Патологическая анатомия Ответы на вопросы в виде шпор

№ 121 Трофобластическая болезнь: понятие, классификация. Инвазивный

№ 122 Сахарный диабет: классификация, этиология, патогенез,

№ 123 Сахарный диабет 1 и 2 типов: сравнительная клинико -

пузырный занос: патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

морфологическая характеристика,

осложнения, причины смерти.

морфологическая характеристика. Осложнения диабета. Морфология

диабетической микроангиопатии.

Трофобластическая болезнь включает в себя несколько заболеваний:

Патология действия инсулина приводит к нарушениям толерантности к

пузырный занос, инвазивный пузыр ный занос, хориокарциному и

глюкозе, среди которых наибольшее значение имеет сахарный диабет.

трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболеваний

Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное заболевание,

служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно

характеризующееся абсолютной или относительной инсули -новой

редко. Так, на 1000 родов приходится один случай пузырного заноса, на 100

недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последующим

тыс. родов или абортов — два случая хориокарциномы. Частота трофоб-

поражением всех функциональных систем организма.

ластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является гипергликемия:

Среди злокачественных новообразований женских половых органов доля

более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л

хориокарциномы составляет лишь 2,1%.

натощак.

Пузырный занос характеризуется увеличением размеров плаценты с

Классификация сахарного диабета . Выделяют: сахарный диабет I типа,

развитием отека ворсин, приобретающих вид пузырьков, заполненных

сахарный диабет II типа, другие специфические типы сахарного диабета,

прозрачной жидкостью. При пузырном заносе матка увеличена, полость ее

гестационный сахарный диабет.

содержит пузырьковидные ворсины, скопление которых напоминает гроздь

Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией β-клеток, приводящей

винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и

к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета

выделяться из влагалища. Микроскопически выявляются резкий отек ворсин,

может быть аутоиммунным и идиопатическим.

нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн),

заполненных

Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистентностью к

жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной.

инсулину.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом

Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа

46,ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андрогенетическое)

патологических процессов, включающая: генетические дефекты; сахарный

происхождение. Предполагается, что такой кариотип образуется при

диабет индуцированный лекарствами и химикатами; инфекционный сахарный

оплодотворении яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром

диабет; необычные формы иммунноопос-редованного диабета.

сперматозоидомс кариотипом 23,Х, который затем удваивается. Возможно

Гестационный сахарный диабет

связан с развивающейся во время

также диспермное оплодотворение яйцеклетки. При полном пузырном заносе

беременности инсулинорезистентностью.

поражается вся плацента; плод обычно отсутствует.

Может быть предложена рабочая классификация сахарного диабета. Согласно

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем

этой классификации сахарный диабет подразделяется на первичный и

Этиология сахарного диабета I типа. Этиологическими факторами сахарного

дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При

вторичный. Первичный сахарный диабет — это группа самостоятельных

диабета I типа являются генетическая предрасположенность, вирусные

частичном заносе, как правило, не наблюдается заметного увеличения объема

заболеваний (нозологических форм). В нее входят сахарный диабет I типа

инфекции, факторы питания, токсические для β-клеток вещества.

плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически

(инсулинозависимый) — первичная абсолютная инсулиновая недостаточность,

Роль генетической предрасположенности точно неизвестна. С одной стороны,

нормальной плацентарной ткани. Плод обычно имеется, но он рано погибает.

и сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная

имеются ассоциации сахарного диабета I типа с определенными гаплотипами

Клинически пузырный занос проявляется влагалищным крово течением в

относительная инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к

HLA — системы, с другой, — низка частота семейного диабета подобного

первом триместре, которое может сопровождаться

выделением

инсулину. Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или

типа.

пузырьковидных ворсин. В крови беременной наблюдается необычно высокий

осложнением других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.).

Среди вирусных инфекций на роль β-цитотропных претендуют инфекции

уровень хорионического гонадотропина — гормона, синтезируемого

Морфогенез и морфология сахарного диабета. В основе патологических

вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др.

трофобластом. После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает

изменений тканей и органов при сахарном диабете лежит их метаболическое

К провоцирующим развитие сахарного диабета I типа факторам питания

выздоровление женщины, но возможность прогрессирования болезни

повреждение.

относят, например, копченые продукты и компоненты коровьего молока

достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного

Морфогенез данных повреждений складывается из трех основных процессов:

(альбумин, β-казеин).

заноса составляет около 5%. Частота развития хориокарциномы после

1) неферментативное гликозилирование белков (коллагенов, кристаллинов и

Токсическими для β-клеток веществами являются аллоксан (азокраситель,

частичного заноса не установлена, однако известно, что она значительно ниже,

др.);

применяемый также для моделирования сахарного диабета I типа у животных),

чем при полном заносе.

2) ферментативное гликозилирование с накоплением в клетках и

некоторые лекарства (стрептозо цин — противоопухолевой препарат,

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в

межклеточном веществе других

(не глюкозы) полисахаридов, гли -

диазоксид — гипотензивное и контринсулярное средство) и др.

миометрий, в котором определяются геморрагические очаги разных размеров.

копротеинов, протеогликанов;

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из: воздействия

Реже ткань трофобласта пенетрирует всю стенку матки и распространяется на

3) внутриклеточная гиперосмолярность (за счет образования сорбитола).

диабетогенных факторов с первичным повреждением β -клеток и/или

прилежащие органы. Микроскопически обнаруживаются отечные ворсины в

Морфология органных и системных изменений при сахарном диабете

изменением антигенов их поверхности; аутоимму-низации; инсулита;

миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть

включает: поражение эндокринной части поджелудочной железы;

вторичного повреждения β -клеток (в т.ч. через апоптоз). Инсулит реализуется

различной. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является

диабетические микро- и макроангиоапатию; нефропатию; офтальмопатию;

через сложную систему взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Т-

признаком истинной злокачественности, так как нормальный тро -фобласт

некоторые другие органные изменения.

хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов и др.),

обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты

Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от вида

опосредованного ци-токинами (фактором непроза опухоли β, интерлейкином 1,

могут проникать глубоко в миометрий. Риск развития хориокарциномы у

сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее характерны

γ-интерфероном и др.). Большое значение в повреждении островка в настоящее

женщин с полным и инвазивным пузырным заносом одинаков.

воспалительные (инсулит) изменения островков Лан -герганса. Инсулит

время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является

В редких случаях при инвазивном пузырном заносе могут наблюдаться

проявляется лимфо-макрофагальной инфильтрацией островков с дистрофией

мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в

метастазы, чаще в легкие и влагалище. Эти метастазы обычно

β-клеток.

непосредственном повреждении β -клеток.

самопроизвольно исчезают, лишь иногда требуют проведения однократного

Для сахарного диабета II типа

характерна атрофия островков и всей

Этиология сахарного диабета II типа . Среди этиологических (или

курса химиотерапии.

паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы.

предрасполагающих) факторов наибольшее значение имеют:

Для вторичного сахарного диабета характерны различные изменения

1) генетическая предрасположенность (показана семейная и этническая

островков в зависимости от первичного процесса. Например, при хроническом

прерасположенность к сахарному диабету II типа, а также высокая

панкреатите видны лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, склероз и липоматоз

конкордантность у однояйцевых близнецов; чаще сахарный диабет II типа

всей поджелудочной железы с атрофией ее паренхимы. При амилоидозе в

имеет полигенную природу, реже — моногенную);

островках наблюдаются отложения розовых гомогенных масс амилоида.

2) ожирение (особенно абдоминальное, при котором высока скорость

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из: воздействия

липолиза);

диабетогенных факторов с первичным повреждением β -клеток и/или

3) переедание и гиподинамия (особое значение имеет большое количество

изменением антигенов их поверхности; аутоимму низации; инсулита;

углеводов и жиров в пище);

вторичного повреждения β -клеток. Инсулит реализуется через сложную

4) голодание (особенно в раннем детстве) приводит к включению лептинового

систему взаимодействия иммунокомпетентных клеток, опосредованного ци-

механизма развития сахарного диабета;

токинами. Большое значение в повреждении островка в настоящее время

5) стресс (сопровождается выбросом контринсулярных гор монов).

отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является

В основе патогенеза сахарного диабета II типа , повидимому, лежат два

мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в

ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция β -клеток.

непосредственном повреждении β -клеток.

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная,

В основе патогенеза сахарного диабета II типа , повидимому, лежат два

пострецепторная.

ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция β -клеток.

Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным (возможно,

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная,

генетическим) дефектом β-клеток, при которомони секретируют не инсулин, а

пострецепторная.

его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной

Пререцепторная инсулинорезистентность связана с изначальным (возможно,

структурой.

генетическим) дефектом β-клеток, при которомони секретируют не инсулин, а

Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецепторов

его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной

инсулина на β-клетках и на других клетках -мишенях.

структурой.

Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией

Рецепторная инсулинорезистентность связана с дефектом рецепторов

ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных

инсулина на β-клетках и на других клетках -мишенях.

транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и

Пострецепторная инсулинорезистентность связана с патологией

пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития

ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных

может быть первичной и вто ричной.

Первичная

инсулинорезистентность

определяется

генетически

транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и

пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития

обусловленными дефектами инсулиновых рецепторов и пострецеп -торных

может быть первичной и вто ричной.

эффектов инсулина. Вторичная инсулинорезистентность связана с

Дисфункция β-клеток может быть первичной и вторичной. При первичной

глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых рецепторов),

дисфункции имеют место генетические дефекты β -клеток, снижают

ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни лептина и фактора некроза

возможности их компенсаторной гипертрофии при гипер гликемии. Вторичная

опухолей) и др.

дисфункция определяется повреждением β-клеток при глюкозилировании и

Дисфункция β-клеток может быть первичной и вторичной. При первичной

повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного

дисфункции имеют место генетические дефекты β -клеток, снижают

пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина.

возможности их компенсаторной гипертрофии при гипер гликемии. Вторичная

Осложнения сахарного диабета: диабетичские комы, вторичные инфекции,

дисфункция определяется повреждением β-клеток при глюкозилировании и

слепота, синдром диабетической стопы, хро ническая почечная

повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного

недостаточность.

пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина.

Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая,

Диабетическая микроангиопатия захватывает сосуды микроцир куляции и

гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными метаболическими

складывается из нескольких стадий: пролиферация и десквамация эндотелия;

расстройствами. Морфологические изменения при ди абетических комах

плазматическое пропитывание стенки сосу дов; гиалиноз и склероз артериол и

аналогичны таковым при комах любой другой природы.

мелких артерий, при котором видно утолщение базальной мембраны за счет

Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит и др.) связаны с

отложения розовых масс гиалина, и периваскулярный склероз. Образующийся

вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит, в свою очередь, может

при сахарномдиабете гиалин содержит большое количество липидов и на-

приводить кпапиллонекрозу (некротический папиллит, медуллярный некроз

зывается липогиалином.

почек) и острой почечной недо статочности.

Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом вследствие

Слепота является результатом поражения зрительных нервов, помутнения

выраженного нарушения обмена липопротеидов.

Осо бенностями

хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии (особенно с отслойкой

атеросклероза при сахарномдиабете являются большая распространенность

сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосу дистой оболочке).Слепота

(поражение многих сосудистых бассейнов), быстрое прогрессирование, начало

развивается примерно у 10% лиц, страдающих сахарным диабетом, и в 25 раз

в более молодом возрасте. Про грессирование атеросклероза проявляется

чаще, чем в общей популяции.

быстрым ростом концентрических фиброзных бляшек (стенозирующий

Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариантов:

атеросклероз) и частыми осложненными поражениями (в том числе

ишемического (за счет микро - и макроангиопатии) — гангрена нижних

тромбозом).

конечностей; нейропатического (за счет периферической нейропатии) —

трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа Шарко) нижних

конечностей; смешанного. Указанный синдро м развивается у 80% больных

сахарным диабетом. Наиболее неблаго приятными проявлениями синдрома

диабетической стопы являются длительно не заживающие, склонные к

вторичному инфицированию, трофические язвы и гангрена нижних

конечностей. Последняя развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих

сахарным диабетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей

приходится на больных сахарным диабетом.

Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической

гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков); проявляется синдром

Киммелстила — Уилсона, для которого характерны высо кая протеинурия,

отеки, артериальная гипертензия.

Этот синдром в разной степени

выраженности развивается почти у половины лиц с сахарным диабетом.

№ 124 Болезнь Грейвса: этиология, патогенез, морфологическая

№ 125 Тиреоидиты: классификация, этиология, патогенез, клинико-

№ 126 Зоб: классификация, этиология, патогенез, морфологическая

характеристика, осложнения, исходы.

морфологическая характеристика, исходы.

характеристика, исходы.

Болезнь Грейвса характеризуется диффузным увеличением щитовидной

Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы. Общепринятым является

Зоб — это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с

железы в сочетании с оф -тальмопатией и дермопатией.

выделение острого, подострого и хронического тиреоидитов. Эти виды

первичной гипертрофией и/или гиперплазией ее паренхимы. Зоб

Ведущим признаком болезни Грейвса является тиреотоксикоз,

тиреоидитов имеют различные этиологию, патогенез и клинико -

классифицируют по макроскопическим и микро скопическим особенностям,

обусловленный диффузнымувеличением щитовидной железы. Офтальмопатия

морфологическую характеристику.

изменению функции щитовидной железы.

встречается в 50 % случаев, причем может предшествовать развитию зоба и

Острый тиреоидит может быть инфекционным и неинфекционным.

Макроскопически выделяют зоб: узловой (многоузловой) —

тиреотоксикоза. Она характеризуется лагофталь-мом (несмыканием век),

Инфекционный

острый

тиреоидит встречается очень редко, обычно

инкапсулированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолли кулов;

экзофтальмом, слабостью глазных мышц, дипло пией и периорбитальным

вызывается пиогенным стрептококком, золотистымстафилококком, грибковой

диффузный; смешанный.

отеком. Поражение кожи наблюдается всего в 5 % случаев, однако также

флорой и др. Развивается при попадании в щитовидную железу инфекции

Микроскопически зоб может иметь строение коллоидного (макро - и

считается диагностическим признаком. Наблюдаются уплотнение и утолщение

прямым или непрямым путями. Прямой путь возможен при травмах,

микрофолликулярного), паренхиматозного (мелкие фол -ликулоподобные

кожи на передней поверхности голеней с образованием плотных неподвижных

нарушении правил антисептики при пункциях, пороках развития (щитовидно -

структуры, почти лишенные коллоида) или смешанного.

кожных складок.

язычный свищ). Непрямой (гематогенный и/или лимфогенный) занос инфекта

По изменению функции железы (клинический критерий) зоб может быть

Болезнью Грейвса страдают приблизительно 1,5—2 % женщин и лишь 0,1 %

может наблюдаться при сепсисе. Воспаление обычно имеет характер

эутиреоидным, гипо тиреоидным, гипертиреодным (тиреотоксичным).

мужчин. Наблюдается семейная предрасположенность к развитию болезни,

экссудативного гнойного с разрушением фолликулов и скоплениями

Морфологическим признаком тиреотоксикоза является резорбция коллоида.

чаще всего

связанная с носительством генов главного комплекса

полиморфноядерных лейкоцитов. Процесс может быть диффуз ным или

Этиология зоба. Развитие зоба зависит от действия эндогенных и экзогенных

гистосовместимости HLA-B8 и DR3. Отмечена также устойчивая связь между

локальным с выраженным гистолизом и образованием абсцессов.

факторов. К эндогенным факторам относят абсолютную или относительную

болезнью Грейвса и другими аутоиммунными заболеваниями щитовид ной

Неинфекционный острый т иреоидит развивается, например, как

недостаточность тиреоидных гор монов и аутоиммунные процессы [например,

железы, особенно тиреоидитом Хашимото. При болезни Грейвса чаще

осложнение лучевой терапии или при острой форме лучевой болезни

образование аутоантител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего

встречаются аутоиммунные заболевания и других органов и систем, такие как

(радиационный тиреоидит). Воспаление обычно носит экссудатив-ный

гормона (ТСГ) гипофиза].

пернициозная анемия и р евматоидный артрит. Факторами, предраспо -

(серозный или серозно -лейкоцитарный) характер.

Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют: недо статок йода в

лагающими к развитию заболевания, являются избыток йода у лиц, ранее

Подострый тиреоидит (де Кервена). Считается,

что причиной подострого

пище и воде; во здействие струмогенных факторов окружающей среды

проживавших в местностях, бедных йодом, стрессы, инфекционные забо -

тиреоидита является вирусная инфекция. Предполагают, что возбудителями

{ионизирующая радиация, некоторые лекарства (амиодарон)} и другие

левания, инсоляция.

могут быть вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита,

химические вещества (тиомочевина, полифенолы и т.д.).

Патогенез болезни Грейвса определяется аутоиммунными нарушениями и

вирусы гриппа и др.

Патогенез зоба изучен недостаточно и, по -видимому, связан с активацией

связан с выработкой антител к рецепторам тиреотропного гормона, рас-

Ведущими изменениями при подостром тиреоидите являются повреждение

рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов, в частности, факторов роста —

положенным на мембранах тиреоцитов. Первичным является дефект лим-

фолликулов с последующей экссудативно-пролиферативной воспалительной

инсулиноподобного фактора роста,

факто ра роста фибробластов,

фоцитов CD8+ (Т-супрессоров), которые перестают оказывать тормозящее

реакцией. Для последней особенно характерно наличие в инфильтрате

трансформирующего фактора роста β1 и др.

действие на сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы клоны

гистиоцитов и гигантских многоядер ных клеток типа инородных тел с

Эндемический зоб. Обычно связан с недостатком йода в организме.

лимфоцитов CD4+ (Т-хелперов). Т-хелперы в свою очередь стимулируют В-

образованием гранулем вокруг разрушающихся фолликулов.

Морфологически проявляется чаще

всего диффузным или узловым

лимфоциты к синтезу аутоантител. Эти аутоантитела получили название

Клинически очень характерны болевой синдром (часто с миалги -ей и

(многоузловым) коллоидным зобом.

тиреотропин-рецептор-стимулирующих антител, или тиреостимулирующих

невралгией) и (50% случаев) тиреотоксикоз.

При диффузном зобе щитовидная железа равномерно увеличена,

иммуноглобулинов. Тиреотропин-рецептор-стимулирующие антитела ока-

Хронический тиреоидит. Это группа воспалительных процессов различных

микроскопически представлена увеличенными в размере фолликулами,

зывают на щитовидную железу действие, подобное действию тиреотропно го

этиологии, патогенеза и морфологии. Наибольшее значение среди хронических

содержащими густой коллоид и выполненными уплощенными тирео -цитами.

гормона. Они стимулируют синтез и высвобождение Т3 и Т4 в кровоток,

тиреоидитов имеет хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Это

Функция железы в данном случае понижена или не изменена.

гиперплазию щитовидной железы и развитие зоба.

аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежит дефект Т-

При узловом(чаще многоузловом) зобе в щитовидной железе обнаруживают

Морфологические изменения при болезни Грейвса следующие. В боль-

лимфоцитов — супрессоров, вследствие которого Т-лимфоциты — хелперы

инкапсулированные очаги фолликулов разных размеров. Одни фолликулы

шинстве случаев щитовидная железа равномерно увеличена, однородная. На

получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной

содержат густой коллоид и уплощенные тиреоциты; в других отмечается в

разрезе паренхима мягкая, мясистого вида, напоминает мышечную ткань в

железы. Результатом этого взаимодействия является активация и

разной степени выраженная интра-или экстрафолликулярная пролиферация. В

норме.

сенсибилизация В-лимфоцитов с образованием антител, блокиру ющих

последнем случае образуются мелкие незрелые дочерние фолликулы.* В

Микроскопически наблюдается увеличение высоты эпителия, выстилающего

рецепторы ТСГ.

многоузловых зобах может быть резорбция коллоида — признак повышенной

фолликулы, с образованием высоких призматических клеток и увеличениемих

Основным морфологическим признаком хронического аутоиммунного

функции тиреоцитов. Часто отмечаются вторичные (регрессивные) изменения

количества,

что приводит к формированию псевдососочков (без

тиреоидита

является

диффузно -очаговая

лимфо-плазмоцитар -ная

— кровоизлияния, некроз, петрификация и др.

соединительнотканной и сосудистой основы) и так называемых подушечек

инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов со светлыми

Клинически многоузловой зоб у взрослых обычно характеризу ется либо

Сандерсона, выступающих в коллоид. Клетки могут быть разных размеров и

центрами. Состояние паренхимы железы и ее взаимоотношения со стромой

эутиреозом, либо (при выраженных вторичных изменениях, атрофии и

формы, однако не имеют признаков атипии. Аппарат Гольджи

могут быть разными. При гипертрофическом варианте наблюдается

дистрофии тиреоцитов) сопровождается снижением функции щитовидной

гипертрофирован, число митохондрий увеличено, микроворсинки стано вятся

гипертрофия и гиперплазия фолликулов нередко с превращением А-клеток в

железы (микседема, ожирение, брадикардия и т.д.). Гипотиреоидный зоб у

более многочисленными. Количество коллоида уменьшается, он вы глядит

В-клетки. При атрофическом варианте наблюдается атрофия паренхемы

детей может проявляться замедлением физического и умственного развития

бледно-розовым, вакуолизированным. Усиливается васкуляризация

(иногда с плоскоклеточной метаплазией фолликулярного эпителия) и склероз

(эндемический кретинизм)**.

щитовидной железы. В межфолликулярной строме появляются лимфоци ты,

стромы.

Редко узловой зоб может характеризоваться выраженной резорбцией коллоида

иногда видны крупные лимфоидные фолликулы. Гиперплазия лимфо идной

Клинически хронический аутоиммунный тиреоидит может не иметь ни каких

с развитием тиреотоксикоза (узловой токсический зоб, или болезнь Пламмера).

ткани при болезни Грейвса наблюдается во всем организме, она со -

проявлений или сопровождаться изменением функции щитовидной железы —

Диффузионный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова).

провождается увеличением лимфатических узло в и тимуса, гиперплазией

гипотиреозом (чаще) или тиреотоксико зом (хашитоксикозом) (реже).

Является аутоимунным заболеванием щитовидной железы. В основе его

лимфоидной ткани селезенки.

Нередко сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита с другими

патогенеза лежит выработка антител к рецепторам ТСГ, стимулирующих эти

Офтальмопатия при болезни Грейвса имеет признаки аутоиммунного

аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным

рецепторы и оказывающих, таким образом, ТСГ-подобный эффект.

процесса. В экстраокулярных глазных мышцах, ретроорбитальной клетчатке

артритом и др.)

Морфологически диффузный токсический зоб проявляется двумя основными

обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Воспаление сопровождается

вариантами.

накоплением гликозаминогликанов и отеком, что приводит к экзофтальму.

Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и гиперплазией

Позже развиваются фиброз и контрактуры экстраокулярных мышц,

фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с преимущественно

вызывающие дискоординацию движений глаз, диплопию и другие нарушения.

интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых

структур и ”подушечек” Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида.

Второй вариант характеризуется преимущественно экстрафол ликулярной

пролиферацией тиреоцитов с формированием мелких фулликулоподобных

структур с резорбцией коллоида (паренхиматозный зоб).

При обоих вариантах диффузного токсического зоба в строме железы часто

обнаруживаются лимфо гистиоцитарные инфильтраты вплоть до образования

лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.

Клинически диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом

(похудание, тахикардия, гипертермия и т.д.) и экзофтальмом (эндокринная

офтальмопатия).

№ 127 Аденомы гипофиза: классификация, клинико-морфологическая

№ 128 Множественные эндокринные неоплазии: понятие, разновидности,

№ 129 Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, морфологическая

характеристика.

клинико-морфологическая характеристика.

характеристика, осложнения, исходы.

Гиперфункция аденогипофиза чаще всего обусловлена развитием аденом.

Синдромы множественной эндокринной неоплазии — группа

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание из группы ревматических

Функционально активные (продуцирующие гормоны) карциномы и заболева-

наследственных заболеваний,

при которых гиперпл азия или опухоль

болезней, основу которых составляет

системная дезорганизация

ния гипоталамуса, вызывающие стимуляцию гипофиза, встречаются редко.

развиваются более чем в одной эндокринной железе. Патогенез синдромов

соединительной ткани, в данном случае — с поражением преимущественно

Некоторые аденомы продуцируют более одного гормона. Иногда

остается неясным, однако установлено,

что они связаны с аутосомными

периферических суставов. Страдают чаще женщины.

представлены сразу две клеточные популяции — сома-тотропы и маммотропы.

мутациями, чаще доминантными. При всех этих заболеваниях в процесс

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиоло гия которого

Встречаются аденомы, состоящие из предшественников клеток гипофиза. Они

вовлечены структуры нейроэктодермального происхождения, и клинические

точно неизвестна, но пр едполагается, что

она, возможно, связана с

выделяют предшественники гормонов. В большинстве случ аев клинические

проявления в основном связаны с секреторной активностью опухоли.

микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом Эпстайна—Барр.

проявления опухоли обусловлены лишь одним гормоном. Встречают ся

Множественная эндокринная неоплазия I типа (синдром Вермера) Она

Предположение основано на том, что имеется антигенная схожесть (мимикрия)

нефункционирующие аденомы, которые, обладая экспансивным ростом,

характеризуется поражением околощитовидных и поджелудочной желез, а

между этим вирусом, коллагеном II типа тканей суставов и эпитопами β -цепи

разрушают переднюю долю гипофиза и приводят к гипопитуитаризму.

также гипофиза. Околощитовидные железы подвергаются гиперплазии либо в

HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано,

Аденомы гипофиза делят на микроаденомы (менее 10 мм в диаметре) и

них развиваются множественные аденомы (90—95 % случаев). В результате

что антигены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных Т-

макроаденомы (более 10 мм в диаметре).

возникает гиперкалъциемия, которая может проявляться камнями в почках. В

лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов.

Микроаденомы широко распространены и встречаются в 40 % патологоа-

островках

поджелудочной

железы

обнаруживают гиперплазию,

В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится нарушениям

натомических исследований. В большинстве случаев эти опухо ли являются

множественные аденомы. Опухоли островков продуцируют гастрин, инсулин,

функций CD4+ Т-клеток типа Th1. Активация таких Т-клеток инициируют

случайными находками. Хотя микроаденомы в аденогипофизе чаще бывают

серотонин, вазоактивный ин-тестинальный пептид и некоторые другие

развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины. В результате

единичными, встречаются и множественные аденомы. Микроаденомы всегда

биологически активные вещества. Гипергастринемия может привести к

активируются и пролиферируютмакрофаги, В -лимфоциты, эндотелий

локализованы в самом гипофизе.

развитию синдрома Золлингера—Эллисона с пептическими язвами.

капилляров синовиальной оболочки суставов, синовио циты. Кроме того,

Макроаденомы могут полностью занимать турецкое седло и ограниченную

Гыперынсулынызм может вызвать тяжелую гипогликемию.

продуцируются разнообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а

часть передней доли гипофиза, иногда при выраженном экспансивном росте

Примерно в 50 % случаев выявляется аденома передней доли гипофиза. Она

также IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоид-ный

они вытесняют весь аденогипофиз и даже заднюю долю, разрушают

может быть ацидофильной, базофильной, хромофобной или смешанно -

фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и ан титела, и

окружающие кости и сдавливают соседние структуры. Аденомы,

клеточной, а также бессимптомной или вызывать развитие синдрома Кушинга,

антигены.

ограниченные турецким седлом, плохо инкапсулированы. Крупные, быстро

гигантизм. Менее постоянно встречаются опухоли или гиперплазия других

Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревматоидном

растущие опухоли могут проникать сквозь капсулу в соседние структур ы,

эндокринных органов — коры надпочечников с развитием

артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают

такие как зрительный перекрест, соседние черепные нервы, основание мозга,

гиперальдостеронизма или синдрома Кушинга; встречаются карциноиды брон-

свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают

кавернозные синусы и клиновидную кость.

хов, желудочно -кишечного тракта, тимуса. В подкожной клетчатке и

изменения экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и

Микроскопически все аденомы имеют похожее строение. Более или менее

внутренних органах часто обнаруживают липомы. Наи более характерные

некоторых протоонкоге-нов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов

одинаковые полигональные клетки образуют структуры в виде листов, тяжей

клинические проявления — приступы гипогликемии, диареи, пептические язвы.

ИЛ-1 и ФНОα. Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но

или гнезд и содержат тонкую васкуляризованную строму. Иногда встречаются

Нередко

такие пациенты впервые обращаются к врачу по поводу

усиливают экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во

псевдожелезистые или папиллярные структуры. Обнаруживают мелкие или

мочекаменной болезни, связанной с гиперкальциемией.

взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и

крупные фокусы ишемического некроза, а также псаммомные тельца и

Множественная эндокинная неоплазия II (IIа) типа (синдром Сиппла)

активируют синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструк-

кровоизлияния. При электронно -микроскопическом исследовании в

Клинически и генетически она отличается от синдрома I типа и известна как

цию сустава.

цитоплазме опухолевых клеток выявляются многочисленные секреторные

синдром медуллярной карциномы щитовидной железы — феохромоцитомы.

При ревматоидном артрите повреждения возникают не только в суставах, но

гранулы.

Гиперплазия или аденома околощито видных желез встречается не всегда и

ведущим патологическим процессом является именно синовит. В его

Соматотропные аденомы являются основной причиной акромегалии и

лишь около 10 % больных с синдромом II типа имеют клинические признаки

патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии.

гигантизма.

При

избыточном образовании гормона роста у взрослых

гиперкальциемии или камни в почках. Медуллярная карцинома щитовидной

В 1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отеч ной,

развивается акромегалия. Она характеризуется увеличением выступающих

железы, которая часто бывает мультифо -кальной, доминирует в этом

полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набу хания, с

частей тела: кистей и стоп, челюсти, языка, а также мягких тканей. Эти

синдроме, обусловливая почти всегда повышенный уровень кальцитонина. В

кровоизлияниями. В полости сустава накапливается серозный экссудат, часть

изменения развиваются в течение десятилетий, прежде чем будут распознаны,

некоторых случаях обнаруживают лишь гиперплазию С-клеток — возможный

нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки носят

а аденома достигнет существенных размеров. Если соматотропные аденомы

предшественник развития опухоли. Медуллярная карцинома может

название рагоциты, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин

появляются у детей прежде, чем закроются эпифизы, возникает гигантизм. В

продуцировать также пролактин, АКТГ, серотонин и ва-зоактивный

синовии, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки, так

настоящее время гигантизм наблюдается чрезвычайно редко. Около 50 %

интестинальный полипептид, другие биологически активные вещества.

называемые ”рисовые тельца”. Выражены пролиферативно -некротические

соматотропных аденом состоит из сильно гранулированных зрелых клеток,

Феохромоцитомы, часто двусторонние и вненадпочечнико -вые, встречаются

васкулиты мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их

которые интенсивно окрашиваются на гормон роста при

примерно у 50 % больных. Хотя эта опухоль обычно доброкачественная,

стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, стадия может

иммуногистохимическом исследовании. Другие 50 % аденом чаще всего

медуллярная опухоль щитовидной железы обладает типичным

протекать в течение нескольких лет.

состоят из полиморфных ацидофшюв, в которых наблюдается слабая реакция

злокачественным течением.

Во 2-й стадии синовита нарастает пролиферация синовиоцитов и

на гормон роста. В этих случаях признаки акромегалии могут быть

Множественная эндокринная неоплазия III (IIb) типа. Она больше известна

гипертрофия ворсин. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами,

слабовыражены,

преобладают местные проявления опухо ли гипофиза.

как синдром слизистой невромы и очень похожа на множественную

образующими лимфоидные фолликулы с зароды шевыми центрами,

Около 30 % аденом, прод уцирующих гормон роста, бигормо нальные и

эндокринную неоплазию II типа. Для опухо ли III типа типично развитие

встречаются гигантские клетки. В сосудах

— явления продуктивного

одновременно вырабатывают пролактин. В большинстве этих аденом

медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы, однако эти

васкулита, на поверхности синовиальной оболочки — наложения фибрина, что

обнаруживают соматотропы и маммотропы. Реже эти опухоли бывают

опухоли часто сопровождаются невромами или ганглионевромами век, полости

способствует пролиферации фибробластов. На суставных поверхностях костей

мономорфными и состоят из предшественников двух разных типов клеток.

рта, глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

образуется грануляционная ткань, которая в виде паннуса наползает на хрящ,

Пролактиномы. Аденомы, секретирующие пролактин, — наиболее

Кроме того, для больных характерны марфаноподобный статус и гиперплазия

врастает в него и в синовиальную оболочку, резко суживая суставную полость.

распространенная опухоль гипофиза. Гипер-пролактинемия может вызывать

околощитовидных желез. Как и при синдроме II типа, медуллярная карцинома

Хрящ под паннусом разрушается, после ч его хрящевая поверхность

гипогонадизм как у мужчин, так и у женщин, галакторею — у женщин. Эта

щитовидной железы вырабатывает различные биологически активные

замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. Развивается

опухоль наблюдается у 25 % больных аменореей. У мужчин могут развиться

вещества, с которыми и связаны основные клинические проявления. Синдром

тугоподвижность сустава, возможны его вывих или под вывих. Характерна

импотенция и бесплодие.

обычно проявляется рано, а средняя про должительность жизни составляет

наружная девиация пораженных суставов, особенно межфаланговых суставов

Около 60 % пролактинсекретирующих опухолей являются микроаденомами,

30—40 лет (60—70 лет при II типе).

пальцев рук и стоп, что придает им вид ”лап моржа”. В суставных концах

состоящими из сильно гранулированных ацидофильных клеток. Остальные

костей нарастает остеопороз, образуются множественные эрозии,

опухоли — макроаденомы. Действительно, большинство гипофизарных

внутрикостно формируются ревматоидные гранулемы. Между остатками

опухолей, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании, состоят

костной ткани разрастаются грануляции, трансформирующиеся в фиброзную

из клеток, которые синтезируют пролактин. Иногда пролактиномы при

ткань с очагами фибриноидного некроза и лимфо-плазмоцитарной инфильтра-

обычной окраске гематоксилином и эозиноммогут быть хромофобными или

цией. Наряду с остеопорозом происходит регенерация кости, результатом

незначительно ацидофильными. Для идентификации тройного гормона,

которой становятся костные анкилозы суставов.

содержащегося в гранулах, необходимо использовать иммуногистохимические

В 3-й стадии синовита, которая может развиться через 15 —30 лет после

методы.

начала заболевания, формируются фиброзно -костные анкилозы, что резко

Гиперпролактинемия в редких случаях может формироваться за счет

ограничивает движения больного. Однако процесс дезорганизации суставов

гиперплазии маммотропов гипофиза без развития аденом, например при

продолжается и на этой стадии, что сопро вождается образованием очагов

поражении гипоталамуса, приеме веществ, нарушающих допаминергическую

фибриноидного некроза и выраженной воспалительной инфильтрацией

передачу (метилдопа, резер пин), и лечении эстрогенами.

грануляционной ткани.

Кортикотропные опухоли. Большинство кортикотропных опухолей

В связи с тем, что дезорганизация соединительной ткани носит системный

представлено базофильными микроаденомами. Усиление продукции АКТГ

характер, ее изменения развиваются не только в суставах, но также в стенках

ведет к гиперсекреции кортизола надпочечниками и развитию болезни

сосудов и в других органах и тканях, что обусловливает появление

Кушинга. Более редким вариантом является хромофобная кортикотропная

висцеральных изменений при ревматоидном артрите. Одним из характерных

аденома; при ней симптомы избыточного образования кортизола выражены

морфологических признаков заболевания является образование ревматоидных

слабее. Эти «молчащие» опухоли чаще бывают крупными и обу словливают

узлов в коже, синовиальной оболочке и во многих других органах. В основе

развитие местных изменений. В классических базо-фильных кортикотропных

формирования ревматоидных узлов лежат фибриноидны е изменения

аденомах при проведении иммуно -гистохимических реакций наблюдают

соединительной ткани и ее аналогов иммунного характера, вероятно, в очагах

выраженную реакцию на АКТГ.

локализации иммунных комплексов антиген-антитело-комплемент, что

Достаточно редко повышенное образование АКТГ связано с гиперплазией

сопровождается перифокальным продуктивным воспалением с мак-

кортикотропов или множественными микроаденомами.

рофагально-лимфоцитарным и плазмоклеточным инфильтратом. Нередко в

Другие функционально активные аденомы. Гонадотропные аденомы

нем обнаруживаются гигантские клетки. Макроскопически это узлы величиной

встречаются примерно в 6 % случаев опухолей гипофиза. У мужчин с такой

от 0,5 до 3см, на разрезе представляющие собой крошащиеся желтоватые

опухолью

в

сыворотке

крови

увеличено

содержание

массы, окруженные фиброзной капсулой. Характерны также генерализованный

фолликулостимулирующего гормона и незначительно повышен уро вень

ваcкулит и полисерозит. В почках нередко развиваются мембранозная

лютеинизирующего гормона. Клинически заболевание проявляется

нефропатия, иногда мембранозно -пролиферативный гломерулонефрит или

гипогонадизмом. В большинстве случаев обнаруживают гиперпродукцию р -

хронический интерстициальный нефрит, а также амилоидоз почек. В сердце

субъ-единиц фолликулостимулирующего гормона. У женщин часто не бывает

возникает целая гамма изменений в виде эндо -, мио-, перикардита и

признаков увеличения синтеза гонадотропных гормо нов, хотя в сыворотке

панкардита, коронарита, могут появляться ревматоидные узлы, а также

крови определяется лютеинизирующий гормон. Как у мужчин, таки у женщин

поражение проводящей системы сердца. В легких наряду с ревматоидными

опухоли чаще всего крупные и сопровождаются местными проявлениями.

узлами могут развиваться фиброзирующий альвеолит, плеврит с исходом в

Тиреотропные аденомы встречаются редко.

фиброз плевры с облитерацией плевральных по лостей. Наблюдается

Карциномы. Аденокарциномы аденогипофиза встречаются редко,

гиперплазия лимфатических узлов, селезенки с их плазмоклеточной

большинство из них функционально неактивно. Они бывают хорошо

трансформацией, плазмоцитоз костного мозга, что указывает на

дифференцированными и напоминают атипичные аденомы или плохо

напряженность иммунной системы.

дифференцированными с разной степенью полиморфизма. Карциномы

Осложнениями ревматоидного артрита являются амилоидоз,

аденогипофиза, как правило, распознают после появления метастазов (обычно

преимущественно почек и сердца, подвывихи и вывихи мелких суставов,

в лимфатические узлы, кости, печень).

переломы костей, анемия. Исходом заболевания часто становится уремия,

обусловленная амилоидным пораженем почек или гломерулонефритом,

хроническая сердечная или легочная недостаточность, а также вторичная

инфекция.

№ 130 Рахит: этиология, патогенез, клинико -морфологическая

№ 131 Меланоцитарные опухоли: классификация, морфологическая

№ 132

Опухоли центральной нервной системы и оболочек мозга:

характеристика.

характеристика, особенности метастазирования, исходы.

классификация,

клинико -морфологические

особенности,

морфологическая характеристика.

Рахит - заболевание, обусловленное недостатком в организме витамина D и

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет

характеризующееся изменением фосфорно -кальциевого обмена, нарушением

собой одну из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых

Опухоли центральной нервной системы имеют ряд особенностей: во-

минерализации органического матрикса костной ткани и расстройством

опухолей кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к

первых, большинство глиальных опухолей, даже морфологи чески

функций ряда внутренних органов.

любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов.

доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом; во -вторых,

Рахит развивается

у детей и обусловлен нару шением процессов

Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус — это маленькая

злокачественные опухоли центральной нервной системы метастазируют почти

минерализации кости и хрящевого матрикса их зон роста, что приводит к

рыжевато-коричневая, однородно пигментированная, плотная папула,

всегда по ликворным путям, т.е. распространяются в пределах центральной

повреждению растущего скелета ребенка.

имеющая,

как правило, менее 6 мм в диаметре и хорошо очерченные

нервной системы; в-третьих, у детей опухоли центральной нервной системы

Выделяют несколько форм рахита: 1) ранний рахит у детей от 3 -х месяцев

закругленные границы. Существует большо е количество клинических и

чаще локализуются в задней черепной ямке, у взрослых — над наметом

до 1 года; 2) поздний рахит у детей от 3-х до 6 лет; 3) витамин-D-зависимый

гистологических типов невоклеточного невуса.

мозжечка; в-четвертых, рост опухоли в области жизненно важных центр ов

рахит (наследственное аутосомно-рецис-сивное заболевание); 4) витамин-D-

Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются

центральной нервной системы определяет серьезный прогноз в связи с их воз -

резистентный

рахит

(наследственное заболевание, сцепленное с Х-

из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных

можным разрушением и сложностью оперативного лечения.

хромосомой); 5) остеомаляция, или рахит взрослых.

кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или

Выделяют

следующие

основные

гистологические группы опухо лей

В основе рахита лежит гипоили авитоминоз D, а витамин D, в свою очередь,

гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют

центральной нервной системы: 1) опухоли из нейроэпителиаль-ной ткани; 2)

тесно связан с обменом кальция и фосфора, между которыми также

округлую форму, относительно мономорфны и содержат не очень заметные

опухоли мозговых оболочек; 3) лимфомы и опухоли кроветворной ткани; 4)

существуют определнные взаимодействия, и изменения концентрации одного

ядрышки. Их митотическая активность незначительна.

опухоли из зародышевых клеток; 5) опухоли области турецкого седла; 6)

из них ведет к нарушениям обмена дру гого. В норме витамин D поступает с

Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и

метастатические опухоли.

пищей и всасывается в тонком кишечнике.

называется пограничным невусом. Постепенно большинство пограничных

Среди опухолей нейроэпителиальной ткани наибольшее значение имеют

Причин возникновения дефицита витамина D много, но если исключить

невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей

глиальные опухоли, которые делят на основании особенностей гистогенеза на

наследственные формы заболевания, то основными при чинами

(сложный невус). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут

две группы: астроцитарные и олигодендрогли -альные,

которые, в свою

гиповитаминоза D являются недостаточное поступление его с пищей или

быть

уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермальный

очередь, могут быть низкой и высокой степени злокачественности (или

нарушение всасывания его в тол стом кишечнике, а также недостаточное

(интрадермальный) невус. Сложные и дермальные невусы, как правило,

доброкачественные и злокачественные соответственно). Опухол ь высокой

ультрафиолетовое воздействие на кожу ребенка. Поэтому чаще рахит

возвышаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов.

степени злокачественно сти может возникать в результате малигнизации

развивается у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, в местностях

Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального

доброкачественной опухоли, т.е. развивается вторичная глиобластома. В этом

с недостаточной инсоляцией, а также при неправильном искусственном

стыка в подлежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют

случае опухоли различной степени злокачественности располагаются в тесной

вскармливании ребенка, когда в продуктах питания нарушено соотношение

созреванием. Несмотря на не полное созревание, те невусные клетки, которые

близости относительно друг друга, что затрудняет диагностику поражения.

кальция и фосфора в сторону увеличения содержания фо сфора. Развитию

находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры,

Первичная глиобластома развивается с ”места в карьер”.

рахита может способствовать и неправильный режимпитания матери во время

тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более зрелые

Глиальные опухоли подразделяют по степени злокачественности в

беременности и кормления груд ным молоком. Важное значение для развития

невусные клетки, располагающиеся глубже, отличаются меньшими размерами.

соответствии с предложенными ВОЗ критериями, включающими наличие или

авитоминоза D наряду с другими факторами имеет ацидоз тканей.

Они растут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или совсем

отсутствие атипии ядер, митозов, пролиферации микрососудов, некроза.

Патогенез рахита сложен, характеризуется расстройством многих видов

его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в

Гистологическое строение опухоли, возраст больного и наличие у него других

обмена, что приводит кнарушениям костеобразования и функциональным

самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму

заболеваний — важнейшие про гностические факторы.

изменениям различных органов и систем. В результате дефицита витамина D

и растут пучками, напоминая нервную ткань. У таких не синтезирующих

Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неопла-зий ЦНС.

происходит недостаточное образование в почках его активной формы — 1,25-

пигмент, глубоко расположенных невусных клеток, похожих на структуры

Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3 —4-ю декады

диоксивитамина D3, что приводит к нарушению обмена кальция. Уменьшается

нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогрессирующая потеря

жизни.

также включение фосфора в фосфолипиды слизистой оболочки кишечника и

активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы).

К доброкачественным астроцитарным опухолям относят фибриллярную

его всасывание. Все это нарушает резорбцию кальция и фосфора, снижает их

Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с

астроцитому,

пило -цитарную

астроцитому

и

плеоморфную

концентрацию в крови с развитием гипокальцемии и гипофосфатемии.

описанными являются голубой невус и гало-невус.

ксантоастроцитому. Среди них доброкачественнее по течению пилоцитарная

Гипокальцемия стиму лирует деятельность око лощитовидных желез и

Диспластический невус. Родимые пятна ВК (диспластические невусы)

астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома, растущие в виде узла, чем

образование ими паратгормона, который способствует мобилизации из костей

крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм.

фибриллярная астроцитома, характеризующаяся диффузным ростом. Частая

солей кальция и фосфора и избыточному поступлению их в кровь.

Это плоские макулы, или бляшки, немного выступающие над поверхностью

локализация — большие полушария головного мозга, реже мозжечок, ствол

Одовременно подавляется синтез С-клетками щитовидной железы

кожи и обладающие неровной поверхностью. Как правило, степень их

мозга, спинной мозг. Средняя продолжительность жизни больных составляет 5

тиреокальцитонина, в норме способствующего минерализации костей.

пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры,

лет. Однако встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и

Поэтому происходит не только интенсивное вымывание из костей кальция и

В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности

больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10 -летней

фосфора, но и нарушается минерализация костной ткани.

кожи,

как подвергающейся воздействию сол нечных лучей, так и закрытой

выживаемости больных.

Однако гиперкальцемия и гиперфосфатемия, связанные с вымыванием

одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у

К злокачественным астроцитомам относят анапластическую астроцитому и

кальция и фосфора из костей под действием паратгармона, носят временный

которых

имеется склонность к развитию злокачественных меланом

мультиформную глиобластому. Они встречаются чаще других глиальных

характер, так как в связи с гиповитаминозом D и отсутствием стимуляции

(страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы,

опухолей, особенно часто глиобластома. Ежегодно злокачественные

витамина D3 в организме сохраняется общий дефицит кальция. Кроме того,

которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо -доминант-ный тип

астроцитомы диагностируются у 3—4 больных на 100 тыс. населения. Эти

паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию фосфатов в пр оксимальных

наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии

глиомы могут поражать все отделы головного мозга,

но чаще встречаются в

отделах нефронов почек, что также способствует гипофосфатемии. При этом

в наследственной передаче чувствительного гена, который локал изован на

больших полушариях. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2.

усиленноевыведение почками неорганических фосфатов приводит к нараста-

коротком плече хромо сомы / около локуса Rh. Диспластические невусы могут

Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на

нию метаболического ацидоза, который, в свою очередь, нарушает процессы

возникать и как самостоятельные новообразования, не связанные с синдромом

40—50 лет, а глиобластомой на 60—70 лет. Большинство злокачественных

обызвествления органического матрикса.

наследственной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С

астроцитом являются спорадическими, но он и могут развиваться при

Возникает триада изменений: 1) нарушения в зоне роста преимущественно

помощью серийного изучения био птатов клинически и гисто логически у

генетических синдромах, таких как нейрофиброматоз 1 -го и 2-го типов,

энхонд-рального окостенения (то есть превращения хряща в кость), что

некоторых лиц была прослежена трансформация диспластического невуса в

синдромы Ли-Фраумени и Тюрко. Кроме того, эти опухоли могут носить

приводит к избыточному образованию хряща в зоне роста кости; 2)

раннюю форму меланомы. Выяснилось, что она происходит в течение

семейный характер при отсутствии какого -либо генетического синдрома.

избыточное накопление остеоидной ткани со стороны хряща, эн-доста и

нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются

Первичная глиобластома имеет тенденцию к развитию у пожилых больных,

надкостницы; 3) нарушение процесса обызвествления в растущих костях,

стабильными (доброкачественными) новообразованиями.

тогда как вторичная глиобластома встречается в более молодом возрасте (45

уменьшение содержания солей фосфора и кальция в костях приводит к

Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса,

лет и моложе).

остеопорозу и остеомаляции.

имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста.

Первичная глиобластома ассоциирует с высокой степенью экспрессии или

Таким образом, патологию костей при рахите можно свести к следующим

Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные

мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста (делеция р16) и

основным изменениям: 1) избыточному образованию хряща в зоне роста и

размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является

мутациями в гене фосфатазных и тензиновых гомо логов (PTEN). Вторичная

нарушению энхондрального окостенения, что приводит к недостаточному

то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты

глиобластома характеризуется нарушениями с вовлечением гена р53 и

превращению хряща в кость; 2) избыточному развитию остеоидной ткани со

базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соединения.

повышенной экспрессией тромбоци-тарного фактора роста А и его рецептора

стороны хряща, эндоста и надкостницы; 3) недостаточному отложению извести

При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляющаяся в виде

α.

и, следовательно, минерализации костей.

неровных, часто угловатых контуров и гиперхро мазии ядер. Изменения

Средняя продолжительность жизни больных с анапластической астроцитомой

Различные формы заболевания имеют свои особенности. Так, при раннем

затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие

составляет 3 года, а с глиобластомой — 1 год.

рахите наиболее сильно поражаются растущие отделы скелета. В костях

лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных

К олигодендроглиальным опухолям относят олигодендроглиомы и

затылочно-теменных отделов черепа возникают размягчения, так называемый

клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а

олигоастроцитомы. Это опухоли из олигодендроглии или ее пред -

краниотабес,

в области лобных костей образуются периостальные разрастания

также характерный линейный фиброз сетчатого слоя.

шественников,

они имеют гистологические признаки олигодендро -цитов и

— остеофиты, и в результате голова ребенка приобретает форму

Злокачественная меланома. Это относительно широко распро страненное

астроцитов.

четырехугольной башни — caput quadratum. Роднички большие, закрываются

заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как

Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны, выделяют

поздно. Появляются рахитические четки и браслетки. В трубчатых костях

смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При

олигодендроглиому низкой степени злокачественности и анапластическую

выражено лакунарное рассасывание, из-за которого корковый слой диафизов

других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости

(высокой степени злокачественности) олигоден-дроглиому. Для многих

костей истончается, и кости легко искривляются. Могут возникать

рта, половых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта

олигодендроглиом характерны делеции 1р и 19 q. Показано, что потеря

микропереломы костных балок.

опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза. Изредка ее обнаруживают в

гетерозиготности 1р и 19 q в олигоденд-роглиомах низкой и высокой степени

При позднем рахите основные изменения костей возникают в эндосте. Кости

оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и

злокачественности связана с чувствительностью к химиотерапии.

нижних конечностей и таза деформируются, грудина приобретает форму

желчевыводящих путей.

Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злокачественности.

грудного киля птиц, что в сочетании с рахитическими четками меняет форму

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет

Морфологически они отличаются кальцификацией и частыми спонтанными

грудной клетки — возникает ”петушиная грудь”.

солнечный свет. Например, у мужчин она часто развивается на верхней части

кровоизлияниями вследствие большого количества сосудов.

Витамин-D-зависимый рахит — наследственное заболевание, связанное с

спины, а у женщин — на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше

Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной

врожденным нарушением образования в поч ках активного витамина D3. При

подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К

олигодендроглиомой составляет 16 лет при условии комплексного лечения.

этом лечение введением витамина D неэффективно, а развивающаяся

меланомогенным факторам относится не только солнечный свет. Наличие

Менингиомы являются опухолями из менинготелиальных клеток, которые

гипокальцемия сопровождается частыми судорогами.

предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные

формируют оболочки мозга. Однако внутричерепное расположение и развитие

Витамин-D-резистентный рахит обусловлен нарушением реабсорбции

факторы или даже воздействие определенных канцерогенов — все это имеет

неврологической симптоматики позволяют классифицировать их как опухоли

фосфора и постоянным выведением его почками в больших количествах, что

важное значение в происхождении новообразований.

мозга. Они составляют примерно 20% всех внутричерепн ых неоплазм.

приводит к гипофосфатемии и гипо -кальциемии.

Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы

Заболеваемость составляет 7,8 случаев на 100 тыс. населения. Истинная

Остеомаляция (рахит взрослых) характеризуется увеличением образования

кожи является зуд, а самым важным симптомом — изменение цвета

частота

этих

опухолей неизвестна, поскольку нередко они имеют

патологического остеоида, формирующегося в результате замедления или

пигментного

поражения. В отлич ие от окраски доброкачественного

бессимптомное течение и могут быть обнаружены только на аутопсии.

прекращения обызвествления новооб разованных костных структур в процессе

(недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и

Менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:2.

перестройки кости.

проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и

Множественные менингиомы часто развиваются при нейрофиброматозе 2 -го

Осложнениями рахита являются деформация костей и их незаживающие

серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного

типа. Все менингиомы

характеризуются потерей хромосомы 22 q, что

патологические переломы из-за невозможности образования нормальной

цвета.

Границы меланомы нечеткие, а форма неокруглая, как при

свойственно нейрофиброматозу 2 -го типа. Спорадические множественные

костной мозоли, известковые метастазы во внутренних органах, нередко

невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко

менингиомы обнаруживаются менее чем у 10% больных. У женщин,

возникает гнойная инфекция, пневмония, желудочно-кишечные расстройства.

определяемой линии.

страдающих раком молочной железы, риск развития менингиомы выше, чем в

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция

популяции.

радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию

Менингиомы

выявляются преимущественно на основании черепа, в

опухолевых

клеток к горизонтальному распространению (росту) в

параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга.

эпидермальных и по верхностных дермальных слоях. Такой рост нередко

Большинство менингиом отличается медленным ростоми не сопровождается

занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще

отеком мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией

не обнаруживают способности к метастазированию. Существует три

тех или иных нервных структур. Например, при локализации на основании

разновидности радиального роста меланомы: злокачественное лентиго,

черепа отмечают повреждения черепномозговых нервов.

поверхностное распространение, лентигинозные поражения слизистых оболо-

Большинство менингиом гистологически являются доброкачественными,

чек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению

около 5% — атипические и 2% — злокачественные менингиомы. Выделяют

опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому

несколько гистологических вариантов доброкачественных менингиом, не

поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального

имеющих прогностического значения. Среди атипических и злокачественных

роста обычно возникает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей;

менингиом различают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папилляр-

оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно

ный варианты,

которые имеют наихудший прогноз. После ме-нингомэктомии

дает метастазы. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный. В

могут развиваться рецидивы у 20% больных в течение 10 лет.

виде экспансивно увеличивающейся массы ткань меланомы устремляется в

Первичная лимфома центральной нервной системы составляет 1% всех

более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой

опухолей мозга. Однако в последние десятилетия ХХ века отмечена тенденция

дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы

к увеличению частоты встречаемости этой опу холи. Состояние врожденной

приобретают все более мелкие размеры. При этом на основе предшествующей

или приобретенной иммуносупрессии, особенно при синдроме приобретенного

фазы плоского и радиального роста визуально (клинически) отмечают

иммунодефицита у ВИЧ -инфицированных лиц, значительно повышает риск

формирование опухолевого узла. Именно в этот период фор мируются клоны

развития лимфомы ЦНС. Однако объяснение этому факту не найдено. С

опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность

наибольшей частотой лимфомы у таких больных выявляются в возрасте 60 —

метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в

70 лет

и

у

мужчин чаще, чем у женщин. Лимфомы ЦНС у

миллиметрах) глубины инвазии, ко торая определяется по толщине зоны

иммунокомпетентных больных являются множественными в 40% случаев и

вертикального роста, начинающейся сразу под зернистымслоем эпидермиса.

обычно имеют подкорковую локализацию, типично перивентрикулярное

Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры,

расположение опухолей. Почти все лимфомы относятся к В -клеточным,

чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными

преимущественно крупноклеточному подтипу.

контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным

Современное активное и агрессивное лечение лимфом центральной нервной

хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками.

системы позволило продлить жизнь больных в среднем до 40 мес, причем

Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими

почти 25% больных выживает 5 лет и больше.

группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидер миса или в

дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только

степень гистологической дифферен-цировки опухолевых гнезд и комплексов,

но и наличие меланина и глубину инвазии. Важными прогностическими

показателями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди

опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и

паренхиматозных комплексов новообразования.