75.Особенности работы современным эндодонтическим инструментарием в зубах с труднопроходимыми каналами. Методики.
Существуют следующие основные технологии препарирования:
-апикально-коронковая (снизу-вверх);
-коронково-апикальная (сверху-вниз);
-техника сбалансированной силы (метод Роана);
-комбинированные.
Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку.
Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально разрабатывается более технически трудная часть - устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошающие растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К-типа возможны затруднения: ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки.
Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики:
-стандартизованная (стандартная);
-шаг-назад (step-back, поэтапного возвратного движения);
Стандартизованная (стандартная) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму.
Этапы её выполнения:
Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее №25.
Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок канала), использовать обработку 1/3 апикальной части канала римером, а 2/3 коронковых файлом. Возможно следующее сочетание: прохождение канала К-файла-ми, а очищение и расширение Н- файлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине - шаг за шагом.
Методика шаг-назад, step-back, поэтапного возвратного движения .
Методика «step-back»
I. Очистка и расширение
II. Стадия обработки апикальной части корневого канала III. Расширение корня и средней части
IV.Згладжування ступенек на границе корневого канала апикальной и средней части корневого канала дрельбором и пьезо-римером при помощи Н-файла
Этапы ее выполнения:
-Определение рабочей длины.
-Затем в канал вводится файл, который без усилий помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальные только на 1/4 оборота. Пиление стенок проводится по кругу, в последующем увеличивая размер файла. Обрабатывается апикальная часть канала до 25 размера.
-Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35 - на 2 мм, 40 - на 3 мм, 45 - на 4 мм и т.д.
-После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канал дентинными опилками.
-Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами.
-Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла.
Техника «шаг-вниз» Этапы этой техники:
-на глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковый участок канала К-файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; 08-10 в узких для того, чтобы раскрыть канал;
-дрилями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм;
-затем проводится определение рабочей длины;
-обработка апекса осуществляется согласно технике step-back. Метод двойного расширения Этапы его выполнения:
-определение рабочей длины;
-после этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм (например 40);
-следующий файл меньше на номер (например 35) и вводится на 1 мм глубже;
-следующий файл вновь меньше на номер (например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине;
-обработка апекса проводится техникой step-back.
От коронки вниз без давления.
Эта техника применяется в изогнутых каналах для сохранения их анатомической формы. Этапы метода следующие:
-вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первого препятствия, обрабатывается канал;
-устанавливается условная рабочая длина по данным рентгенснимка, не доходя до апекса
на 3 мм;
-вновь вводится файл 35 размера, совершается 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньшие файлы и совершаются движения двух оборотов так, до достижения полной рабочей длины;
-рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины;
-вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал обретет округлую форму.
Метод «сбалансированной силы», метод Роана.
Техника получила распространение как метод врачебного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники является:
Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45; 60; 80.
Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначеные как К- файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они произведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60°.
Режущие края файла соприкасаются со стенками канала под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинаковая как по, так и против часовой стрелки.
Этапы этого метода следующие:
-определение рабочей длины;
-обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам;
1 фаза - введение инструмента в канал, поворот на 90°, максимально 180°, слегка надавливая (проникновение);
2 фаза - вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120°, сильно надавливая (расширение);
3. фаза - два полных оборота по часовой стрелке с одновременным выведением инструмента, опилок дентина, детрита;
- возможна обработка устьев Гейтс-Глиден.
Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек»)
Препарирование корневого канала начинается с расширения его коронковой трети с помощью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 размер. Первые номера (1 -3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4,5, 6 формируют только устье. Препарирование остальной части канала осуществляется в технике степбек, с выравниванием стенок Н-файлом.
Анализ используемого эндодонтического инструмента врачами-стоматологами, свидетельствуют о том, что файлы из нержавеющей стали в работе многих кабинетов занимают основной объем. Несомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность, мануальность, нуждаемость в нем при работе с любыми другими системами, отсутствие необходимости приспособлений для их использования, в частности электрических приводов. К недостаткам инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрессивность инструмента, недостаточная гибкость, малая конусность (2%). В связи с этим постоянно совершенствуется эндодонтичес-кий инструмент. Препарирование корневого канала может быть выполнено как ручным инструментом (К-типа, Н-типа) так и никельтитановым инструментом (U-тип), к которому относятся Профайлы. Никельтитановый сплав обеспечивает инструменту особую гибкость. Это свойство п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь п р е п а р и р о в а н и е п о ч т и в с е х т и п о в к о р н е в ы х каналов. Профайлы соответствуют стандарту ИСО, они адаптированы к технике Croun-Down.
76.Особенности медикаментозной обработки корневого канала зуба при лечении периодонтита.
Не зависимо от типа инструмента все этапы препарирования сопровождаются обильной ирригацией различных лекарственных растворов, которые должны соответствовать следующим требованиям:
-обладать бактерицидным действием,
-растворять органические ткани,
-вымывать опилки, детрит,
-способствовать скольжению инструмента.
Сравнительная оценка свойств антибактериальных препаратов применяемых в эндодонтии, показала что всем требованиям соответствует гипохлорит натрия, который применяется в 1%, 3%, 5% растворах.
Применение ирригационных растворов сочетается с лубрикантами, которые содержат 15%, 17% раствор ЭДТА. Они могут быть в виде растворов: Ларгал Ультра (Ультрадент), Эндоспрей (Дентсплай), Канал-Э (ВладМива), и др. В виде гелей применяются Канал+ (Ультрадент), АрсиПреп(Премьер), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), ЭндоЖи гель (ВладМива), Канал-Глайд (Дентсплай) и др.
Это сочетание ирригаторов и лубрикантов способствует удалению смазаного слоя, расширению канала, сохранению инструмента.
77. Физические методы лечения периодонтита.
Физические методы применяются для лечения периодонтитов наряду с медикаментозными средствами при облитерации корневых каналов, не выдерживающих герметического закрытия, при наличии десневого свища и развития в периодонте патологических изменений, характерных для хронического воспалительного процесса.
Широко применяют в лечебных целях следующие физические факторы: электрическое поле ультравысокой частоты, диатермокоагуляцию, электрофорез лекарственных веществ. Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) используют для лечения как острых, так и хронических периодонтитов. Положительное действие электрического поля УВЧ при лечении периодонтитов следует по-видимому, отнести за счет выраженного противовоспалительного и болеутоляющего его действия (влияние на кровеносные сосуды, стимулирование клеточного обмена, фагоцитоза и т. д.).
Методика лечения. Производят препаровку кариозной и пульповой полости, тщательную механическую обработку канала, раскрытие верхушечного отверстия, введение активного электрода в канал после его высушивания. Пассивный электрод (аппарата УВЧ-С-1) накладывают на щеку пациента или устанавливают на расстоянии 1—1,5 см от кожи щеки, соответственно проекции причинного зуба; время обработки одного зуба 10—15 мин.
Электрическое поле УВЧ или микроволновую терапию используют для стимуляции восстановительных процессов в периодонте и ликвидации осложнений, нередко возникающих при лечении периодонтита.
Диатермокоагуляция. Показана при лечении хронического гранулирующего периодонтита, сопровождающегося проникновением грануляционной ткани в канал зуба. Сущность действия диатермического тока при этом сводится к необратимому свертыванию тканевых белков, положительному влиянию тепла на сосуды и анальгезирующему действию.
Методика. Пассивный электрод фиксируют на предплечье пациента либо он зажимает электрод в руке, затем активный электрод (корневая игла) аппарата ДК вводят в предварительно подготовленный канал на '/з, затем на '/2 и, наконец, на всю глубину канала; содержимое канала коагулируют по мере продвижения иглы в течение 6—8 секунд. После удаления содержимого канала коагуляцию повторяют вновь, но с выведением активного электрода в периодонт (сила тока 40—60 мА от ДКГ-I и 4 Вт от ДК.С-3, при экспозиции в 3—4 с). Каждый канал многокорневого зуба обрабатывают отдельно. Лечение завершают пломбированием канала.
Электрофорез. Подведение к пораженным тканям лекарственных веществ с помощью электрофореза является весьма распространенным и эффективным методом лечения периодонтитов, причем его успех объясняется сочетанным действием на воспалительный очаг постоянного тока и лекарственных вводимых медикаментозных средств.
Чаще других с целью лечения периодонтитов используют йод- и ОН-электрофорез. Йодэлектрофорез проводят после удаления распада корневой пульпы, при этом используют йодную настойку или насыщенный раствор йодида калия (раствор йодистого калия готовят, добавляя к 2—3 каплям дистиллированной воды кристаллы йодида калия до насыщения). Йодид калия применяют при лечении передних зубов и премоляров, поскольку он не окрашивает коронки зуба. Йодная настойка изменяет цвет коронки, поггому на фронтальных зубах, не готовящихся к покрытию ι донками, применять ее не следует.
Методика. В полость зуба вводят тампон с лекарственным веществом и активный электрод, затем полость зуба герметически закрывают липким воском. Свободный конец активного электрода подключают к отрицательному полюсу аппарата, пассивный электрод помещают на предплечье пациента. Силу тока увеличивают постепенно, доводя до 3 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин.
Канал пломбируют в пределах проходимости парацином, резорцин-формалиновой и цинкэвгенольной пастами, фосфат-цементом.
Электрофорез декаметоксина осуществляют предварительно освободив от распада полость зуба, вводят в нее ватный тампон, смоченный 0,5—1% раствором препарата, затем зачищенный конец провода фиксируют с помощью • липкого воска и подключают к аппарату для электрофореза.
Декаметоксин вводят с положительного полюса (анода). Длительность процедуры декаметоксинэлектрофореза — 20 мин. Курс лечения хронического фиброзного периодонта— 1—2 процедуры; гранулирующего, гранулематозного и хронического периодонтита в стадии обострения — 3—6 процедур. При выраженной сглаженности переходной складки и асимметрии лица к декаметоксинэлектрофорезу следует приступать после 2—3 процедур предварительной флюкто-ризации, а иногда и после воздействия электрическим полем ^ВЧ. Лишь при уменьшении отечности переходной складки можно приступить к сочетанному лечению декаметоксин-электрофорезом и флюкторизацией (4—6 посещений).
Электрофорез показан при зубах, не выдерживающих герметического закрытия, при обострившемся хроническом периодонтите, наличии плохо проходимых корневых каналов.
Лучшие результаты дает электрофорез 1% раствора декаметоксина. При применении электрофореза 1% декаметоксина улучшение состояния наступает после первой процедуры, а после 2—3 процедур
полностью исчезают боли, прекращается экссудация из каналов, перкуссия становится безболезненной.
За рубежом используют ОН-элeкτрофopeз, разработанный Bernar в 1951 г.
Этот способ рассчитан на антимикробное действие OH-ионов, образующихся при диссоциации хлорида натрия, всегда присутствующего в содержимом канала. При пропускании электрического тока указанная соль в растворе диссоциирует на ионы натрия и хлора, а вода — на ионы H+ и ОН-. Анионы ОН и хлора отталкиваются от катода и направляются в дентинные канальцы к аноду, а катионы H+ и Na+ стремятся к катоду. Ионы Na нейтрализуются на катоде и, соединяясь с водой, образуют NaOH, при этом выделяется свободный водород. NaOH снова диссоциирует на ионы OH^ и Na+. Ионы OH- и хлора, проникая в дентинные канальцы, оказывают антибактериальное действие, кроме того, они гидролизуют и растворяют альбумины.
При ОН-электрофорезе сдвигается pH среды в щелочную сторону, что способствует гибели микрофлоры корневых каналов.
Методика. Активный электрод (катод), укрепленный в специальном наконечнике, покрытом изолирующим материалом, врач рукой фиксирует в устье канала зуба, пассивный электрод (анод) закрепляют бинтом на руке больного. Ток подают постепенно, силу его регулируют по ощущениям пациента и, как правило, не превышая 3—5 мА.
После ОН-электрофореза рекомендуется пломбировать каналы пастами, содержащими гидроокись кальция, так как в зубе создается резерв ионов ОН, способных продолжать, по мнению Бернара, действие электрофореза.
В. В. Миронова (1976) предлагает использовать φ о н о-форез 2% йодной настойки при лечении верхушечного периодонтита. Для этого использовали ультразвуковой генератор с частотой колебаний 880—900 кГц, интенсивностью 0,2 Вт/см2 в импульсном режиме. Процедура длится 1 мин, число сеансов определяется характером воспалительного процесса в периодоите.
Учитывая выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие синусоидальных модулированных токов (амплипульстерапия), О И. Ефанов и соавт. (1976) с успехом использовали амплипульсофорез корневых каналов насыщенным раствором йодида калия в 5% настойке йода при лечении хронических периодонтитов. Авторы полагают, что переменный синусоидальный ток не встречает большого сопротивления со стороны тканей, поэтому он может быть использован для электрофореза лекарственных веществ.