КОНСПЕКТ
лекции на тему: «ПРИНЦИПЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ»
для студентов 2-ого курса медицинских факультетов
Актуальность темы состоит в том, что операции на брюшной полости относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам, и врачи любой специализации в экстренных случаях могут быть привлечены к проведению этих операций в качестве ассистента хирурга.
Цель – уметь интерпретировать термины, понятия и принципы абдоминальной хирургии.
Операции на органах брюшной полости, как и другие операции, условно можно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. При выполнении этих этапов необходимо соблюдать принципы разъединения и соединения тканей, а именно: послойность, гемостатичность, относительную атравматичность и асептичность. Например, при проведении оперативного доступа рассекать париетальную брюшину следует после создания «купола», что предотвращает повреждение внутренних органов брюшной полости. Для этого складку брюшины захватывают двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами и подтягивают кпереди. С помощью пальпации убеждаются, что в «купол» брюшины не попало содержимое брюшной полости и надсекают брюшину между пинцетами (на верхушке «купола»). Затем вставляют в образованное отверстие два пальца (или желобоватый зонд) и, продолжая подтягивать брюшину кпереди, рассекают ее с помощью скальпеля или ножниц на всю длину операционной раны.
Рис 1. Надсечение брюшины после создания «купола».
Особую актуальность при проведении всех этапов абдоминальной операции приобретает соблюдение «асептичности», так инфекция может попасть в операционную рану не только извне, но и изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта всегда является инфицированным). Для того, чтобы обезопасить от инфицирования рассеченные в процессе оперативного доступа слои переднебоковой стенки живота, к краям рассеченной брюшины с помощью зажимов Микулича фиксируют влажные салфетки. После отбрасывания зажимов по краям раны эти салфетки обеспечивают изоляцию слоев операционной раны от содержимого брюшной полости.
До начала выполнения оперативного приема и после его завершения необходимо провести ревизию, то есть осмотр содержимого брюшной полости. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева. Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуодено-еюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуодено-еюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях переднебоковой стенки живота, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности. Проникающими ранениями переднебоковой стенки живота называются те ранения, которые сопровождаются повреждением париетальной брюшины, что можно подтвердить с помощью зондирования раны. При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.
При осмотре содержимого брюшной полости следует учитывать критерии отличия тонкой кишки от толстой кишки. Диаметр не является эффективным критерием отличия этих отделов кишечника (!). К достоверным критериям отличия относятся: цвет, наличие или отсутствие мышечных лент, гаустр, сальниковых отростков (жировых подвесок). Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый. У тонкой кишки отсутствуют мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. У толстой кишки мышечные ленты и гаустры имеются на всем протяжении, на большем протяжении имеются и сальниковые отростки (у слепой кишки они обычно отсутствуют). На трупном материале толстая кишка достоверно отличается от тонкой кишки только особенностями своего мышечного слоя (по наличию имеющих более бледный цвет мышечных лент).
Цвет является одним из критериев жизнеспособности кишки. Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый, блестящий цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый цвет и также обладает блеском. Блеском в норме обладают все органы брюшной полости, покрытые брюшиной. Потеря блеска в ходе операции свидетельствует о высыхании серозной поверхности органа. При этом происходит выпот фибрина, и стоит двум поврежденным серозным поверхностям соприкоснуться, как они достаточно быстро (в течение первых суток) склеиваются между собой, образуя спайки. Для профилактики спаечной болезни следует следить за цветом и блеском серозных поверхностей органов и время от времени поливать их теплым физиологическим раствором. Другими критериями жизнеспособности кишки являются пульсация брыжеечных артерий, и наличие перистальтики в ответ на прикосновение.
При подготовке к выполнению оперативного приема на органах брюшной полости следует осуществить изоляцию органа, на котором производится вмешательство (или его части). Изоляция направлена на недопущение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость. Наиболее оптимальным способом изоляции является выведение органа (или его части) в рану (на переднебоковую брюшную стенку) и обкладывание его влажными салфетками. Таким способом можно воспользоваться только в том случае, если орган обладает достаточной подвижностью. Подвижность органов зависит от того, каким образом они покрыты брюшиной (интра-, мезо- или экстраперитонеально). Максимальной подвижностью обладают органы, покрытые брюшиной интраперитонеально (внутрибрюшинно). К таким органам обычно относятся: желудок, селезенка, тощая и подвздошная кишка, большая часть слепой кишки и червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка. Если орган покрыт брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон, то он покрыт брюшиной мезоперитонеально (к таким органам обычно относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность этих органов ограничена. Минимальной подвижностью обладают органы, расположенные экстраперитонеально (внебрюшинно): большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При описании покрытия этих органов брюшиной можно использовать понятие «ретроперитонеально», то есть позадибрюшинно. Кроме того, подвижность органа ограничивается его связочным аппаратом и брыжейкой (при ее наличии). Брыжейка обычно имеется у тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Брыжейки и связки внутренних органов брюшной полости представляют прилегающие друг к другу листки брюшины, между которыми расположены сосуды, нервы и лимфатические образования. Обычно сосуды видны (просвечивают) через толщу листка брюшины. Если подвижность органа (или его части) недостаточна для того, чтобы вывести его на переднебоковую брюшную стенку, следует воспользоваться другим вариантом изоляции: обложить этот орган салфетками непосредственно в ране. Салфетки обязательно должны быть влажными, иначе их контакт с серозным покрытием рядом расположенных органов приведет к механическому повреждению листков брюшины и будет способствовать возникновению спаечной болезни.
Для придания дополнительной подвижности органу (или его части), а также в качестве подготовки полого органа к резекции используют мобилизацию (обескровливание, скелетирование). Суть мобилизации состоит в рассечении брыжейки или связочного аппарата органа с одновременной перевязкой сосудов, расположенных между листками брюшины (см. рис. 2). Обескровливание (мобилизация, скелетирование) интраперитониально расположенных органов осуществляется следующим образом: через бессосудистую часть брыжейки (связки) браншей раскрытого кровеостанавливающего зажима проводится вкол и, на некотором расстоянии – выкол, зажим закрывается. Через сформированные отверстия навстречу первому зажиму пропускается второй, он тоже закрывается. Затем брюшина и расположенные между ее листками сосуды рассекаются скальпелем или ножницами между зажимами. Под первым зажимом затягивается предварительный виток простого узла, в процессе его затягивания зажим раскрывается. Формируется фиксирующий виток, точно так же формируется узел под вторым зажимом, концы нитей обрезаются на минимальную длину.
1 2
Рис 2. Обескровливание (мобилизация) полых органов:
-
– временное;
-
– окончательное.
При резекции тонкой кишки по поводу ее злокачественной опухоли мобилизацию целесообразно осуществлять клиновидным (сегментарным) способом – с удалением части брыжейки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При резекции тонкой кишки по поводу некротического повреждения (например, при ущемленной грыже) обычно проводят краевую мобилизацию – на уровне прямых кишечных артерий или дистальных аркад. При определении уровня резекции от видимо поврежденного участка следует отступить в сторону приводящего и в сторону отводящего отдела 10-15 см (для того, чтобы быть уверенным, что для формирования анастомоза будут использованы заведомо неповрежденные участки кишки). Мобилизация желудка по большой кривизне предусматривает рассечение желудочно-ободочной связки (верхней части большого сальника). Мобилизация желудка по малой кривизне подразумевает рассечение печеночно-желудочной связки (части малого сальника). Печеночно-двенадцатиперстную связку можно только надсекать (для выделения ее содержимого), но эту связку нельзя рассекать, чтобы не повредить образования, расположенные между ее листками (желчные протоки, воротную вену и собственную печеночную артерию с ее ветвями). С целью временной остановки кровотечения из печени можно кратковременно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами (после введения указательного пальца в сальниковое отверстие, расположенное позади этой связки). При этом происходит пережатие и собственной печеночной артерии, и воротной вены, поставляющей к печени около 75 % крови.
Наиболее часто выполняемыми этапами оперативных приемов абдоминальной хирургии являются:
-томия (рассечение);
-стомия (наложение свища или формирование соустья);
-рафия (ушивание);
-пексия (подшивание, фиксация);
-эктомия (полное удаление) и
резекция (удаление части).
Название операции определяется наименованием наиболее важного ее этапа. Так, гастротомия (рассечение желудка) может быть самостоятельной операцией (которая может применяться для удаления инородного тела из желудка), а может быть и этапом гастростомии (наложения свища на желудок) или резекции желудка.
Перед рассечением органов желудочно-кишечного тракта их следует подготовить к вскрытию. После осмотра и определения уровня резекции из резецируемой части органа отдавливают содержимое и по ее краям накладывают кишечные жомы. Между жомами часть органа должна быть мобилизована. Рассекать органы желудочно-кишечного тракта можно только между двумя рядом расположенными жомами, над салфеткой (чтобы инфицированное содержимое не попало в брюшную полость). Для рассечения органов желудочно-кишечного тракта обычно используют скальпель или лезвие, взятое на зажим, так как они являются менее травматичными инструментами по сравнению с ножницами. Однако слизистую на передней стенке органа можно рассекать ножницами, что уменьшает вероятность повреждения задней стенки органа. После удаления части органа проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования анастомоза. Использование при этом специальных сшивающих аппаратов позволяет значительно сократить время проведения операции. В большинстве случаев наиболее физиологичным анастомозом является анастомоз «конец в конец». После формирования, анастомоз следует проверить на герметичность и проходимость. Затем ушивают дефект брыжейки и по возможности изолируют сформированный анастомоз от переднебоковой стенки живота, так как соприкосновение поврежденных листков брюшины приводит к их спаиванию. В качестве естественной прокладки между поврежденными серозными поверхностями можно использовать большой сальник (поврежденная серозная поверхность, соприкасаясь с неповрежденной поверхностью, не спаивается с ней).
Обязательным этапом при проведении операций на органах брюшной полости является перитонизация, то есть для восстановление целостности серозного покрытия. Перитонизация предотвращает попадание патологического содержимого в брюшную полость. Обычно она обеспечивается наложением серо-серозных швов. При невозможности сопоставить края брюшины (например, из-за значительных размеров ложа желчного пузыря при холлецистэктомии) для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. По завершении оперативного приема проводят контроль на гемостаз (на чистой, влажной салфетке после промокания ею операционного поля не должно оставаться следов крови), осмотр рядом расположенного содержимого, пересчитывают салфетки и инструменты и приступают к выполнению выхода из операции.
Выход из операции должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ
Кишечные швы – это те швы, которые используются для ушивания стенки полых органов (не только кишки, но и пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почечной лоханки и т.д.). Эти швы составляют особую группу и требования к кишечным швам предъявляются особые, а именно:
-
асептичность («чистота», неинфицированность);
-
гемостатичность;
-
герметичность;
-
сохранение проходимости органа в месте наложения шва.
Все полые органы имеют сходство строения своей стенки, которая состоит из следующих слоев: 1) наружное серозное (или адвентициальное) покрытие; 2) мышечный слой; 3) подслизистая основа; 4) слизистая оболочка. Наружное покрытие (серозная или адвентициальная оболочка) более или менее прочно сращено с мышечным слоем и составляет вместе с ним наружный футляр. Внутренний футляр полых органов представлен слизистой оболочкой вместе с подслизистой основой, благодаря которой слизистая обладает относительной подвижностью по отношению к наружному футляру. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не является стерильной, поэтому те швы, которые сопровождаются проколом слизистой, относятся к группе септичных (инфицированных, «грязных») швов. Наоборот, те швы, которые не сопровождаются проколом слизистой оболочки, объединяются в группу асептичных (неинфицированных, «чистых») швов. И те, и другие находят широкое применение. Основные сосуды в стенке полого органа сосредоточены в подслизистом слое, поэтому гемостатичностью обладают только те швы, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы. Наибольшая гемостатичность присуща сквозным непрерывным швам, которые принято обозначать термином «гемостатичный шов». Кроме того, в зависимости от того, какие именно слои стенки полого органа подхватываются при наложении шва, их принято делить на:
-
серо-серозные (адвентициально-адвентициальные);
-
серозно- (или адвентициально-)-мышечные;
-
серозно- (или адвентициально-)-мышечные с подхватом подслизистой основы;
-
сквозные.
Рис. 3. Схема кишечных швов: 1 – серо-серозный шов; 2 – серозно-мышечный шов; 3 – серозно-мышечный шов с подхватом подслизистой основы; 4 – сквозной шов. Строение стенки полых органов: А – серозная оболочка; В – мышечный слой; С – подслизистая основа; D – слизистая.
Сквозные швы обладают наибольшей гемостатичностью, но являются «грязными». Первые три разновидности кишечного шва обладают «чистотой», но только те из них, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы, являются относительно гемостатичными. Таким образом, возникает необходимость в объединении достоинств различных швов и нивелировании их недостатков. Для этого были предложены многорядные швы (обычно используются двух-, иногда – трехрядные). Однако многорядные швы имеют и недостатки по сравнению с однорядными. Так, они дольше накладываются, требуют большего расхода шовного материала, в большей степени травмируют стенку полого органа и, что особенно важно, могут сопровождаться непроходимостью полого органа в месте своего наложения, так как наложение каждого последующего ряда сопровождается погружением в просвет органа предыдущего ряда (он так и называется – погружной ряд). Кроме того, как и остальные швы, кишечные могут быть узловыми и непрерывными. Часто используются кишечные швы, которые принято называть по автору:
- шов Ламбера (однорядный, узловой, серо-серозный);
- скорняжный шов Шмидена (однорядный, непрерывный, сквозной,
вворачивающийся);
- шов Жоли (однорядный, простой непрерывный, сквозной);
- шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой,
серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);
- шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с
подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь);
- шов Черни (Черни-Пирогова) (двухрядный, первый ряд представлен швом Пирогова, а второй – швом Ламбера);
- шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен
сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).
Обычно под швом Альберта подразумевают шов, используемый для формирования задней стенки анастомоза. При этом вначале на задние (внутренние) губы анастомоза накладывается шов Ламбера, а уже затем – шов Жоли. Этот шов обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера.
А Б
Рис. 4. А – схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где 1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира), а 2 – шов Ламбера.
Б – схема шва Матешука.
Рис. 5. Скорняжный вворачивающийся шов Шмидена.
Рис. 6. Схема двухрядного шва Альберта, где 1 – завязанный стежок шва Ламбера, 2 – сквозной шов.
Для того, чтобы наложить любой кишечный шов, необходимо иметь кишечную иглу (все кишечные иглы – колющие), чаще пользуются изогнутыми иглами, поэтому требуется иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы (для обрезания концов нитей) и тонкий шовный материал (для погружных швов – можно использовать рассасывающийся материал, для швов Ламбера – нерассасывающийся). Для большей точности манипуляций иглодержатель рационально держать «в кулаке» (указательный палец возле самой иглы), а пинцет (анатомический) – в позиции «писчего пера», периодически переводя его в нерабочее положение. Как и другие, кишечные швы стараются накладывать в направлении «на себя» (от дальнего угла раны – к ближнему).
При наложении стежков шва Ламбера (см. рис. 3) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и, частично, мышечный слой. Мышцу подхватывать обязательно, иначе шов не получится достаточно прочным. Затем, по возможности не перехватывая иглу иглодержателем точно так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками при наложении любого кишечного шва должно составлять 4-5 мм (!). Если шаг шва будет более 5 мм, то шов не будет обладать герметичностью (т.е. инфицированное содержимое из просвета кишки через линию шва может попасть в брюшную полость, что вызовет перитонит). Однако слишком часто накладывать стежки также не следует, так как это будет сопровождаться дополнительной травматизацией тканей (может привести к десерозированию, т.е. к отслойке серозного покрытия от мышечного слоя), излишними затратами времени и шовного материала. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой. При этом можно воспользоваться простым (женским) узлом, а сам узел стараются сформировать у ближнего края раны. При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2-3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна.
Шов Шмидена (см. рис. 5) является «гемостатичным» швом и обладает относительной асептичностью благодаря тому, что при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. В качестве единственного ряда шов Шмидена могут использовать только опытные хирурги, при этом обязательным является применение атравматичной иглы.
Шов Пирогова (Бира) (см. рис. 4) обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни, который более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.
Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда.