- •Глава 5 кровотечение и методы его остановки
- •Кровотечение: определение, классификация Определение
- •Классификация кровотечений
- •Анатомическая классификация
- •По механизму возникновения
- •По отношению к внешней среде
- •По времени возникновения
- •По течению
- •По степени тяжести кровопотери
- •Изменения в организме при острой кровопотере Компенсаторно-приспособительные механизмы
- •Веноспазм
- •Приток тканевой жидкости
- •Тахикардия
- •Олигурия
- •Гипервентиляция
- •Периферический артериолоспазм
- •Изменения в системе кровообращения Централизация кровообращения
- •Децентрализация кровообращения
- •Нарушение реологических свойств крови
- •Метаболические изменения
- •Изменения в органах
- •Диагностика кровотечения
- •Местные симптомы
- •Специальные методы диагностики
- •Общие симптомы
- •Оценка объёма кровопотери Составляющие оцк и его распределение в организме
- •Способы определения оцк
- •Способы определения объёма кровопотери
- •Клинические симптомы при различной степени кровопотери
- •Понятие о геморрагическом шоке
- •Хирургическая тактика при кровотечениях
- •Система спонтанного гемостаза
- •Реакция сосудов
- •Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)
- •Адгезия тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Образование тромбоцитарного сгустка
- •Свёртывающая система крови (плазменный механизм)
- •Факторы свёртывающей системы
- •Механизм свёртывания крови
- •Способы временной остановки кровотечения
- •Максимальное сгибание конечности
- •Возвышенное положение конечности
- •Давящая повязка
- •Пальцевое прижатие артерий
- •Прижатие кровоточащего сосуда в ране
- •Наложение артериального жгута
- •Тампонада раны
- •Наложение зажима на кровоточащий сосуд
- •Временное шунтирование
- •Способы окончательной остановки кровотечения
- •Механические методы
- •Перевязка сосуда
- •Прошивание сосуда
- •Закручивание, раздавливание сосудов
- •Тампонада раны, давящая повязка
- •Эмболизация сосудов
- •Специальные методы борьбы с кровотечениями
- •Сосудистый шов и реконструкция сосудов
- •Физические методы
- •Воздействие низкой температуры
- •Воздействие высокой температуры
- •Химические методы
- •Местные гемостатические средства
- •Гемостатические вещества резорбтивного действия
- •Биологические методы
- •Методы местного действия
- •Методы общего применения
- •Понятие о комплексном лечении Тактика при кровотечении
- •Комплексная гемостатическая терапия
Специальные методы борьбы с кровотечениями
К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов.
Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю
Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 5-12. Обычно используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити ?? 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть выполнены следующие требования:
• высокая степень герметичности;
• отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
• как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
• прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения наилучший - наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда). Только при этом способе в полном объёме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы
Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия
Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.