71.Особенности этиопатогенеза развития обострения воспалительного процесса при различных формах хронического периодонтита.
Хроническая стадия периодонтита может проявляться в виде фиброзных образований, развития грануляционной ткани или образования гранулемы. На этом основана наиболее распространенная классификация периодонтита с выделением гранулирующей, гранулематозной, фиброзной стадией (форм). Такое подразделение хронического периодонтита основано на признании стадийности течения процесса, динамики морфологической картины и, в меньшей степени, на
клинических данных. Однако наличие большого числа переходных форм не позволяет в ряде случаев точно диагностировать, к примеру, фиброзный или гранулематозный периодонтит, тем более что клинические и рентгенологические проявленния этих форм могут иметь много общего с таковыми при гангренозном пульпите.
Гранулирующий периодонтит. Обычно возникает из острого или является одной из стадий развития хронического воспаления. Микроскопически характеризуется образованием грануляционнной ткани, состоящей из большого числа капилляров, клеток фибробластического ряда, а также круглых, плазматических клеток и лейкоцитарной инфильтрации. В центре очага коллагеновые волокна отсутствуют, при тенденции процесса к отграничению появляется большое число коллагеновых волокон, располагающихся в дальнейшем вокруг апикальной части зуба. Гранулирующий периодонтит протекает с выраженной резорбцией костной ткани, цемента и дентина, особенно в участках разрастания грануляционной ткани.
Гранулематозный периодонтит. Рассматривают как одну из стадий хронического воспаления в периодонте, когда (по сравнению с гранулирующим периодонтитом) продуктивное воспаление выражено более значительно. Морфологически характеризуется образованием клеточного и волокнистого барьера вокруг очага хронического воспаления. Грануляционная ткань по периферии окружена поясом коллагеновых волокон, образующих в дальнейшем плотную фиброзную капсулу, тесно спаянную с тканями зуба. Одновременно в области поражения постепенно уменьшается число клеточных элементов, особенно лейкоцитов; однако клеточный состав отличается разнообразием: лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, фибробласты, пенистые ксантрмные клетки.
Кроме грануляционной ткани, в сложной гранулеме обнаруживается эпителий, который в виде тяжей пронизывает грануляционную ткань Фиброзный периодонтит. Одна из наиболее благоприятных форм продуктивного воспаления
периодонта. Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, увеличением числа коллагеновых волокон и их огрубением. В отдельных участках периодонта могут встречаться воспалительные мелкоочаговые инфильтраты, склероз сосудов. Местами периодонт замещен грубоволокнисты-ми структурами, беспорядочное расположение которых придает периодонту характер рубцовой ткани.
Дальнейшее склерозирование ткани периодонта может привести в конечном итоге к оссификации коллагеновых волокон, что нередко определяется рентгенологически. Хроническое воспаление в периодонте может сопровождаться ги-перцементозом, поскольку оно стимулирует цементобласти-
ческую активность.
72.Особенности клинической картины при различных формах хронических периодонтитов в стадии обострения.
Обострившийся хронический периодонтит развивается на фоне уже имеющихся значительных деструктивных изменений в периодонте и кости (гранулематозный и гранулирующий периодонтит). Обострения могут возникать под влиянием разнообразных причин (переохлаждение, перенесенные заболевания, стресс, травма периодонта во время лечения и т. д.) и в его возникновении играют роль и местные причины и снижение защитных сил организма.
Морфологическая картина обострения характеризуется расширением сосудов, выраженным диапедезом, появлением экссудата, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов
ив конечном счете формированием абсцесса. Значительные изменения наблюдаются в костной ткани
итканях зуба. Гной проникает в спонгиозу, разрушает костные трабекулы, образуя абсцессы. В процесс вовлекаются компактная кость, каналикулярные ее системы.
Патологические изменения наблюдаются также и в корне зуба. Отмечается резорбция вначале цемента, а затем и дентина (чаще с участием остеокластов, реже без них). Резорбировавшиеся дентин и цемент могут восстанавливаться при стихании воспалительного процесса.
Ввозникновении обострения воспалительного процесса играют роль не только обычные для периодонта раздражители (микробы,, токсины), но и любые другие неадекватные воздействия (травма, герметическое закрытие зуба и т. д.).
При развитии периодонтита необходимо учитывать общее состояние организма. Наличие сопутствующих заболеваний, как острых, так и хронических, может способствовать возникновению, развитию и обострению периодонтита. Грипп, острые кишечные заболевания, ревматизм, болезни суставов, почек и другие заболевания, понижая иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, могут служить источником поражения периодонта. В свою очередь периодонтиты могут обусловить заболевания внутренних органов и систем организма.
73.Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтитов в стадии обострения другими сходными заболеваниями.
В стадии обострения хронический периодонтит дифференцируют с теми же заболеваниями, что и острый. В стадии ремиссии дифференцируют три формы хронического воспаления, главным образом на основании данных рентгенографии. Кроме того, периодонтит дифференцируют со следующими
заболеваниями:
• радикулярной кистой, при которой отмечается смещение зубов, деформация челюсти за счёт выбухания наружной компактной пластинки. Истончение её при радикулярной кисте приводит к возникновению симптома «пергаментного хруста» - податливости при надавливании на выбухающий участок стенки компактной пластинки, либо к обнаружению дефекта в кости, чего не наблюдается при периодонтите. Более точной диагностике помогают данные рентгенографии;
• хроническим остеомиелитом. Рентгенологически при хроническом остеомиелите определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестральных капсул. При хроническом остеомиелите, в зависимости от локализации процесса, может клинически определяться симптом Венсана;
-новообразованиями кости, такими как амелобластома или остеобластокластома. Диагностике
помогают данные морфологического и рентгенологического исследования; костные новообразования имеют характерную рентгенологическую картину по размерам и рисунку;
-лимфаденитами щёчных, поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях. Одонтогенная гранулёма не имеет
такой характерной локализации, как лимфатические узлы. При лимфадените отсутствует тяж, ведущий к причинному зубу;
-в случае специфических остеомиелитов (актиномикотический, туберкулёзный и сифилитический) часто определяются множественные поражения. В области такого инфильтрата нередко открываются несколько свищевых ходов. При актиномикозе экссудат часто крупозный, а при туберкулёзе имеет вид творожистых масс. Диагностике помогают результаты морфологических, бактериологических и иммунологических исследований; - пиогенной гранулёмой, которая часто возникает вследствие
воспаления кожи на фоне эндокринопатии при фурункулёзе, атероматозе, пиодермитах, не связанных причинным зубом.
74.Особенности лечения хронического периодонтита в стадии обострения.
Целью лечения является ликвидация очагов воспаления, регенерация структуры периодонта и восстановление функций больного зуба.
В первую очередь, необходимо механически очистить корневые каналы от остатков патогенных тканей. Если зуб уже подвергался пломбированию, то пломбы удаляются.
Удаление содержимого канала производится поэтапно, небольшими дробными порциями, вначале расчищая устьевую часть. Очистка проводится специализированными инструментами с применением антисептика, постоянно заменяющегося на свежий.
После окончания механической очистки наступает черед медикаментозного воздействия антибактериальными средствами. Как правило, помещать их в устья корневых каналов приходится неоднократно. Обычно лекарственный препарат оставляют на сутки, после чего заменяют новой порцией, так как специфические условия среды корневого канала негативно действуют на активность лекарственного вещества.
При лечении хронических видов периодонтита, после асептической обработки применяется заапикальная терапия, заключающаяся во введении препаратов, стимулирующих регенерацию периодонта. Особенно эффективным, по мнению специалистов, является применение эмбрионопласта, производимого на основе эмбриональных тканей ранних сроков развития или растительного препарата эраконда.
При терапевтических методах лечения нередко применяется отсроченное пломбирование каналов или временное ( на 3-6 месяцев) пломбирование. В это время производится наблюдение за состоянием очага воспаления. При наличии симптомов начавшейся регенерации корневой канал пломбируется постоянным материалом.
Неплохие результаты обеспечивает совмещение медикаментозных методов с физиотерапией, особенно при лечении хронического гранулированного периодонтита. В качестве физиотерапевтического воздействия применяется электрофорез, ультрафонофорез, УВЧ-, СВЧ-, лазеро- и магнитотерапия. Причем наиболее оптимально сочетание ИГНЛ и магнитотерапии. Антибиотики при периодонтите могут применяться при местном лечении, в том случае если адекватная хирургическая обработка участка невозможна или у пациента наблюдаются глубокие периодонтальные карманы. При этом появляется возможность сконцентрировать в очаге достаточно высокое количество лечебного препарата.
Системная антибиотикотерапия применима при постоянном развитии воспалительного процесса, происходящего, невзирая на применяемые меры, или же в случае серьезной сопутствующей патологии. Специалистами замечено прогрессивное влияние сочетания метронидазола и амоксициллина в случае упорных (рефракторных) периодонтитов, причиной которых является патология иммунной системы или морфологические нарушения, не поддающиеся коррекции. Окончательным этапом в лечении периодонтита является пломбирование каналов. При пломбировании необходимо обеспечить надежное закупоривание зубного канала по всей его протяженности, в особенности в верхушечной части. Подбор наиболее подходящего пломбировочного
материала производится индивидуально, в зависимости от строения канала зуба.