Операции на желчном пузыре

Наиболее распространенной операцией на желчном пузыре является его удаление – холецистэктомия. В качестве оперативного доступа при этой операции можно использовать верхнюю срединную лапаротомию, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ. Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: антеградный («от дна к шейке») и ретроградный («от шейки к дну»). При возможности выбора лучше воспользоваться более безопасным для пациента способом удаления желчного пузыря - ретроградным. Ретроградная холецистэктомия предусматривает удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток до места его образования за счет слияния общего печеночного и пузырного протока – тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия. Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночно-двенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки – печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. Антеградная холецистэктомия предусматривает первоначальное выделение желчного пузыря, а потом – перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Этим способом обычно пользуются, если имеющиеся спайки затрудняют применение ретроградной методики. В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают.

Холецистостомия – это наложение свища на желчный пузырь, холецистодуоденостомия – формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, холедохотомия – рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов. При наложении шва на печень используют колющие иглы или специальные, печеночные иглы (прямые, тупые, заряженные двойной нитью из толстого рассасывающегося материала). Тупая игла не повреждает, а раздвигает внутрипеченочные образования. Значительная толщина шовного материала способствует уменьшению прорезающего эффекта. Использование двойной нити приводит к тому, что между стежками не остается не захваченных внутрипеченочных образований (модификации шва Кузнецова-Пенского). Относительно быстрое заживление ран печени позволяет использовать рассасывающийся шовный материал.