48. Некроз пульпы (Гангрена пульпы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Некроз пульпы - это завершающий этап длительного воспаления пульпы.

Некроз - это гибель клеток пульпы вследствие ограниченного воспаления в области коронковой или корневой пульпы.

Некрозу пульпы предшествует ряд изменений в пульпе от острого частичного пульпита до хронического язвенного. Некроз пульпы возможен и при травматическом воздействии.

Некрозу, гангрене пульпы (Pulpitis chronic gangraenoza) характерены жа-

лобы больных на гнилостный запах из зуба, изменение цвета зуба. При гангрене пульпы смешанная микрофлора представлена в основном анаэробами веретенообразной палочкой и спирохетами. Больной жалуется на тянущие, длительные, распирающие боли при действии температурных раздражителей, особенно горячего, боли в зубе при смене температур, например, выход на улицу в зимнее время из тѐплого помещения, и наоборот. При попадании пищи в кариозную полость вследствие механической травмы возможна кровоточивость из зуба, если полость зуба вскрыта.

После пломбирования зуба, леченного по поводу кариеса, может быть некроз пульпы. Пульпа бессимптомно некротизируется под воздействием ток-

сичных продуктов пломбировочного материала. Некроз пульпы может быть сухим и влажным.

Осмотр выявляет потемнение коронки зуба вследствие проникновения в дентинные трубочки продуктов распада пульпы. Имеется глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Поверхностное зондирование безболезненное в виду некроза поверхностных слоев пульпы, глубокое в корневых каналах – болезненное. Перкуссия зуба безболезненная. Прилежащая десна бледно-розового цвета. Имеется галитоз (неприятный запах).

Термотест провоцирует длительную боль. Данные ЭОМ 60–100 мкА. На рентгенограмме в коронке зуба определяется дефект, который сообщается или не сообщается с полостью зуба или зуб имеет пломбу, поставленную по поводу кариеса. Возможны изменения в периапикальном периодонте корня зуба в виде разрежения кости или расширения периодонтальной щели.

Однако независимо от причины некроз пульпы ведет к распространению процесса на периодонт, хотя воспаление периодонта возможно и при живой пульпе.

Патогенез Некроза пульпы

Некроз пульпы возникает не только как следствие воспаления, но и как результат травматических воздействий, нарушающих кровоснабжение.

При колликвационном некрозе, вызванном бактериями или их продуктами, вследствие аутолиза происходит разжижение ткани.

Нарушение кровоснабжения в результате травмы вызывает ишемию пульпы с последующим коагуляционным некрозом ткани.

Симптомы Некроза пульпы

Некроз пульпы обычно безболезненный, а возникающие болевые ощущения и неприятный запах изо рта часто вызван наличием особых видов бактерий – бактероидов.

Редко встречающейся формой заболевания пульпы является внутренняя гранулема (pulpitis chronica granulomatosa clausa), вызываемая длительным хроническим пульпитом.

Диагностика Некроза пульпы

При некрозе пульпы у больного отмечается отрицательная реакция на чувствительные тесты. Электровозбудимость пульпы при этом значительно снижена и диагноз может быть поставлен только после проверки состояния корневого канала на всем протяжении. Некроз пульпы может быть частичным (распад коронковой пульпы) или полным.

Дифференциальную диагностику некроза пульпы следует проводить с необратимым пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

При хроническом апикальном периодонтите будет наблюдаться безболезненное зондирование на всем протяжении корневого канала, может быть свищевой ход или рубец от свища, гиперемия переходной складки, такой зуб никогда не реагирует на температурные раздражители, показания ЭОД более 100мкА.

При необратимом пульпите сохраняется реакция на температурные раздражители, зондирование болезненно, характерны ночные боли с иррадиацией в прилегающую область.

49. Восстановление зуба как органа после эндодонтического лечения. Выбор пломбировочного материала для реставрации. Виды штифтов. Методика восстановления с помощью штифтов.

Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к снижению эластичности и повышению риска развития переломов. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт. Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.

Для опоры пломбировочного материала могут использоваться корневые стекловолоконные или анкерные штифты (посты).

Применение штифтов особенно показано при разрушенных

стенках кариозной полости. Наиболее прочной и надежной конструкцией является восстановление одной или двух разрушенных стенок литой металлокерамической или металлопластмассовой коронкой. Вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции позволяют восстановить анатомическую форму зуба, обеспечить эстетику зубного ряда.

Имеется несколько методов восстановления коронки зуба с использованием штифтов. Корневой канал зуба должен быть запломбирован до верхушки. Толщина его стенок не менее 1 мм. Патологической подвижности зуба и патологических изменений в периапикальных тканях не должно быть. Штифт вводят на 2/3 или 1/2 длины корневого канала. Штифт не должен подвергаться

коррозии, сохранять герметичность при цементировании штифта и обеспечить при необходимости повторное эндодонтическое лечение.

Выбор штифта. Головка штифта должна быть адаптирована по высоте к коронковой части зуба, и штифт должен опираться на дентин зуба. Резистентность к вертикальной нагрузке возрастает при увеличении параллельности боковых стенок. В отношении поперечных нагрузок и нагрузок по касательной будет показан отлитой штифт некруглого сечения, анатомически адаптированный к структуре канала.

Виды внутриканальных штифтов:

Штифты из металла. Они имеют не достаток, состоящий в том, что модуль их эластичности не совпадает с модулем эластичности твѐрдых тканей зу-

ба. Создаются значительные нагрузки на стенки корня во время акта жевания. Штифт со временем смещается, что способствует перелому зуба.

Культевые литые штифтовые вкладки (Inlay-Core) являются моноблоками

и сделаны из одного материала. В настоящее время их вытесняют промышленно изготовленные штифты.

Стандартные штифты из углеродных волокон, пучком связанных в ком-

позиционной матрице Bis-GMA (например, C-Post), эластичные, прогибаются вместе с корнем при жевательной нагрузке, меньше провоцируют переломы, не подвергаются коррозии, не вызывают аллергию.

Техника Luminex объединяет преимущества стандартных штифтов и культевых литых вкладок. При этом используют стандартные титановые штифты и светопроводники – аналоги.

Методика. После подготовки корневого канала зуба травят дентин канала кислотой. Затем еѐ смывают водой, сушат канал и вносят адгезив. Вносят из шприца светоотверждаемый композит и устанавливают прозрачный светопроводящий аналог штифта. После полимеризации лампой светопроводник выводят из канала, снова смачивают адгезивом стенки корневого канала, вносят цемент (стеклоиономерный) и укрепляют стандартный титановый штифт. После этого моделируют культю из специального пломбировочного материала «Bis Core», «Core Max II» и других материалов.

Создание культи без штифтов

Используют специальные композитные цементы, например, «Core Past»

Den Mat, «Соre Flo», Biscoe. Недостаток этих штифтов в их малой прочности на изгиб. Штифты, армирование гибкой керамикой, например «Glass pan», соеди-

няются с композитом в однородную структуру, при этом резко возрастает прочность на изгиб. Выпускают их в виде ленты или шнура нескольких диаметров.

50. Начальный пульпит (Гиперемия пульпы). Дифференциальная диагностика,

особенности лечения. Лекарственные препараты.

Начальный пульпит (гиперемия пульпы) не имеет ярких клинических проявлений. Начальному пульпиту предшествует кариес дентина (глубокий кариес). Эта форма пульпита является обратимой, лечится консервативным (биологическим) методом с сохранением жизнеспособной пульпы.

Жалобы пациента на мгновенную боль от холодного, сладкого, быстропроходящую, длительностью не более 1–1,5 минуты. Спонтанной и ночной боли нет. Возможна ноющая боль после еды, в положении лѐжа пациент ощущает пульсацию в зубе.

Осмотр. При зондировании дна кариозной полости возможна кратковременная боль. Полость зуба не вскрыта. Перкуссия зуба безболезненная. Десна бледно-розового цвета.

Дополнительные методы исследования. На холодное мгновенная болевая реакция. Показатели ЭОМ в пределах физиологической нормы или не более 10 мкА. На рентгенограмме чѐтко видна полость зуба, не сообщающаяся с кариозной полостью, и корневые каналы. Облитерации коревого канала и резорбции корня нет. Кортикальная пластинка интактная.

Дифференционный диагноз проводится с острым глубоким кариесом:

1)при кариесе нет самовольной и ночной боли, а лишь от раздражителей;

2)при кариесе боль исчезает сразу же после снятия раздражителя или через 0,5-1,0 мин.;

3)при кариесе зондирование вызывает умеренную чувствительность по всему дну, а при пульпите зондирования участков дна полости соответственно проекции рогов пульпы вызывает резкую боль.

Биологический (консервативный) метод лечения пульпита направлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных препаратов и методов физиотерапии без последующего удаления сосудисто-нервного пучка, либо частичное удаление пульпы под анестезией с последующим сохранением оставшейся ее части (методы витальной и глубокой витальной ампутации).

Билогический метод лечения пульпита.

Для прямого и непрямого покрытия пульпы применяются препараты:

1.На основе гидроокиси кальция. Применяются готовые препараты и ex tempore. Dycal (Dentsply), Calcipulpe (Septodont), Life (Kerr), Calcimol (Voco), Reocap (Vivadent), Кальмецин,

Кальципульпин (Омегадент, Россия), Кальципульпин Плюс (Омегадент, Россия), Кальципульпин Ф (Омегадент, Россия), и др.

2.ProRoot MTA

3.Пульпомиксин (PULPOMIXINE) (Septodont) - ацетат дексаметазона 1.00, сульфат фрамицетина

2,5С, сульфат полимиксина В 2x106 У.И.= 0,28г, полиоксиэтилен гликоль q.s. р. 100,00 г. Содержит два антибиотика и кортикостероид. Снимает симптомы острого воспаления. Обладает противовоспалительным и бактериостатическим действием.

4.Адгезивные пластмассы на основе 4 мета\ММА-ТВВ полимера – Superbond, C&B Metabond.

5.Препараты ex tempore: порошок гидроксиапола, замешанный на масляной основе; порошок кальмецина, замешанный на 10-20% растворе димексида; простерилизованная костная мука и официнальная гепариновая мазь в соотношении 10:1; лизоцим-витаминная паста.

51. Микробная биопленка в эндодонтии. Выбор методики медикаментозной обработки и антисептиков при лечении различных форм периодонтитов. Протокол ирригации.

Биопленка является идеальной нишей для обмена генетической информацией между бактериями.В биполярное происходит ускоренный горизонтальный перенос генетического материала и она становится идеальной средой для появления микроорганизмов с новыми патогенными свойствами,устойчивостью к антимикробным препаратами способностью к выживанию в различных условиях.Перераспределение генов в микробных биопленках полости рта приводит к формированию штаммов,устойчивых к антисептикам/дезинфикантам и антибиотикам.Свойства бактерий биопленок объясняют,почему стандартная терапия часто не способна справиться с бактериями, в результате чего после завершения курса лечения они способны размножаться и вновь диссеминировать, приводя к формированию обострений и хрониками инфекции(периодонтитов пародонтитов).

Для антисептической обработки каналов при периодонтитах можно применять и следующие препараты: Endoperox в виде раствора, Endotine, Раrсаn (3 % раствор гипохлорита натрия фирма

Septodont), Histolith раствор гипохлорита натрия (LegeArtis).

Препараты вводятся в канал не более чем на 5 мин., после чего, закончив механическую обработку, следует обильно промыть каналы дистиллированной водой или физиологическим раствором для нейтрализации среды, иначе продолжающаяся деминерализация приведет к нарушению адгезии материала и невозможности герметичной обтурации капала при последующем пломбировании.

Лечение острого периодонтита

Проводят антисептическую обработку и в канале оставляют турунду с препаратом под герметичной временной повязкой на сутки. Гвоздичное масло наиболее долго сохраняет антисептические свойства, однако при его использовании следует учитывать возможность раздражающего действия на ткани периодонта. В данном случае канал может быть заполнен на сутки пастой Fokalmin (фирма LegeArtis) и полость зуба закрыта временной пломбой Эффективны также препараты для обработки каналов Раrсаn и Endotine (фирмы Septodont).

Лечение острого инфекционного периодонтита в стадии экссудации

Больным назначают общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные и десенсибилизирующие препараты.Зуб оставляют открытым до прекращения обильной экссудации из канала. При этом больному рекомендуют ротовые ванночки с антисептическим и содовым растворами. В данной ситуации особенно показано применение протеолитических ферментов в сочетании с антисептиками. Эффективна обработка капала глюкокортикоидами и использование их в виде аппликаций на переходную складку в области причинного зуба.

Для эндодонтической медикаментозной обработки целесообразно использовать нитрофурановые препараты, 1-0,5 % раствор диоксидина, суспензию бактрима, а также метронидазол и фузидиннатрий (лучше внутрь). Может быть использована паста для введения в корневые каналы - Grinazole, содержащая метронидазол и Septomixine forte - эндодонтическая паста с дексаметазоном.

Лечение хронического периодонтита

В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба. В следующее посещение, при клиническом благополучии, после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют.

Лечение хронического гранулирующего и гранулематозногопериодонтита

Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста - для заверхушечного выведения.Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель.В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения.

Протокол ирригации в ходе препарирования корневых каналов

Удалить крышу пульпарной камеры и применить струйное промывание водой или гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов; Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия; Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом Glyde;

Продолжайте инструментальную обработку до тех пор, пока Glyde не станет мутным и вязким; Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;

Завершите инструментальную об работку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен Glyde и промывая канал гипохло ритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В инфицированных каналах чередуйте промывание канала NaОСl и хлоргексидином.

Ирригация перед пломбированием

Перед пломбированием у нас остается последний шанс удалить смазанный слой и дезинфицировать систему корневого канала; обычно для этой цели рекомендуется сочетанное применение раствора гипохлорита натрия с ЭДТА или лимонной кислотой.

Жидкости для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов

Для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов применяются сильные антисептики, которые, должны соответствовать следующим требованиям:

1)обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;

2)быть безвредными для периапикальных тканей;

3)не обладать сенсибилизирующим действием на организм;

4)не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

5)оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

6)не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

7)не обладать неприятным запахом и вкусом;

8)очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;

9)быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:

1)антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества;

2)антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов смоченных раствором лекарственного препарата;

3)промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из

шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Используют препараты:

Хлорсодержащие препараты, Перекись водорода Препараты йода

Препараты нитрофуранового ряда Четвертичные аммониевые соединения Карбамид Протеолитические ферменты