Оценка объёма кровопотери Составляющие оцк и его распределение в организме
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объёма кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
По своим составляющим ОЦК - все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 5-3.
Способы определения оцк
Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.
Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле
Таблица 5-2. Способы определения ОЦК у здоровых людей
Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I131и I132, а для определения массы эритроцитов - Сг51и Сг52. Однако в клинике эти методы используют крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.
Способы определения объёма кровопотери
Существуют прямые способы оценки объёма кровопотери:
• по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;
• по массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного.
Таблица 5-3. Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)
В клинике принята оценка объёма кровопотери по основным лабораторным показателям (табл. 5-4).
Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Аллговера (отношение частоты сердечных сокращений [ЧСС] к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает (рис. 5-4).
Таблица 5-4. Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту
Рис. 5-4. Индекс шока по Аллговеру. ЧСС - частота сердечных сокращений
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод.ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов используют для определения объёма кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.
Клинические симптомы при различной степени кровопотери
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 5-5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери - до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 5-5. Клинические симптомы при различной степени кровопотери
Понятие о геморрагическом шоке
Геморрагический шок - один из видов гиповолемического шока (см. главу 8). Клиническая картина шока может быть при кровопотере 20-30% ОЦК и во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
I стадия - компенсированный обратимый шок;
II стадия - декомпенсированный обратимый шок;
III стадия - необратимый шок.
Компенсированный обратимый шок - объём кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный обратимый шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения, спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой артериальной гипотензией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.