- •Глава 2. Диагностика и лечение больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости б.С. Суковатых, с.А. Сумин, е.Н. Богословская
- •2.1. Общие принципы обследования абдоминальных хирургических больных
- •Острые боли при патологии органов брюшной полости
- •Боли, исходящие из органов брюшной полости, забрюшинного пространства
- •Отраженные боли
- •Болевой синдром при системных заболеваниях
- •Рвота при острой патологии органов живота
- •Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полости
- •Клиническое обследование больного с острой патологией органов брюшной полости
- •1. Анамнез заболевания
- •2. Общий статус больного
- •3. Местный статус
- •4.Рвотные массы и стул
- •5.Дополнительные методы обследования
- •Общие дополнительные методы обследования
- •Местные дополнительные методы обследования
- •Лучевой алгоритм исследования при острой патологии органов живота
- •Ультразвуковое исследование органов живота и плевральных полостей
- •Эндоскопические методы исследования
- •Хирургические методы исследования
- •Лабораторные методы обследования
- •Вопросы диагностики и лечения
- •2.2. Особенности обследования и лечения больных с наиболее распространенными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
- •Острый аппендицит
- •Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и старых людей, беременных
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Симптомы хронического аппендицита:
- •Болевые точки:
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Организация лечения
- •Реабилитация
- •Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острый панкреатит
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение Организация лечения
- •Реабилитация
- •Обострение хронического панкреатита
- •Специфические симптомы хронического панкреатита:
- •Болевые точки:
- •Диагностика Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острая кишечная непроходимость
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Реабилитация
- •Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •Острый распространенный перитонит
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •2.3. Обследование и лечение больных с грыжами живота
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическое лечение
- •Реабилитация
- •2.4. Особенности обследования и лечения больных с заболеваниями прямой кишки геморрой
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
- •Трещина заднего прохода
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностическая программа
- •Организация лечения
- •Хирургическая тактика
- •Реабилитация
Диагностика Диагностическая программа
Лабораторное исследование: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ в общем анализе крови, повышение уровня амилазы, липазы, трипсина и сахара в крови и моче.
Ультразвуковое исследование: увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие очагов деструкции, жидкость в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, брюшной полости, формирование кист, инфильтратов и абсцессов.
Лапароскопия - геморрагический выпот в брюшной полости, бляшки жирового стеатонекроза, забрюшинная флегмона.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать с перфоративной язвой, острым холециститом, перфорацией полых органов, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией.
Лечение Организация лечения
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
При отечной форме назначают консервативное лечение: голод, холод на живот, дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, внутривенное введение солевых растворов и высокомолекулярных кровезаменителей объемом до 3 л в сутки. Внутривенное введение спазмолитиков, например: дротаверин (но-шпа), холинолитиков (атропин, платифиллин), ингибиторов протеаз [апротинин (контрикал, гордокс)], цитостатиков (фторурацил), десенсибилизирующих препаратов [дифенгидрамин (димедрол)], Н2-блокаторов рецепторов гистамина [фамотидин (квамател), омепразол (лосек)], октреотид (сандостатин). При панкреатогенном шоке применяют методы экстрокорпоральной детоксикации (плазмоферез, лимфосорбцию, гемосорбцию). При алкогольном панкреатите консервативное лечение в сочетании с миниинвазивными хирургическими вмешательствами (дренирование брюшной полости, полостных образований в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке). При билиарном панкреатите - комплексное оперативное вмешательство холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, абдоминизация поджелудочной железы. При развитии гнойного панкреатита через 2-3 недели от начала заболевания выполняют операцию - некрсеквестрэктомию с дренированием сальниковой сумки.
Сроки нетрудоспособности после операции: 8-12 недель.
Реабилитация
Трехнедельный курс санаторно-курортного лечения в санаториях гастроэнтерологического профиля с дальнейшим лечением хронического панкреатита у ВОП. При алкогольном панкреатите необходимо лечение алкогольной зависимости у нарколога. При билиарном панкреатите проводится лечение патологии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Основу реабилитации составляет правильный образ жизни, соблюдение диеты и поддерживающая медикаментозная терапия, которая направлена на устранение внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Обострение хронического панкреатита
В России хронический панкреатит наблюдается у 2-8% населения. Группами риска являются мужчины, злоупотребляющие алкоголем, и женщины, страдающие желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиологические факторы: алкоголизм, ЖКБ, дуодениты, дивертикулиты, папиллиты фатерова соска, вирусные гепатиты, длительный прием препаратов, обладающих токсическим действием на поджелудочную железу (тетрациклины, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты). При алкоголизме возникают жировая дегенерация и фиброз органа, обусловленные избытком свободных радикалов. При ЖКБ и холецистите возникает регургитация желчи и дуоденального содержимого в вирсунгов проток, что приводит к патологической активации ферментов поджелудочной железы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• хронический обструктивный панкреатит - воспалительный, медленно прогрессирующий процесс дистальнее места обструкции;
• хронический кальцифицирующий панкреатит - кальцификаты, камни и кисты протоков с исходом в атрофию ткани ацинусов;
• хронический паренхиматозный панкреатит - фиброз ткани железы без поражения протоков.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Хронический панкреатит проявляется болевым синдромом в эпигастральной области, который может быть постоянным, приступообразным, связанным или несвязанным с приемом пищи. Чаще всего болевой синдром уменьшается после приема спазмолитиков и ингибиторов протеолитических ферментов. Наиболее неблагоприятным вариантом является развитие неврита чревного ствола, при котором не помогает консервативная терапия.
При физикальном исследовании отмечается снижение массы тела, появление ярко-красных пятен на коже груди и живота, развитие гингивита, глоссита, пародонтоза. Живот при пальпации мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы.