ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМ СЕРДЦЕМ

Особенности пациентов с трансплантированным сердцем

ние первых 6 дней, 33% – в течение первых 18 дней после операции. При этом выживаемость в течение первых 18 дней после проведения трансплантации сердца была самой низкой в период с 1986-го по 1991 гг. (0,76 ± 0,06), имела некоторую тенденцию к улучшению до 2009 года (0,8 ± 0,06, различия недостоверны), существенно улучшилась в 2010–2012 гг. (0,89 ± 0,05, p = 0,018), а в 2013–2014 гг. выросла до 0,97 ± 0,05 (по сравнению с выживаемостью в 2010–2012 гг., p = 0,02, рис. 1).

Сравнительный анализ долгосрочного прогноза у больных, оперированных в разные годы в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова, показал, что 5-летняя выживаемость среди оперированных в период 1986–1991 гг. составляла 0,34 ± 0,08, в 1992–2006 гг. – 0,51 ± 0,08, в 2007–2009 гг. – 0,67 ± 0,09, в 2010–2012 гг. – 0,85 ± 0,12, соответственно (рис. 2).

Факторы, определяющие выживаемость больных после трансплантации сердца, иные и включают, с одной стороны, побочные действия иммуносупрессивной терапии, такие как инфекционные осложнения, злокачественные новообразования, нефропатию, сахарный диабет, артериальную гипертонию (АГ), неврологические нарушения, остеопороз, депрессию и др., а с другой стороны – факторы, обусловленные взаимодействием организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимся различными формами отторжения трансплантата, среди которых наиболее неблаго-

21

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Рис. 2. Пятилетняя выживаемость у больных после трансплантации сердца, выполненной в ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова в разные годы

приятным является васкулопатия трансплантата, и как ее проявление – болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС).

Факторы риска нежелательных событий в течение первого года после трансплантации сердца:

–возраст и вес донора;

–причина сердечной недостаточности реципиента (у больных неишемической кардиомиопатией прогноз лучше);

–длительность ишемии трансплантата;

–ретрансплантация;

–необходимость механической поддержки кровообращения в предоперационном и периоперационном периодах;

–возраст реципиента (отмечается U-образная зависимость, наименьший риск – у 40-летних реципиентов);

–индекс массы тела реципиента;

–уровни билирубина и креатинина в крови;

–легочная гипертензия;

–почечная недостаточность;

–инфекции.

Факторы риска нежелательных событий в течение 5 лет после трансплантации сердца, помимо указанных выше, включают:

–количество трансплантаций, выполняемых трансплантологическим центром;

–развившийся сахарный диабет;

–наличие беременностей в анамнезе;

–несовместимость трансплантата по HLA-антигенам и группе крови.

22

Особенности пациентов с трансплантированным сердцем

Анализ выполненных в ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова трансплантаций сердца за период с 1987-го по 2006 гг. (n = 71), показал, что степень совместимости по HLA- A-B-DR не оказывает достоверного негативного влияния на прогноз отдаленной выживаемости. Наилучший прогноз отдаленной выживаемости ассоциируется с мужским полом реципиентов и принадлежностью к возрастной группе старше 40 лет. Принадлежность реципиентов к возрастной группе менее 40 лет обусловливает более раннее развитие васкулопатии трансплантата, в патогенезе которой важную роль играет хроническое гуморальное отторжение.

При анализе влияния предтрансплантационной патологии на частоту развития эпизодов острого отторжения у реципиентов с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, активным миокардитом получены неблагоприятные результаты только при активном миокардите, что проявляется риском развития в посттрансплантационном периоде персистирующего острого отторжения.

23

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Все пациенты после трансплантации сердца наблюдаются Центром трансплантологии пожизненно. Эта необходимость обусловлена, в первую очередь, наличием риска острого или хронического отторжения трансплантата, необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии, высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований, а также сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих вмешательства или коррекции терапии. Ведение пациентов с трансплантированным сердцем после выписки из хирургического стационара подразумевает мультидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, кардиологов, физиологов, диетологов, психотерапевтов и др. Сами больные и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации сердца требуется пожизненное наблюдение специалистов. Врачам, наблюдающим реципиента по месту жительства, предоставляется вся необходимая контактная информация, позволяющая связаться с Центром трансплантологии в любое время; им гарантирована адекватная помощь, связанная с наблюдаемым больным. Врачи, наблюдающие больного по месту жительства, должны иметь полную информацию о необходимых плановых консультациях и госпитализациях в Центр трансплантологии. В то же время врачам, наблюдающим реципиента донорского сердца по месту жительства, необходимо предоставлять в Центр трансплантологии информацию о результатах обследования больного и дальнейших планах по наблюдению и лечению. В табл. 2 представлена основная информация, которая должна содержаться в медицинской документации (амбулаторной карте) реципиента сердца, наблюдающегося по ме-

сту жительства.

Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации сердца осуществляется специалистами Центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки. Периодичность наблюдения пациентов в учреждениях местного здравоохранения и частота повторных визитов в Центр трансплантологии зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства. При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять через каждые 10 дней (раз в неделю) в течение первого месяца, каждые 2 недели в течение 2-го месяца, ежемесячно в течение 1-го года и каждые 3–6 месяцев в последующее время после трансплантации. Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного.

26

Регулярные клинические обследования и консультации пациентов после ТС

Таблица 2

Ключевая информация, которая должна быть отражена в медицинской документации

Ключевая информация, которая должна быть отражена в медицинской документации

Тип трансплантата

Дата трансплантации (период времени после трансплантации)

Клинический диагноз до операции трансплантации сердца

«Привычный» уровень АД и ЧСС

Любые известные структурные и функциональные особенности сердца и сосудов (например, признаки диастолической дисфункции, пороки клапанов и др.)

Отметки о наличии/отсутствии информации о васкулопатии трансплантата (в связи с тем, что трансплантат является

денервированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болезненными ощущениями, основными клиническими ее проявлениями являются сердечная недостаточность и/или нарушения ритма сердца, включая жизнеугрожающие аритмии)

Имевшие место эпизоды отторжения трансплантата (дата, тип отторжения, терапия)

Другие осложнения и сопутствующие заболевания

Медикаментозная терапия со специальными отметками:

–иммуносупрессивная терапия, режим приема, дозировки препаратов;

–международные и торговые названия лекарственных средств;

–результаты мониторирования концентрации иммуносупрессивных средств в крови (с указанием используемых дозировок)

Контактная информация трансплантологического центра

Результаты осмотра

Состояние пациента

Вес

Жалобы и симптомы:

–инфекционные заболевания;

–признаки сердечной недостаточности

Клинические признаки отторжения трансплантата

27

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Окончание табл. 2

Основные действия врачебного персонала по месту жительства

Контроль соблюдения пациентом режима приема имуносупрессивных средств

Меры по профилактике возможных инфекций

Активное выявление ранних клинических признаков инфекционных заболеваний

Выявление признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца

Скрининговая оценка функции почек (уровни калия, креатинина в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации)

Скрининговая оценка функции печени (уровни печеночных ферментов)

Контроль уровней глюкозы и липидов в крови

При изменении назначений медикаментозной терапии оценить возможность лекарственных взаимодействий

Местные органы здравоохранения должны проинформировать Центр трансплантации о случаях любой госпитализации больного в лечебное учреждение, а также при любых изменениях медикаментозной терапии, включая назначение антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств, развитии артериальной гипотонии или снижении уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями; увеличении или уменьшении средней ЧСС более чем на 10 мин–1; подъеме температуры до 38 °С в течение суток, снижении веса более чем на 1,0 кг в неделю или на 2–2,5 кг в течение неопределенного периода времени; возникновении необходимости в выполнении любых хирургических вмешательств; появлении жалоб на одышку, возникновении любых заболеваний органов дыхания, включая острые респираторные вирусные инфекции; появлении болей в грудной клетке, снижении показателя объема форсированного выдоха за 1 с более чем на 10%, а также появлении болей в животе, тошноты, рвоты, диареи или клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса (табл. 3).

Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты донорского сердца должны быть в плановом порядке госпитализированы для проведения детального клинического обследования каждые 1–2 года. Основными задачами регулярной плановой госпитали-

28

Регулярные клинические обследования и консультации пациентов после ТС

Таблица 3

Название

Безотлагательно связаться с трансплантологическим центром

вследующих случаях

Гипертермия (t > 38 °С)

Признаки отторжения трансплантата

Признаки сердечной недостаточности или нарушения ритма сердца (включая брадикардию)

Нарушения гемодинамики

Любые вновь выявленные признаки нарушения функции сердца или других органов

Тошнота, рвота, диарея в течение 24 часов и более

Пациент по каким-то причинам не может принимать иммуносупрессивные средства или пропустил прием нескольких доз препаратов

Назначение или отмена лекарственных средств, консультация по поводу лекарственных взаимодействий

Необходимость в мониторировании концентрации доз иммуносупрессивных средств

Необходимость проведения вакцинации (использование живых вакцин противопоказано)

зации больных после трансплантации сердца являются выявление признаков отторжения трансплантата и возможных нежелательных событий. План обследования должен включать:

–полное физикальное обследование;

–анализ изменений в клинических назначениях и выявление возможной связи изменений в назначениях с изменением клинического статуса больного;

–общий и биохимический анализы крови;

–эхокардиографическое исследование;

–коронароангиографическое исследование с внутрикоронарным ультразвуковым исследованием (каждые 1–2 года);

–проведение эндомиокардиальной биопсии согласно графику, представленному в табл. 4;

–проведение обучения в рамках образовательных программ для больных, их родственников и медицинских работников разных специальностей, работающих с пациентом.

29

С.В. ГОТЬЕ, А.О. ШЕВЧЕНКО, В.Н. ПОПЦОВ

Помимо плановых обследований, больным настоятельно рекомендуется обращаться в центр трансплантации по всем вопросам, связанным с состоянием здоровья.

Таблица 4

Примерный план проведения эндомиокардиальной биопсии у пациентов после трансплантации сердца

* Примечание. Использование неинвазивных методов оценки позволяет сократить количество биопсий, в ряде случае больше ориентироваться на показания при их проведении.

30