

■ Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструальном цикле; когда появились, с чем связаны, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; 1-й день последней менструации.

■ Характер выделений из половых путей: количество, цвет, запах.

■ Половая жизнь: с какого возраста началась, количество половых партнеров.

■ Какой брак по счету, продолжительность каждого брака.

■ Контрацепция: методы, длительность использования, осложнения.

■ Сведения о муже: возраст, состояние здоровья, масса и рост при рождении, вредные привычки - подверженность влиянию психоактивных веществ.

■ Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение, исход.

■ Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности: какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении абортов, родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения. Лактация: длительность, причины прекращения, состояние молочных желез во время вскармливания.

• Особенности течения настоящей беременности.

■ I триместр (до 13 нед) - общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении, результаты анализов (включая генетический скрининг).

■ II триместр (13-28 нед) - общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

■ III триместр (29-40 нед) - общая прибавка в массе тела за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления, анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

• Nulligravida - женщина, беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе (первобеременная).

• Gravida - женщина, беременная в настоящее время, но имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (primigravi-da), а при следующих беременностях - как повторнобеременную (multigravida).

• Nullipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособности плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

• Primapara - женщина, доносившая одну беременность (одноили многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

• Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г, рост 32-34 см).

• Паритет - наличие родов в анамнезе или число родов в прошлом. После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое включает общее и специальное обследование.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное обследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов.

Как производят общее объективное обследование?

Объективное обследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения антропометрических данных, температуры тела, осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпации молочных желез. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Какие основные моменты включает в себя специальное акушерское обследование?

Обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Какие приемы применяют при наружном акушерском исследовании?

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

На что обращают внимание при общем осмотре беременной или роженицы?

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщин, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

Что такое ромб Михаэлиса?

Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки (рис. 5-1).

Каким анатомическим образованиям соответствует ромб Михаэлиса?

Верхний угол ромба соответствует надкрест-цовой ямке, нижний - верхушке крестца

Рис. 5-1. Ромб Михаэли-са при нормальном тазе и правильном телосложении

(место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.

Какое значение имеет ромб Михаэлиса в акушерстве?

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

Какие размеры и форму имеет ромб Михаэлиса при нормальном тазе?

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Чем производят измерения при наружном

акушерском исследовании и с какой целью?

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Как и для чего производят измерение живота сантиметровой лентой?

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки в среднем равна 36 см (рис. 5-2). Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

Для чего производят наружное измерение таза?

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз - одно из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. Измерение таза производят та-зомером и сантиметровой лентой.

В каком положении должна находиться обследуемая?

Обследуемая находится в положении на спине, акушер находится сбоку от нее и лицом к ней.

Какие размеры большого таза необходимо определять?

• Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior)^ норме оно составляет приблизительно 25-26 см (рис. 5-3).

• Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей(crista ossis ilei); в норме около 28-29 см (рис. 5-4).

• Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер 31-32 см (рис. 5-5).

Рис. 5-3. Измерение distantia spinarum

• Conjugata externa (размер Боделока) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20-21 см (рис. 5-6).

В каком положении находится обследуемая при измерении наружной конъюгаты?

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надк-рестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди - на середину верхнего края лонного сочленения.

Что такое размер Франка и как его определять?

Это расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до яремной вырезки, со-ответсвующее величине истинной конъю-гаты (в норме равно 11 см).

Размер Франка определяют тазомером: одну пуговку ставят на остистый отросток VII шейного позвонка и вторую на середину яремной вырезки.

Как измеряют прямой размер выхода таза?

Прямой размер выхода таза - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую - на вершине копчика (рис. 5-7); этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см. Прямой размер выхода таза, благодаря подвижности копчика, в родах может увеличиваться на 2 см.

Как измеряют поперечный размер выхода таза?

Поперечный размер выхода таза - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Его определяют в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой (рис. 5-8), которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам, 9-9,5 см, необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Как измеряют косые и боковые размеры таза и в каких случаях необходимо это делать?

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза (боковые конъюгаты) - расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые конъюгаты должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюга-те 12,5 см роды невозможны.

Что такое лонный угол?

Лонный угол - это угол между нисходящими ветвями лонной кости. Как измерять лонный угол?

Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°

(рис. 5-9).

Что такое угол

наклонения таза?

Угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50°. Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

Что такое индекс Соловьева?

Индекс Соловьева - ¹/₁₀ окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 1,4

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и индексе Соловьева менее 1,4 из 20 см вычитаем 8 см, получаем истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 - вычитаем 9 см; при индексе Соловьева более 1,4 -10 см, и получаем истинную конъюгату соответственно равную 11 и 10 см.

Еще более важно правильное использование индекса Соловьева для определения величины истинной конъюгаты по величине диагональной. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

Что такое приемы наружного акушерского исследования?

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки. Обследуемая находится в положении на спине. Врач находится справа от беременной лицом к ней

Что определяют первым приемом наружного акушерского исследования?

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки по отношеню к мечевидному отростку или пупку, формы дна матки, крупной части плода, располагающейся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Что определяют вторым приемом наружного акушерского исследования?

Второй прием наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода, его позицию и вид. Для этого акушер постепен-

но спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки).

Что определяют третьим приемом наружного акушерского исследования?

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость (баллотирование). Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют - головка это или тазовый конец, а также симптом баллотирования головки плода.

Что определяют четвертым приемом наружного акушерского исследования?

Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и ее местонахождение по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз и пальпирует предлежащую часть.

Что такое положение плода?

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длинни-ку матки.

Различают три положения плода:

• продольное, когда ось плода и ось матки лежат параллельно (совпадают друг с другом);

• поперечное, когда обе продольные оси перекрещиваются между собой под прямым углом;

• косое, когда длинник плода и длинник матки образуют острый угол.

Как определяют положение плода?

Положение плода определяют вторым приемом наружного акушерского исследования.

Что такое позиция плода?

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне тела матери соответственно стенке матки. Если спинка обращена в левую сторону тела матери, говорят о первой позиции (ее называют также левой), если вправо - то второй (правой). Чаще встречают первую (левую) позицию. Это объясняют тем, что к концу беременности матка обычно поворачивается вокруг продольной оси левой стороной вперед, почему и плод ложится наиболее объемистой стороной, т.е. спинкой вперед.

Как определяют позицию плода при поперечном и косом положении?

Позицию плода при поперечном и косом положении определяют не спинка, а головка: головка влево - первая позиция, головка вправо - вторая позиция.

Что означает вид позиции?

В каждой позиции следует различать вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Вид позиции определяют по спинке - обращена она вперед или назад. При лицевых предле-жаниях вид позиции определяют по спинке.

Что такое предлежание плода?

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное, когда у входа в таз находится головка, и тазовое предлежание, когда ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Что такое предлежащая часть?

Предлежащая часть (pars praevia) - крупная часть плода, которая находится у входа в малый таз. Она первая проходит через родовые пути и при влагалищном исследовании первая доступна ощупыванию.

Что такое членорасположение плода?

Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу. Типичное нормальное расположение плода при затылочном предлежании (сгибатель-ный тип - flexio): головка согнута (состояние флексии), подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута, ручки перекрещены, также

согнуты и помещаются на грудке; ножки согнуты в тазобедренном и коленном суставах, реже вытянуты по длине туловища; пуповина располагается на животике между конечностями. Получается яйцевидная форма, при которой плод занимает наименьшее пространство (по длине наполовину короче, чем в расправленном виде). В тех случаях когда подбородок отходит от грудки и головка разгибается, говорят о разгиба-тельном типе (deflexio). К разгибательному типу относят лицевое и лобное предлежания. Членорасположение плода не является строго фиксированным. Плод пользуется в матке свободой движения, поэтому чле-норасположение плода может меняться.

Что такое вставление головки?

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва ко входу в таз, точнее, к его двум главным опознавательным пунктам - мысу и симфизу. Нормальным вставлением считается такое, при котором вертикальная ось головки стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа, и стреловидный шов, располагаясь в поперечном размере входа в малый таз, лежит приблизительно на равном расстоянии от мыса и лона. Это осевое, или синклитическое, вставление (нормальное). Всякое отклонение от осевого вставления называется асинклити-ческим.

Различают два вида асинклитического вставления: переднетеменное вставление, соответственно передний асинклитизм, или асинклитизм Негеле, и заднетеменное вставление, соответственно задний асинкли-тизм, или асинклитизм Литцмана. При первом вставляется передняя теменная кость (стреловидный шов ближе к мысу), при втором - задняя (стреловидный шов стоит ближе к симфизу).

Какое значение имеет аускультация беременной матки?

Аускультация позволяет выслушивать сердечные тоны плода и тем самым установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности.

Как производят аускультацию?

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, начиная со второй половины беременности. Сердцебиение слышно в виде ритмичных, ясных ударов.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

• при затылочном предлежании - вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии;

• при лицевом предлежании - ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции - справа, при второй - слева);

• при поперечном положении - около пупка, ближе к головке;

• при предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Современная аускультация базируется на использовании приборов, основанных на эффекте Допплера, и позволяет транслировать звуковые сигналы биений сердца плода в реальном масштабе времени. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью фетальных мониторов, также основанных на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Каковы нормальные параметры сердцебиения плода?

Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

В каких отделах лучше всего прослушивают сердцебиение плода?

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивают ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшую слышимость сердцебиения плода отмечают в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуют перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивают сердцебиение.

Какое значение имеет внутреннее (влагалищное) акушерское исследование?

У беременных влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Влагалищное исследование -

серьезное вмешательство, которое следует выполнять с соблюдением всех правил асептики.

Какие условия необходимо соблюдать при влагалищном исследовании?

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

• женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны;

• таз женщины должен быть несколько приподнят;

• мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

• исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Что необходимо произвести перед влагалищным исследованием?

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

В чем отличие акушерского влагалищного исследования от гинекологического?

Акушерское влагалищное исследование во II и III триместрах беременности одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку второй рукой), а гинекологическое - двуручное (бимануальное).

Какова техника акушерского влагалищного исследования?

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

На что обращают внимание при влагалищном исследовании?

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние

его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др.

Что такое диагональная конъюгата?

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние между промонториумом и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см.

Как производят измерение диагональной конъюгаты?

Техника измерения диагональной конъюгаты следующая: пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги (рис. 5-12). Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

С какой целью измеряют диагональную конъюгату?

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (¹/₁₀ окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4,

получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

Что такое истинная конъюгата?

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Рис. 5-12. Измерение диагональной конъюгаты: 1 - conjugata diagonalis; 2 - conjugata vera.

Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera.

• По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

• По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

• По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

• По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Как соотносятся между собой conjugata vera, conjugata obstetrica, conjugata anatomica и прямой размер входа в малый таз?

Прямой размер входа в малый таз тождествен истинной или акушерской конъюгате (11 см). Анатомическая конъюгата - расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до мыса - на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Какие дополнительные методы применяют в акушерстве?

Все дополнительные методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные).

Какие инструментальные методы применяют в акушерстве?

Из наиболее применяемых методов следует указать:

• наружную кардиотокографию - КТГ (кардиография + механогис-терография + актография);

• ультразвуковое сканирование;

• допплерографию (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки, пуповины и плода);

• определение «биофизического профиля» плода;

• амниоскопию;

• рентгеноцефалопельвиометрию (см. гл. «Узкий таз»).

Какие дополнительные лабораторные методы диагностики применяют в акушерстве?

Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно упомянуть.

• Неинвазивные:

■ определение уровня ХГТ и других белков беременности в моче или сыворотке матери;

■ проба Клейхауэра-Бетке;

■ определение уровня АФП в крови матери;

■ двойной и тройной тест;

■ определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

■ тест на толерантность к глюкозе;

■ исследование радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция) на носи-тельство микроорганизмов TORCH-комплекса (англ. - Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex).

• Инвазивные:

■ амниоцентез;

■ хорионбиопсия;

■ кордоцентез;

■ определение в родах pH крови плода, полученной из кожи головки.