15. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика обострения хронического гангренозного пульпита.

Хронический гангренозный пульпит

Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаше всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли.

При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание.

Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами (при глубоком некрозе пульпы). Электро-возбудимость пульпы снижена до 60100 мкА.

м

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпитов) и хроническим верхушечным периодонтитом.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

Общее:

иногда бессимптомное течение (вне обострения); жалобы на гнилостный запах из кариозной полости;

безболезненное зондирование поверхностных слоев в полости зуба; изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.

Различия заключаются в том, что при хроническом верхушечном периодонтите:

из анамнеза можно выявить появление припухлости на десне и боль при накусывании на больной зуб во время обострения; зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;

при осмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию; зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита; грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите; показатели ЭОД более 100 мкА.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими "светлыми" промежутками. Иногда боль носит волнообразный характер, лишь незначительно утихая и вновь усиливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивает. Может появиться боль при накусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз.

При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев корешковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Реакция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД 60100 мкА.

На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде расширения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами. Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения (см. дифференциальную диагностику хронического фиброзного пульпита), острым диффузным пульпитом,

острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого диффузного пульпита

Общее:

наличие длительных самопроизвольных ноющих болей почти без "светлых" промежутков; горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает; болезненная перкуссия.

Различия:

при хроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель; при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной подсети с полостью зуба, при остром полость зуба обычно закрыта;

наличие изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого или обострившегося верхушечного периодонтита

Общее:

наличие длительных ноющих болей; боль при накусывании, болезненная перкуссия;

имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондирование которого безболезненно; имеется гнилостный запах из зуба; на рентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях.

Различия:

боли при пульпите носят периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита нарастающий, без "светлых" промежутков; накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болезненное, как при острых формах

периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна; глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезненно, а при периодонтите безболезненно;

выражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет; показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодонтите более 100 мкА

16.Лечение хронических форм пульпита в стадии обострения.

Если происходит обострение болезни, то данное заболевание приобретает симптомы острых форм, или же происходит соединение симптоматики. Наиболее часто обостряются хронические фиброзный и гангренозный пульпиты. Причинами обострений могут быть перенесенные инфекционные заболевания, переохлаждение, общее снижение иммунитета, механические травмы или травмы от термических раздражителей.

Симптомы При обострении возникают самопроизвольные боли высокой интенсивности, происходит обширное разрушение твердых тканей зуба, «накусывание» на него крайне болезненно. Боль также может быть вызвана сменой температурных режимов, причем при устранении непосредственного раздражителя она пройдет не сразу.

Методы лечения При хронической форме возможны не все виды современного лечения, в частности, консервативный

метод в этом случае совершенно неэффективен. Самый приемлемый вариант – хирургическое лечение.

Методика различается в зависимости от вида хронического пульпита.

Фиброзный Лечение в этом случае заключается в удалении пораженной и уплотнившейся ткани пульпы, иногда

требуется удалить пульпу полностью.

Операция проходит под местной анестезией и включает в себя несколько этапов. Вскрытие кариозной полости и ее очистка от пораженных тканей.

Обработка кариозной полости антисептическими препаратами. Удаление перегородки, отделяющей пульпу от полости зуба. Резекция коронковой части пульпы.

Расширение устьев корневых каналов зуба и удаление их них поврежденной фиброзом пульпы. Обработка зуба противовоспалительными средствами.

Установка временной пломбы с последующей заменой на постоянную.

Гипертрофический Метод лечения такой формы зависит от степени повреждения пульпы.

Удаляется либо часть пораженной грануляциями пульпы, либо она извлекается полностью, если поражения слишком велики.

В зависимости от сложности решается вопрос об обезболивании – оно может быть как в виде местной анестезии, так и в виде общего наркоза.

Алгоритм лечения такой же, но при гипертрофическом пульпите уделяется особое внимание очистке и пломбировке каналов.

Гангренозный Так как это самая опасная форма пульпита, при которой перегородка, отделяющая пульпу от полости

зуба, уже разрушена, хирургическое лечение в этом случае очень сложное и требует высокой квалификации стоматолога. Оно выполняется в следующей последовательности: Зуб и десна обезболиваются. Кариозная полость вскрывается и очищается. Удаляется коронковая часть пульпы. Корневые каналы расширяются, и из них удаляется остальные части воспаленной пульпы. Во избежание кровотечения зубной нерв прижигается при помощи электрокоагуляции. Операционная полость просушивается. Накладывается антисептическая повязка. Каналы пломбируются.

17.Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой полости зуба и центральном расположении кариозной полости «отсасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ноющую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ноющая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, медленно успокаивается после устранения раздражителя. Характерным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая кариозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Реакция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена.

Диффдиагностика хронического фиброзного пульпита