Патологическая анатомия Ответы на вопросы в виде шпор

№ 91 Диффузные интерстициальные заболевания легких: классификация,

№ 92 Синдром Гудпасчера: причины и механизмы развития,

№ 93 Рак легкого: классификация, морфологическая характеристика,

морфологическая характеристика. Идиопатический фиброзирующий

морфологическая характеристика.

осложнения,

особенности метастазирования. Предраковые заболевания

альвеолит, исходы.

бронхов и легких.

Легочные кровотечение и кровоизлияние в ткань легкого являются серьезными

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа

осложнениями некоторых интерстициальных заболеваний легких. Среди

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90 —95%

заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно

легочных геморрагических синдромов различают синдром Гудпасчера.

всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карциноиды и 2 —5% —

хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов

Синдром Гудпасчера. Это довольно редкое заболевание выражается в

опухоли мезенхимально го происхождения.

легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

сочетании пролиферативного, обычно быстро прогрессирующего

Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных

Был найден особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения

гломерулонефрита с некротизиру ющим геморрагическим интерстициальным

канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и

легких с интерстициальным фиб розом и тяжелой дыхательной

пневмонитом. Заболевают в основном мужчины, часто на 2 -м или 3-м

только в единичных случаях с генетическими факторами.

недостаточностью, который был назвали острым диффузным интерстици -

десятилетии жизни. Поражение почек и легких является следствием

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер

альным фиброзом.

воздействия антител к антигенам базальных мембран почечных клубочков и

роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

Термином “фиброзирующий альвеолит (ФА)” следует обозначать

стенок альвеол.

В

большинстве случаев заболевание начинается

с

По локализации выделяют:

патологический процесс, характеризующийся диффуз ным или очаговым,

респираторных

симптомов (главным образом кро вохарканья)

и

1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и

острым или хроническим негнойным воспалением с исходом в фиброз,

рентгенологически определяемых признаков очаговой консолидации легочной

проксимальной части сегментарного бронха;

развивающегося на территории интерстиция респираторных отделов легких:

ткани. Очень быстро появляются симптомы гломерулонефрита, приводящие к

2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и,

альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. ФА является

быстро прогрессирующей почечной недостаточностиЧастой причиной смерти

вероятно,

альвеол;

характерным морфологическимпроявлением большинства ИБЛ и, в первую

является уремия.

3) смешанный (массивный).

очередь, таких

как идиопатический ФА (ИФА), вторичных

ФА при

При классическом варианте Гудпасчера легочная ткань содержит

По характеру роста выделяют:

ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвео литов и

безвоздушные красновато-коричневые очаги уплотнения. Под микроскопом

1) экзофитный (эндобронхиальный);

пневмокониозов. ФА формируется не только при ИБЛ с диффузным

определяются очаги

некроза альвеоляр ных стенок и кровоизлияний в

2) эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный). По

поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней

альвеолы, по периферии которых видны фиброзные утолщения стенок альвеол,

макроскопической форме выделяют:

группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию

гипертрофия клеток, выстилающих эти стенки, а также признаки организации

1) бляшковидный;

(пневмокониозы, саркоидоз),

а также в легочной ткани, прилежащей к

крови в альвеолах (в зависимости от продолжительности процесса). Нередко

2) полипозный;

гранулеме.

встречаются макрофаги, заполненные гемо -сидерином. С помощью

3) эндобронхиальный диффузный;

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболевания

иммунофлюоресцентных методик можно выявить линейные отложения

4) узловатый;

альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением

иммуноглобулинов вдоль базальных мембран альвеолярных стенок. На ранних

5) разветвленный;

интерстициального фиброза является формирование сотового легкого,

стадиях болезни в почках обнаруживаются признаки очагового пролифе-

6) узловато-разветвленный;

характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной

ративного гломерулонефрита или полулуния в капсуле клубоч ков при быстро

7) полостной;

трансформацией терминальных и респиратор ных бронхиол, что

прогрессирующей форме гломерулонефрита. Выявляются отложения

8) пневмониоподобный.

сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной

иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране капиллярных петель

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

клубочка.

1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню

Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером

Пусковые механизмы, приводящие к формированию антител к базальным

дифференцировки);

изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких,

мембранам, неизвестны. В эксперименте с по вреждением легких кислородным

2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоци-топодобный,

диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как

отравлением удалось проследить фиксацию антител на базальных мембранах и

промежуточноклеточный),

комбинированный;

одышка, тахипноэ, цианоз.

развитие кровоизлияний в альвеолы. У человека в качестве причин синдрома

3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло -альве-олярная

ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактериями, грибами,

Гудпасчера выступают вирусные инфекции и промышленный контакт с

карцинома, солидная с продукцией слизи;

органическими и неорганическими пылями, радионуклидами, гипероксией в

растворителями углеводорода. Благодаря применению заменителей плазмы

4) крупноклеточный р ак: как варианты — гигантоклеточный рак,

условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами,

крови ранее плохой прогноз при синдроме Гудпасчера значительно улучшился.

светлоклеточный рак;

лекарственными препаратами и др. Однако у большинства ИБЛ этиология

При замене плазмы удаляются циркулирующие антитела к базальным мембра-

5) железистоплоскоклеточный рак;

остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие

нам, а также медиаторы иммунологического повреждения. Одновременное

6) карциноидная опухоль;

которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.

применение иммуносупрессоров тормозит дальнейшую продукцию антител, в

7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный

Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов классификации

результате улучшается со стояние и легких, и почек.

рак и др.

ИБЛ, основными из которых являются этиология и характер продуктивного

Наихудшим прогнозом обладают крупно - и мелкоклеточный рак.

воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подразделяются на заболевания с

Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные

установленной и неустановленной этиологией.

раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией

следует назвать:

микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или

пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями,

железистого эпителия.

острые межуточные пневмонии [вирусные, грибковые, пневмоцистная,

Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые на

экзогенный аллергический альвеолит (лекар ственный) и др.].

светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных

Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неустановленной

раковых клеток. Однако при гистохимическом

и электронно -

этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический

микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли

фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамана—Рича), вторичный

различной

дифференцировки:

плоскоклеточной,

жел езистой,

фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный

нейроэндокринной (преобладает), а также неклассифицируемые.

фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты,

Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее время

саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-

выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами

почечных синдромах, идиопатический гемо-сидероз легких, эозинофильная

опухолей: высоко дифференцированной нейроэндокринной карциномой,

пневмония, гистиоцитоз Х, альвеоляр ный протеиноз, десквамативная

умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой, низко

интерстициальная пневмония и др.

дифференцированной нейроэндокринной карциномой.

Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального

Патологическая анатомия прикорневого и периферического рака различна.

воспаления на территории респираторных отделов легкого. Оно может быть

Массивный рак фактически является поздней стадией развития центрального

иммунным,

как это бывает,

например, при идиопатическом фиброзирующем

или периферического рака.

альвеолите или саркоидозе, или неиммунным — при большинстве

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах. Предраковые

пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции

процессы

— плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи ального

и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной

эпителия,

как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие

перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с

макроскопические формы — полипозный, узловатый, разветвленный,

попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным

узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками

повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях — с кровью,

бронхиального эпителия — базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее

тогда речь может идти об иммунных комплексах. Возможно также сочетание

часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака —

описанных путей попадания в легкие повреждающего агента.

плоскоклеточный

и

мелкоклеточный.

Нередко

осложняется

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам

ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами.

Опухоль может

и полиморфноядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и

прорастать в средостение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы,

призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном

что может стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагно-

состоянии

эти клетки генерируют большие количества активных форм

стики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и

кислорода,

протеаз, а также цитоки-нов, вызывающих повреждение и склероз

радиологическое исследование.

легочной паренхимы.

Периферический рак легкого нередко развивается на фоне предшествующих

Идиопатический фиброзирующий альвео лит. Идиопатический

склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые

фиброзирующий альвеолит (ИФА) не является единой нозологией. Как

процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов

полагают,

в настоящее время ИФА представляет группу забо леваний,

и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия

включающую следующие единицы: классическую интерстициальную

в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие

пневмонию, “неспецифическую” интерстициальную пневмонию,

макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвленная, полостная и

десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующейся

пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с

пневмонией и гигантоклеточную ин-терстициальную пневмонию.

базальной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с

Ранняя стадия ИФА выявлена у больных с длительностью заболевания до 1

клетками Клара и альвеоцитами 2 -го порядка. Это определяет существование

года. В лаважной жидкости отмечается выраженный цитоз. Макроскопические

большего разнообразия гистологических типов периферического рака легкого

изменения легких в начальную стадию ФА описываются, как правило, на

по сравнению с центральным. Так,

в периферических отделах легкого

основании данных открытых и торакоскопических биопсий. Легкие могут быть

преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло -альвеолярная

изменены незначительно, неравномерно воздушными, полнокровными, с

карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный раквыявляются значительно

увеличенной плотностью.

реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака

Микроскопические проявления начальных изменений при ФА укладываются в

легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрезкожная биопсия

картину экссудативного и экссудативно -продуктивного воспаления. В

легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плевральную

альвеолярных перегородках — явления отека, воспалительная инфильтрация и

полость с развитием серозно -геморрагического или геморрагического

начальные проявления склероза. Нарушение пр оницаемости сосудов приводит

плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой

к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, десквамации

опухоли.

эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран.

Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит

Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивно -

преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаружи ваются в

продуктивные капилляриты.

регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные

Склеротические процессы в раннюю стадию ФА сопровождаются усиленной

метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные,

секрецией цитокинов различными клетками, но прежде всего альвеолярными

медиастенальные и шейные лимфатические узлы, может развиться

макрофагами: факторов роста (ТФРβ, о -ФРФ, фибронектина и др.),

канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гематогенные

онкопротеинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов и склероз.

метастазы в печени,

костях,

надпочечниках, головном мозге.

Одновременно усиливается синтез фибробластами и отложение коллагенов III,

IV и V типов.

Поздняя стадия ФА характеризуется типичными макроскопическими

изменениями в виде уплотнения легочной ткани, которая при этомприобретает

резиновую плотность, понижения воздушности и эластичности с

формированием ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты —

“сотовое легкое”.

При

микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз

интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной

ткани с плоскоклеточной метаплазией, дис-плазией эпителия и формированием

в

отдельных

случаях

очагов аденоматоза.

Использование

иммуногистохимического

и

электронно -микроскопического

методов

№ 94 Понятие о пневмокониозах. Силикоз: этиология, патогенез,

№ 95 Острый гастрит: классификация, этиология, патогенез,

№ 96 Хронический гастрит: классификация, этиология, патогенез,

морфологическая характеристика.

морфологическая характеристика, исходы.

морфологическая характеристика, исходы. Роль пилорического

хеликобактера в развитии хронического гастрита.

Профессиональные забо левания легких обозначаются термином

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения

пневмокониозы. Пневмокониоз — профессиональное заболевание,

делится на острый и хронический.

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения

обусловленное вдыханием запыленного воздуха.

Острый гастрит — это кратковременное заболевание, которое в зависимости

делится на острый и хронический.

Классификация пневмокониозов в настоящее время претерпела изменения и

от тяжести течения протекает чаще всего бессимптомно, реже сопровождается

Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзоген ные и

включает три группы заболеваний:

болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда с различными признаками

эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят прежде всего

• пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

желудочного кровотечения.

хроническое нарушение режима и ритма питания, употребление грубой и

• интерстициальные болезни легких от воздействия органических пылей;

Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища,

острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме

• хронический пылевой бронхит;

обильное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов

пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоци рующим считалось

• хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии

(НПВП) (аспирин); избыточное употребление алкоголя; интенсивное курение;

злоупотребление кофе, который стимулирует секрецию гастрина и

легких).

использование противоопухолевых химиопрепаратов; уремия; системные

гиперсекрецию соляной кислоты, и алкоголем. Алкоголь в больших

Пылевой фиброз легких от воздействий фиброгенной пыли послужил основой

инфекции (например, сальмонеллез); шок и тяжелый стресс (при ожогах,

концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный

для выделения группы пневмокониоза, которая включает: силикоз (от пыли

травмах, хирургических операциях, почечной и печеночной недостаточности);

барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной

кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей),

химический ожог кислотами и щелочами и мн. др.

диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Не исключена роль

бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др.

Механизм повреждения слизистой оболочки желудка в одних случаях

профессиональных вредностей, а также воздействия химических, термических,

Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в

может быть разным для разных этиологических факторов, в других, наоборот,

механических агентов, радиации, длительного приема НПВП. К факторам

легкие, оказывает свое патологическое возд ействие путем индукции

— общим. При злоупотреблении НПВП ацетилсалициловая кислота, например,

эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают,

образования активных форм кислорода с последующим развитием

не диссоциируется на ионы,

а всасывается путем пассивной неионной

например, при уремии, хронической сердечно-сосудистой недостаточности,

аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого.

диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия

аллергии, моторные и механические причины, включающие обструкцию

Силикоз. Силикоз представляет собой легочное заболевание, вызванное

желудка она становится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и

привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию

вдыханием частиц кристаллического кварца (двуокиси кремния) и является

создающей условия для повреждающего действия кислотно -пептического

желудка. Нередко хронический гастрит развивается при амилоидозе,

самым распространенным профессиональным заболеванием в мире. Будучи

фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу

гранулематозных болезнях, а также после резекции желудка или наложения

медленно прогрессирующим, узелковым, фиброзирующим пневмокониозом,

простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка.

гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального

силикоз развивается, как правило, спустя десятки лет после начала аспирации

Нарушения кровотока при шоке приводят к развитию микроинфарктов,

содержимого в желудок. В части случаев причиной хронического гастрита

кремниевой пыли. Риску заболеть подвергаются рабочие, использующие

уязвимых в отношении отрицательного действия кислотно -пептического

является аутоиммунизация — у больных обнаруживают аутоантитела к парие-

пескоструйные аппараты, занятые в камнеобрабатывающей и литейной

фактора. Многие вышеперечисленные причины способствуют нарушению

тальным клеткам и к внутреннему фактору.

отраслях, обработке твердых пород и строительных работах. В группу риска

секреторной функции эпителиоцитов, повреждению слизистого барьера и

Роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита

входят также шахтеры, добывающие полезные ископаемые. Изредка, при

последующей обратной диффузии водородных ионов.

Однако

большинство случаев хронического гастрита не связано с

особенно интенсивной запыленности легких, встречаются острые формы си-

Классификация гастрита . По топографии гастрит может быть диффузным и

аутоиммунными процессами. Главенствующую роль в развитии такого

ликоза.

очаговым

(антральным,

фундальным,

пилороантральным,

гастрита играет инфект — Helicobacter pylori (Нр), который обнаруживают в

Кремнезем встречается в кристаллической и аморфной формах, однако кварц

пилородуоденальным). Выделяют следующие морфологические формы

100%. Это грамотрицательная неспорообразующая S-образная бактерия с 4

является наиболее фиброгенным, что свидетельствует о патогенетической

острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (обычно

подвижными жгутиками на одном конце. Обычно Нр располагается в

важности физической формы и свойств поверхности частиц двуокиси кремния.

флегмонозный) и некротический (коррозивный).

пилорическомотделе желудка под слоем слизи, где рН нейтральная, способен

Сразу после аспирации частицы взаимодействуют с эпителиальными клетками

Катаральный гастрит . Макроскопически слизистая обо лочка желудка

с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и

и макрофагами. Затемвозникает повреждение, вслед за кото рым развивается

утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой

нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобактер вырабатывает

фиброз.

вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и

супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а

Несмотря на то что легочные макрофаги, поглощающие пы линки кварца, в

мелкие дефекты конической формы, дно и края которых окрашены в черный

кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и

конце концов становятся жертвами цитотоксического действия пылевых

цвет (эрозии). При гистологическом исследовании слизистая оболочка покрыта

фосфолипазам микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности

частиц, кварц вызывает активацию макрофагов — макрофаги выделяют

серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного

эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью

медиаторы: ИЛ-1, ФНО, а также свободные радикалы кислорода.

покровного эпителия. Покровный эпителий с умеренными дистрофическими

лектинов и фактора колонизации происходит адгезия его к эпителиоциту

На ранних стадиях развития силикоз макроскопически характеризуется

изменениями местами десквамирован. В собственной пластинке слизистой

желудка.

наличием в верхних зонах легких крошечных блед ных или черноватых (если

оболочки — отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и

Патогенез. При хроническом гастрите в отдельных случаях на первом плане

есть примесь угольной пыли) узелков. По мере прогрессирования заболевания

незначительная нейтрофильная инфильтрация. Иногда на этом фоне видны

отчетливо проявляются процессы аутоиммунизации, так как в крови больных

такие узелки могут сливаться в плотные рубцы, богатые коллагеном. В

эрозии — мелкие дефекты на высоте валиков с некротическим детритом,

удается выявить аутоантитела к париетальным клеткам. Именно на основании

некоторых узелках центральная часть размягчается, затем в ней формируется

иногда имбибированным бурым пигментом(солянокислым гематином). При

обнаружения антител гастрит, который всегда существует у этих больных, был

полость. Это может быть связано либо с ишемией узелка, либо с наслоением

этом возможны кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, тогда речь

выделен, согласно патогенезу, как аутоиммунный гастрит, или гастрит типа А.

туберкулезной инфекции. Ткань легкого между вто рично измененными

идет об остром эрозивном геморрагическом гастрите.

Аутоиммунный гастрит типа А — крайне редкое заболевание, в популяции

узелками сдавливается или становится повышенно воздушной, таким образом

Фибринозный гастрит . На поверхности слизистой обо лочки желудка

его находят меньше, чем у 1%, а в структуре хронических гастритов — около

формируется сотовидное (ячеистое) легкое. Однако чаще встречается

желтовато-серая или желто -коричневая пленка, которая либо рыхло

20%. Он встречается в основном в двух возрастных группах — у пожилых и у

склеротический тип изменений. Фиброз отмечается также в прикорневых

фиксирована и легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно

детей. У больных аутоиммунным гастритом постоянно в крови и в желудочном

лимфатических узлах и плевре. У некоторых больных региональные лим-

прикреплена и при попытке ее отделить обнажаются язвенные дефекты

соке обнаруживается два типа аутоантител — антитела к липопротеиду микро-

фатические узлы содержат тонкие сферические или полусферические

(дифтеритический гастрит).

ворсинок секреторных канал ьцев париетальной клетки и антитела к

пластины извести, которые на рентгенограммах имеют вид яичной скорлупы.

Гнойный (флегмонозный) гастрит крайне редок и осложняет травмы,

внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В 12.

На поздних стадиях силикоза картина идентична осложненному

опухоли (перитуморозный) или язвы (периульцерозный). Макроскопически

Большинство случаев хронического гастрита не связано с ауто иммунными

пневмокониозу . Под микроскопом видно, что узелковые поражения состоят из

стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-

процессами. Важнейшей причиной развития такого гастрита является

концентрических слоев гиалинизированных коллагеновых волокон, ок-

желтой пленкой. Микроскопически выражена диффузная инфильтрация всей

инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Этот неиммунный антральный

руженных плотной капсулой из еще более плотного коллагена. Исследование

толщи слизистой оболочки желудка, подслизистого слоя, мышечной и даже

гастрит носит название бактериального, или гастрита типа В.

узелков в поляризационном микроскопе (поляризованном свете) помогает

серозной оболочки огромным количеством нейтрофилов и их осколков, иногда

Гастрит типа В. Участие Нр в патогенезе хронического гастрита происходит

выявить частицы кварца, обладающие двойным лучепреломлением.

с колониями микробов. Выражен лейкопедез эпителия (про никновение

на всех стадиях взаимодействия ”патоген-хозяин”, т.е на всех стадиях развития

лейкоцитов в эпителиоциты). В этих случаях процесс мо жет переходить на

инфекции: от первичного инфицирования и инициальной колонизации

брюшину с развитием перигастрита и перитонита.

слизистой оболочки желудка до развития активного хронического воспаления.

Некротический гастрит обычно развивается при попадании в желудок

Бактериальный гастрит, или гастрит типа В, — это, как правило, антральный

кислот, щелочей и других препаратов, разрушающих слизистую оболо чку

поверхностный гастрит. Однако со вр еменем процесс поднимается выше, и

(коррозивный гастрит). Некроз захватывает либо поверхностные отделы

гастрит становится фундальным. Нр при гастрите В выявляется в 100%.

слизистой оболочки, либо всю толщу стенки желудка и по характеру может

Еще одним неиммунным по патогенезу вариантом является хро нический

быть коагуляционными кол -ликвационным. При отторжении некротических

гастрит,

который по Сиднейской системе относится к группе особых форм, а

масс обнажаются эрозии и/или язвы. При остры х язвах нередко возникает

по этиологии является химически обусловленным гастритом типа С, или

перфорация стенки желудка.

рефлюкс-гастритом.

Исходы и осложнения. Катаральный гастрит обычно заканчивается полным

Рефлюкс-гастрит или гастрит типа С развивается, обычно, при забросе

выздоровлением и восстановлением слизистой оболочки. Крайне редко

(рефлюксе) дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной

процесс затягивается — гастрит становится хроническим. Остальные формы

кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под

завершаются значительной атрофией слизистой оболочки и деформацией

действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы

стенки желудка. Эрозивный и некротический гастрит может дать профузное

А превращается в лизолецитин. В механизмах развития гастрита типа С

кровотечение, перфорацию стенки желудка. При флегмонозном гастрите

ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку

возникают перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный

желудка лизолецитина при рефлюксе желчи. Полагают, что он возникает у

абсцесс, тромбофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени.

каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка.

Помимо названных выше выделены редкие формы хронического гастрита —

лимфоцитарный, радиационный, гранулематозный, эозинофильный,

коллагенозный, ”гипертрофический” и др. Патогенез в каждом конкретном

случае свой, причем далеко не всегда ясный.

Морфогенез хронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на

слизистую оболочку желудка самых разных экзогенных и эндогенных

факторов, пилорического х еликобактера с его уреазой, желчи с ее

лизолецитином или аутоантител неизбежно приводит в действие кислотно -

пептические факторы агрессии желудочного сока, что сказывается прежде

всего на

регенерации эпителия и про является различными вариантами

нарушения этой регенерации. Ведущими являются процессы нарушения и

извращения регенерации, которые неизбежно заканчиваются атрофией

железистого аппарата слизистой оболочки желудка, т.е. хронический гастрит

— это дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенер ацией видны

воспалительные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами,

плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани) и

атрофические изменения (вытеснение полями склероза железистого аппарата

желудка).

Классификация хронического гастрита помимо этиологии и пато генеза

заболевания должна учитывать следующие критерии: топо графию процесса;

морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого;

активность процесса с оценкой степени выраженности; наличие, характер и

степень выраженности кишечной метаплазии; наличие дисплазии/неоплазии

эпителия с указанием категории (степени).

По топографии различают три варианта хронического гастрита: антральный,

фундальный и пангастрит.

Морфологические типы хронического гастрита . При составлении

морфологической классификации хронического гастрита за основу выбран

главный критерий — атрофия эпителия желудка. С учетом этого критерия из

большого количества морфологических вариантов хронического гастрита в

настоящее время оставлено лишь два: поверхностный (неатрофический) и

атрофический гастрит.

Прогноз поверхностного гастрита считается благоприятным. Он сохраняется

на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию.

Прогноз атрофического гастрита. На фоне тяжелой дисплазии эпителия

может развиться рак желудка, поэтому хронический атрофический гастрит

относят к предраковым заболеваниям желудка.

№ 100 Брюшной тиф: этиология, патогенез, морфологическая

№ 101 Бактериальная дизентерия: этиология, патогенез, морфологическая

№ 102 Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: этиология,

характеристика,

осложнения,

причины смерти.

Атипичные формы

характеристика, осложнения, причины смерти.

патогенез, сравнительная морфологическая характеристика, осложнения,

брюшного тифа.

исходы.

Дизентерия (шигеллез) — острая кишечная инфекция, проявляющаяся

Брюшной тиф — острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое

диареей, тенезмами, болями в животе, а в случаях тяжелого течения —

Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при язвенном

S.typhi abdominalis. Это антропоноз, источником являются больной человек и

кровянистой диареей, лихорад кой и выраженной интоксикацией.

колите всегда начинается в прямой кишке и в редких случаях ограничивается

бактерионоситель.

Этиология. Возбудителями дизентерии являются 4 вида шигелл: S.dysenteriae,

только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в

Патогенез брюшного тифа. Заражение происходит алиментар ным путем.

S.Flexneri, S.boydii, S.sonnei, а также О-тип энтеротоксичной E.coli. Дизентерия

проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной

Возбудитель с инфицированной водой или пищей попадает в тонкую кишку и

— антропоноз, ее источником является только человек, больной или носитель.

(проктосигмоидит), затем нисходящей ободочной кишки (левосторонний

размножается в ней, выделяя эндотоксин. Затем сальмонелла проникает через

Заражение происходит фекально -оральным путем. Но пути передачи разные.

колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит.

слизистую оболочку, не повреждая энтероциты через групповые и солитарные

Для S.sonnei типичен пищевой (молочный) путь, что наблюдается в

Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от

фолликулы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы (первичный

экономически

развитых

странах с высоким уровнем организации

5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В

инфекционный комплекс) в кровоток. Именно бактериемией манифестирует

общественного питания. Дизентерия Флекснера передается в основном водным

фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на боли в левой половине живота

брюшной тиф, при этом диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из

и бытовым путем, и это характерно для развивающихся стран с низким

и на тенезмы.

крови (гемокультура).

санитарным состоянием, перенаселенностью, несоблюдением правил личной

Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят

С бактериемией, которая сохраняется в течение 1 -й нед болезни, связаны

гигиены. Палочка Шиги передается в основном контактно-бытовым путем.

от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе

генерализация инфекта и становление гуморального иммунитета. Начиная со

Патогенез. Проникая через рот в пищеварительную трубку, шигелла достигает

молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах

2-й нед заболевания, с помощью сероло гической реакции агглютинации

толстой кишки, где благодаря перечисленным выше генам происходит сначала

— рецидивирующем или с непрерывным течением.

(реакция Видаля) определяют антитела к возбудителю. Бактериемия приводит

адгезия, а затем проникновение в колоноцит, выход из фаголизосомы в

Острая форма неспецифического язвенного колита . Складки слизистой

к началу элиминации возбудителя — сальмонеллы с током крови попадают в

цитоплазму клетки, а затем в связи с разрушением последней — в собственную

оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны,

печень, далее — в желчные пути и желчный пузырь, где находят облигатную

пластинку слизистой оболочки и в соседние колоноциты. Деструкция эпителия

покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким

среду для своего существования. Не вызывая клинически выраженного

приводит ктому, что в слизистой оболочке толстой кишки образу ются эрозии.

слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены

холецистита, брюшнотифозные палочки интенсивно размножаются в желчи

Вазопаралитический эффект токсина обусловливает повышение сосудистой

беспорядочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы

(бактериохолия), с которой и попадают в просвет тонкой кишки. С этого

проницаемости — начинается экссудация; при этом лейкоциты, разрушающие

разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми

момента сальмонеллы обнаруживаются во всех экскретах больных (фекалии,

шигеллы, освобождают их липополисахаридный эндотоксин, который

нависающими краями. Характерным признаком острой формы

моча, пот, молоко лактирующих женщин), а посевы фекалий (копрокультура)

повреждает эндотелий сосудов, и сосудистая проницаемость нарастает еще

неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и

становятся диагностическими тестами на 3 -й, иногда 4-й нед заболевания.

больше. Усугубляющую роль играют интраэпителиальные лимфоциты,

псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или

Повторно (на сей раз с желчью) попадая в тонкую кишку, бактерии

инфицированные шигел-лами, они становятся клетками-мишенями и, будучи

множественные сталактитового характера выбухания от нескольких мм до

индуцируют многоступенчатые реакции гиперчувствительности в групповых и

естественными и Т-зависимыми киллерами, разрушают колоноциты еще

нескольких см, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы.

солитарных фолликулах в связи с сенсибилизацией их при заражении (первая

сильнее. Таким образом, характер морфологических изменений при дизенте-

При хронической форме неспецифического язвенного колита преобладают

встреча) и бактериемии (вторая встреча). Эта реакция завершается некрозом и

рии определяется выраженным цитопатическим действиемшигелл с развитием

репаративно-склеротические изменения. Язвы рубцу ются. Кишка грубо

формированием язв.

глубокого некроза слизистой оболочки и выраженным вазопаралитическим

деформирована, нередко значительно укорочена. Стенка ее утолщена за счет

Патологическая анатомия брюшного тифа складывается из местных и

действием их токсина с развитием фибринозного (чаще дифтеритического)

гипертрофии мышечной оболочки, про свет неравномерно сужен. Однако

общих изменений.

воспаления.

укорочение и сужение кишки потенциально обратимы.

Местные изменения развиваются прежде всего в терминальном отделе

Патологическая анатомия дизентерии складывается из изменений местного

Помимо местных проявлений при неспецифическом язвенном колите имеются

подвздошной кишки (илеотиф), иногда измененяется

толстая кишка

и общего характера. Местные изменения развиваются в слизистой оболочке

и общие: поражаются многие органы и системы, но чаще всего печень, кожа,

(колотиф), но чаще поражаются и тонкая,

и толстая кишка (илеоколотиф), при

толстой кишки, главным образом прямой и сигмовидной. Реже вовлекается

суставы и глаза. Из этих осложнений наиболее частым является первичный

этом в толстой кишке изменения выражены значительно слабее. Брюшной тиф

нисходящая ободочная кишка. Степень выраженности изменений убывает по

склерозирующий холангит.

— классическое циклическое забо левание, и изменения в кишечнике

направлению к слепой кишке. В развитии дизентерии и колита при ней

Осложнения при неспецифическом язвенном колите делятся на кишечные и

укладываются в следующие 5 стадий или периодов заболевания: мозговидного

выделяют следующие 4 стадии: 1) катаральный колит; 2) фибринозный

внекишечные. Из кишечных осложнений наиболее грозным является

набухания, некроза, образования язв (стадия ”грязных язв”), чистых язв и

(крупозный или дифтеритический) колит; 3) стадия образования язв, или

токсическая дилатация, которая может развиться при молниеносной форме

заживления. Каждая стадия длится примерно неделю.

язвенный колит; 4) стадия рубцевания.

течения заболевания, а также перфорация стенки кишки с развитием

В стадию мозговидного набухания групповые фол ликулы увеличиваются

Стадия катарального колита продолжается 2—3 дня и характеризуется

перитонита или парапроктита. При длительном течении заболевания на фоне

настолько, что становятся видимыми нево оруженным глазом, выступая над

наполнением просвета кишки жидкими или каши цеобразными каловыми

язвенного колита развивается колоректальный рак.

поверхностью слизистой оболочки в виде плоских овальных бляшковид ных

массами с примесью слизи, иногда крови. Слизистая оболочка набухшая,

Болезнь Крона - изолированное поражение терминального отдела

образований мягко-эластической консистенции, сероватого цвета с неровной

полнокровная, с точечными крово излияниями, покрыта крупными хлопьями

подвздошной кишки — терминальный илеит, и с этого времени заболевание

поверхностью в виде борозд и извилин, напоминающих мозг ребенка. При

беловатой слизи. Микроскопически отмечается десквамация эпителия,

носит название болезни Крона. В дальнейшем было показано, что при этом

гистологическом исследовании групповых фолликулов (пейеровых бляшек)

выраженный отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и

заболевании поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с

лимфоциты видны в небольшом количестве. Они вытеснены на периферию

диффузная лейкоцитарная инфильтрация.

полости рта и заканчивая перианальной областью.

моноцитами и крупными одноядерными макрофагами, образующими

Стадия фибринозного колита продолжается около недели. На высоте

Клинически заболевание в период обострения проявляется диареей, но диарея

гранулемы. Таким образом, морфологическим выражением мозговидного

складок и между ними появляется фибринозная пленка, которая вначале

не столь тяжелая, как при язвенном колите — не более 5 раз/сут. В фекалиях у

набухания является острое продуктивное воспаление с образованием

напоминает нежные отрубевидные хлопья, которые легко отделяются от

части больных — кровь, видимая глазом. Тем не менее у всех больных со

макрофагальных гранулем, отражающих реакцию гиперчувствительности

слизистой оболочки. Иногда процесс этим и ограничивается. В других случаях

временем развивается анемия с низким про центом гемоглобина. У всех

замедленного (IV) типа. Раньше подобные гранулемы называли

процесс прогрессирует, и на слизистой оболочке появляется грубая грязно -

больных отмечается значительная потеря массы тела. У детей, страдающих

брюшнотифозными, а макрофаги — брюшнотифозными (или тифозными)

зеленого цвета корка. Стенка кишки утолщена, просвет сужен.

болезнью Крона, потеря массы тела более значительная, одновременно

клетками соответственно. В настоящее время дискутируется вопрос о наличии

При гистологическом исследовании виден глубокий некр оз слизистой

отмечается отставание в росте и половомсозревании. Клиническое течение

сальмонелл внутри или вне макрофагов в гранулемах — надежных сведений о

оболочки, некротические массы пронизаны фибрином и диффузно

волнообразное, причем после обострения следуют длительные ремиссии,

наличии возбудителя нет. Слизистая оболочка над фолликулами

инфильтрированы нейтрофилами с образованием фиб ринозной пленки —

иногда до 20 лет.

гиперемирована, покрыта слизью (катаральное воспаление). Брыжеечные

картина дифтеритического колита. В подслизи -стой основе — отек,

Патологическая анатомия. По локализации основных изменений при

лимфатические узлы увеличены, сочные, мягкие, красноватого цвета.

кровоизлияния. В нервных сплетениях кишки дистрофические и

болезни Крона выделяют следующие 3 формы: энтерит, энтероколит и колит.

В стадию некроза групповых фолликулов брюшнотифозные гранулемы

некротические изменения (вакуолизация, кариолизис нервных клеток, распад

Толстая кишка поражается преимущественно в восходящей ее части, таким

подвергаются некрозу, который начинается с поверхности бляшек, а затем,

нервных волокон с размножением леммоцитов).

образом болезнь Крона — это преимущественно правостороннее поражение (в

углубляясь, достигает мышечной и даже серозной оболочек. Некротические

Стадия образования язв (язвенный колит) развивается на 10—12-й день и

отличие от язвенного колита). Анальная и перианальная области поражаются

массы, имбибированные желчью, приобретают желтоватую или зеленую

начинается с отторжения пленок в виде мелких или более крупны х кусочков,

всегда, нередко поражение именно этой области — трещины, свищи,

окраску.

расплавления фибринозно-некротических масс и формирования язв. Язвы при

парапроктит — предшествуют клинической манифестации болезни.

На 3-й нед заболевания некротические массы отторгаются и формируются

дизентерии имеют причудливую форму, края их неровные, глубина местами

Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в

язвы (стадия образования язв), повторяющие форму фолликулов — они

значительная, дно покрыто желтоватыми массами. Больший их диаметр

основном сходны и зависят от стадии заболевания. Эндоскопически принято

овальной формы, большим своим диаметром вытянуты по длиннику кишки.

направлен поперек просвета кишки.

выделять следующие стадии заболевания — стадию афт, cтадию ”булыжной

Края язв неровные,

нависающие, дно покрыто некротическим детритом и

Стадия заживления язв характеризуется процессами регенерации, которые

мостовой” и стадию стриктур. Воспалительный процесс начинается в

экссудатом — ”грязные язвы”. Язвы появляются первоначально в

продолжаются около 1—2 нед. Дефекты стенки кишки заполняются вначале

подслизистом слое кишки и распространяется на все слои стенки.

терминальном отделе подвздошной кишки, затем — в проксимальных отделах.

грануляционной, а затем зрелой фиброзной тканью. В случае мелких язвенных

Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характер ный

На 4-й нед изъязвления приобретают правильную овальную форму, края их

дефектов регенерация бывает полной. При об ширных и глубоких язвах

микроскопический признак — неспецифический гранулематоз.

слегка закруглены, дно ровно е, свободно от некротических масс (стадия

образуются рубцы, деформирующие стенку и равномерно суживающие

Осложнения болезни Крона , как и при язвенном колите, делятся на

чистых язв). Иногда дном таких язв является тонкая,

как папиросная бумага

просвет (рубцовый стеноз) или в виде узких, поперечно расположенных

кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна

серозная оболочка кишки, что завершается перфорацией язвы и последующим

перетяжек — стриктур.

перфорация язв, что требует экстренного оперативного вмешательства.

перитонитом.

Описанная выше картина заболевания характерна для дизентерии, вызываемой

Внутренние свищи, а также перфорации могут в ряде случаев стать причиной

На 5-й нед заболевания дно язв заполняется разрастающейся грануляционной

S.disenteriae, которая клинически протекает всегда тяжелее. Дизентерия,

образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных абсцессов в

тканью, на которую с краев наплывает регенерирующий эпителий и образуется

вызываемая S.flexneri и S.sonnei, протекает гораздо легче, процесс имеет

печени, псоас-абсцессов).

нежный рубчик сероватого цвета, вытянутый по длиннику кишки — стадия

характер катарального гастроэнтероко -лита. У детей при дизентерии обычно в

Но большинство кишечных осложнений болезни Крона развивается

заживления язв. Сходные с вышеописанными изменения развиваются в

первую очередь поражаются солитарные и групповые фолликулы —

постепенно и протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние

брыжеечных лимфатических узлах: пролиферация моноцитарных фагоцитов,

гиперплазия лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное расплавление

(кишечно-кишечные и кишечно-пузырные), наружные (кишечно -кожные) и

вытесняющих лимфоциты; появление макрофагов и формирование

(фолликулярный колит). После удаления гноя на месте каждого фолликула

перианальные (ректовагинальные, свищи зад него прохода). У 30 —50%

брюшнотифозных гранулем; некроз гранулем,

а затем их организация и

остается маленькая язва с нависшими краями и очень узким выходным

пациентов с болезнью Крона обнаруживаются стриктуры и стенозы

петрификация. В ряде случаев о перенесенном брюшном тифе удается судить

отверстием (фолликулярно-язвенный колит).

кишечника, у 20 —60% — перианальные осложнения.

только по таким петрифицированным лимфатическим узлам.

Тяжелые изменения в кишечнике развиваются при наслоении на дизентерию

Внекишечные осложнения болезни Крона характеризуются поражением

Общие изменения при брюшном тифе прежде всего обусловлены

стафилококковой или иной инфекции, проявляющейся нагноительными и

многих органов и систем. Но наиболее часто при болезни Крона, как и при

персистирующей бактериемией, когда микроорганизмы проникают во все

деструктивными изменениями. В этих случаях возникают обширные

неспецифическом язвенном колите, поражается гепатобилиарная система —

органы, включая кожу. На коже живота, боковых поверхностях груди и на

сливающиеся язвы, которые при заживлении фо рмируют грубые рубцы,

возможно развитие первичного склерозирующего холангита, который со

спине на 8—10-й день заболевания появляется розеолезная сыпь в виде мелких

деформирующие стенку кишки. В редких случаях возможно присоединение

временем трансформируется в билиарный цирроз печени.

розовато-красных пятнышек, исчезающих при надавливании. При этом в

анаэробной инфекции с развитием гангренозного колита.

сосочковом слое дермы находят отек, гиперемию сосудов и воспалительные

Иногда дизентерия приобретает затяжной или хронический характер течения.

инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и тучных клеток.

Однако ряд авторов отвергают хроническу ю форму течения дизентерии, а

Эпидермис разрыхлен, с явлениями гиперкератоза. В печени, селезенке, кост-

обнаруживаемые при этом изменения в кишке — атрофию, воспалительные

ном мозге, лимфатических узлах, желчном пузыре, легких находят

полипы — трактуют как постдизентерийный колит.

брюшнотифозные гранулемы.

Общие изменения при дизентерии неспецифичны. Обычно в селезенке

Иногда местные изменения при брюшном тифе уступают общим. При этом из

развивается незначительно выраженная гиперплазия лимфоидной ткани, а в

очагов гранулематозного поражения высеваются сальмонеллы, а ведущими

миокарде и печени — умеренные дистрофические изменения. При тяжелой

клиническими проявлениями становятся поражение легких (пневмотиф),

форме течения болезни возможны мелкоочаговые некрозы в печени и некроз

гортани (ларинготиф) или желчных путей (холангиотиф). Это так называемые

эпителия канальцев почки.

атипичные формы течения брюшного тифа.

Осложнения при дизентерии разделяют на кишечные и внекишечные. К

Помимо специфических, присущих только брюшному тифу, в других органах

кишечным осложнениям относят перфорацию язв и по следующий за ней

находят изменения, характерные для любого инфекционного процесса —

перитонит (в случае ”высоких язв”) или парапроктит (при локализации язв в

гиперпластические изменения в органах лимфатической системы и

прямой кишке),

а также флегмону кишки, кишечное кровотечение и рубцовый

дистрофические — в паренхиматозных. Селезенка обычно увеличена в 3 —4

стеноз. К внекишечным осложнениям относят бронхопневмонии, пиелит и

раза, капсула ее напряжена, на разрезе пульпа вишневого цвета, с обильным

пиелонефрит, серозные артриты, которые обычно возникают вследствие

соскобом,

иногда с инфарктами. Микроскопически выявляется выраженная

активации аутоинфекции,

а также пилефлебитические абсцессы печени,

гиперплазия лимфоидной ткани, а также характерные брюшнотифозные

которые могут быть следствием микроперфорации язв. При хро ническом

гранулемы.

течении заболевания возможно развитие кахексии и амилоидоза.

Осложнения брюшного тифа делятся на кишечные и внекишечные.

Смерть при дизентерии наступает в результате кишечных и внекишечных

К кишечным осложнениям следует отнести прежде всего крово течение и

осложнений.

перфорацию язв.

К внекишечным осложнениям относят гнойный перихондрит гор тани,

восковидные некрозы прямых мышц живота, остеомиелиты и периоститы

ребер или большеберцовой кости, артриты, цистит и простатит.

Прогноз

в настоящее время

благоприятный

в

связи

с наличием

антибактериальных препаратов. Осложнения редки. Смерть насту пает в 1—3%

случаев от кишечных осложнений, чаще — перитонита, а также от сепсиса.

После перенесенного брюшного тифа остается стойкий иммунитет. Однако

возможно развитие бактерионосительства, которое у 3% больных становится

пожизненным.

Атипичные формы брюшного тифа. Изредка клинически и морфологически

доминируют изменения в других органах, например,

в легких, в желчном

пузыре, причем из внекишечных очагов поражения высеваются

брюшнотифозные

палочки.

В

связи

с

этим

различают:

№ 103

Аппендицит: классификация, этиология, патогенез,

№ 104 Рак толстой кишки: классификация, морфологическая

№ 105 Прогрессирующий

некроз печени: этиология, патогенез,

морфологическая характеристика, осложнения, исходы.

характеристика, особенности метастазирования. Предраковые

морфологическая характеристика, исходы.

заболевания толстой кишки.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Некроз гепатоцитов. Он может иметь разный объем (разную площадь на

Осложнения острой формы аппендицита занимают лидирующее положение в

Рак толстой кишки локализуются в любом ее отделе, но чаще всего — в

гистологических

срезах).

Популярна традиционная рубрикация,

хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие ”острый

прямой и сигмовидной кишках, затем в слепой кишке, реже — в печеночном и

насчитывающая 7 морфологических форм некроза паренхимы печени.

живот”. По течению различают острый и хронический аппендицит.

селезеночном углах.

Запрограммированная гибель одиночных гепатоцитов, т.е. апоптоз. Такие

Острый аппендицит. Причину его чаще всего связывают с непроходимостью,

По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и переходные формы

клетки становятся эозино -фильными, с пикнотичными ядрами. Они

обусловленной обтурацией отростка фекалитом (каловыми массами и

рака. К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и

вытесняются из гибнущей клетки, оставляя на месте последней ацидо фильные

конкрементами), реже — глистами, опухолью или желчным камнем. Секреция

грибовидный, к эндофитным — язвенный и диффузно -инфильтративный, к

тельца, называемые тельцами Каунсилмена.

слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию

переходным — блюдцеобразный рак. Опухоли проксимальных отделов чаще

Гибель маленьких групп гепатоцитов — фокальный некроз, в связи с

давления содержимого. Это вызывает сдавление вен, дренирующих отросток,

растут экзофитно, имеют полипозную и грибовидную форму и не вызывают

которым могут отмечаться очаговые скопления макрофагов и лимфоцитов.

последующую ишемию и некроз. В этих условиях происходит размножение

непроходимости. Эти опухоли часто кровоточат,

что приводит к анемии,

Участки фокального некроза встречаются при остром вирусном или

местной микробной флоры, еще более нарастающий отек и расстройства

мелене, слабости, изменениям функции кишки. Эти симптомы позволяют

лекарственном гепатите, а также как неспецифическое реактивное изменение

кровообращения. Однако в ряде случаев обтурация отростка не выявляется.

диагностировать колоректальный рак довольно рано. В дистальных отделах

при многих системных заболеваниях. Разрушение больших групп гепатоцитов

Выделяют

4 морфологические формы острого аппендицита: про стой,

отмечается тенденция кэндофитному, при этом чаще к циркулярному росту,

— сливной некроз, который развивается при тяжелых формах вирусного и ле-

поверхностный, флегмонозный и гангренозный.

приводящему к стенозу про света кишки (в виде ”кольца для салфетки”). В

карственного гепатита, а также при остром ишемическом повреждении печени.

Простой аппендицит обычно документируется только гистологически:

центральных отделах стенозирующего опухолевого узла, как правило,

Сливной некроз может распространяться на территории либо между

выраженное полнокровие сосудов, стаз в капиллярах и венулах, отек и

возникает изъязвление,

выше которого нередко развивается расширение

смежными терминальными печеночными (центральными) венулами и иметь

диапедезные кровоизлияния. В сосудах краевое стояние лейкоцитов, местами

просвета и вздутие кишки. Эти опухоли обычно диагно стируются поздно,

центрально-центральный характер, либо между терминальной венулой и

— лейкопедез эпителия.

нередко клиническая манифестация развивается на стадии генерализованного

портальнымтрактом и иметь центрально-портальный характер; в последнем

Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования

метастазирования.

случае его называют сливным мостовидным некрозом, или некрозом-

простого — дисциркуляторные изменения нарастают, отросток

Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют

перемычкой.

макроскопически выглядит набухшим, а серозная оболочка его — тусклой,

аденокарциному, слизистый рак (муцинозную

аденокарциному),

Обширные зоны гибели паренхимы — массивный некроз, представляющий

гиперемированной, зернистого вида. В слизистой оболочке дистального отдела

перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-пло-

собой более тяжелую форму сливного некроза. Клиническое последствие

появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с

скоклеточный (аденосквамозный), недифференцированный и не-

такого поражения — молниеносная острая печеночная недостаточность.

поверхностными очагами некроза.

классифицируемый рак.

При хронических поражениях печени встречается ступенчатый некроз,

Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выраженной картиной —

Из всех перечисленных выше опухолей абсолютное большинство

который выражается в разрушении гепатоцитов по границе паренхимы и

отросток увеличен, иногда значительно; серозная оболочка тусклая, покрыта

колоректального рака составляет аденокарцинома (98%), которая

стромы органа, происходящем вместе с разрушением клеток

фибринозным налетом, под ней — точечные кровоизлияния. На разрезе

подразделяется на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную. При этом

лимфоплазмоцитарного инфильтрата. Факторы, обусловливающие то или иное

просвет заполнен гноевидным содержимым, стенка утолщена, диффузно

опухолевые клетки формируют тубулярные, папил лярные или ацинарные

топографическое распределение зон некроза, неизвестны. Предположительно

пропитана

гноем.

Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы

структуры.

они связаны с разной насыщенностью ферментами, той или иной

(апостематозный, т.е. гнойничковый, аппендицит). Слизистая оболочка

В особую группу выделяют рак аноректального канала и ануса. В этих отделах

интенсивностью метаболизма, степенью кровоснабжения. Ишемические

нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При

чаще

всего отмечают

плоскоклеточный рак

и особые его формы

повреждения затрагивают перивенулярные зоны ацинусов. Так же действуют

гистологическом исследо вании отмечается диффузная нейтрофильная

(базальноклеточный, базалоидный и болезнь Педжета), особые формы

многие лекарственные препараты и токсины (например, алкоголь и

инфильтрация всех слоев стенки отростка, полнокровие сосудов всех калибров,

аденокарциномы (ректального типа, анальных желез) и болезнь Боуэна.

парацетамол). Реже такие агенты, как фосфор, определяют перипортальный

кровоизлияния.

Колоректальный рак метастазирует в регионарные (парактеральные) и

характер некроза. В то же время при желтой лихорадке (природно-очаговой ви-

Гангренозный аппендицит является прямым продолжениемфлегмонозного,

отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазиро -вание чаще всего

русной инфекции)

некроз развивается в зоне 2 печеночного ацинуса,

когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на

наблюдается в печень, реже — в легкие, кости, мозговые оболочки. Возможно

проявляясь в срединно -зональном варианте.

его брыжеечку (мезентериолит) и ее сосуды, прежде всего — артерии. В этих

также развитие карциноматоза брюшины.

условиях

неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии.

Предраковые состояния (заболевания) разнообразны. В большинстве

Макроскопически

аппендикс еще более увеличен в размерах, серозная

случаев колоректальный рак развивается из полипов, что дает возможность

оболочка его тусклая, с багровыми и синюшными пятнами, покрыта

предотвращения рака в случае обнаружения и удаления полипов.

зеленовато-серыми

наложениями. Просвет заполнен гноем или

Полипы в кишечнике встречаются часто, морфология их разнообразна. Как

распадающимися грязно-серыми массами. Под микроскопом видны диффузная

правило, они растут экзофитно и располагаются на тонкой или толстой

инфильтрация стенки лейкоцитами их осколками, обширные крово излияния,

мышечно-фиброзной ножке. Размеры их ко леблются от нескольких

почти тотальный некроз слизистой оболочки. В некроти ческом детрите —

миллиметров до нескольких сантиметров. Количество также разнообразно —

колонии микробов.

одиночные, множественные. Множественными называют полипы, если их

Раньше описанную выше форму называли вторичным гангренозным

количество не более 100, если же полипов оказывается несколько сотен и даже

аппендицитом. Первичным гангренозным аппендицитом пред лагалось

тысяч,

принято говорить о полипозе. Основу полипа составляет опухоль,

называть то воспаление, которое развивается после перво начально тромбоза

которая может быть фибромой, миомой, липомой и т.п., но общепринято

или эмболии аппендикулярной артерии. Однако это неверно, ибо в этом случае

считать полипами только железистые (аденоматозные) полипы, т.е. аденомы,

речь идет об ишемической болезни кишечника , которая выливается в гангрену

которые растут в форме полипов.

отростка и никакого отношения к аппендициту не имеет.

В толстой кишке выделяют 3 вида аденом: тубулярную (железистые

Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при

структуры имеют форму вытянутых трубок), ворсинчатую, или виллезную

деструктивных вариантах — флегмонозном, флегмо -нозно-язвенном и

(железисто-фиброзные структуры формируют ворсины, выстланные

гангренозном аппендиците. Наиболее частым осложнением является

кишечным эпителием), и тубуловорсинчатую,

или

тубуловиллезную

перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или

(сочетание предыдущих двух типов). Опухоли доброкачественные, однако в

ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка мо жет

них всегда имеются признаки дисплазии эпителия. Аденомы, как правило,

привести к самоампутации его или к скоплению большого количества

возникают спонтанно, реже у молодых, а в основном у лиц старше 50 лет.

гнойного

экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на

Выделяют несколько клинических вариантов семейного полипоза: 1)

брыжеечку отростка (мезенте-риолит) неизбежно влечет поражение артерий и

синдром Гарднера, сочетающий полипоз толстой кишки с остеомами (черепа,

вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии завершается

длинных трубчатых костей), фибромами и эпидермоидными кистами кожи, а

описанным выше гангренозным аппендицитом, а воспаление с аппендикуляр -

иногда с карциномами двенадцатиперстной кишки и щитовидной железы; 2)

ной вены переходит на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается

синдром Тюрко — сочетание аденоматозного полипоза толстой кишки с

тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилеф-лебитическим абсцессам

опухолями головного мозга (глиомами).

печени.

Кроме перечисленных выше выделяют аутосомно -доминантные синдромы

Хронический аппендицит. Часто у больных наблюдаются повтор ные

гамартомного полипоза с образованием не единичных (таким полипам

приступы вяло текущего острого аппендицита, что завершается разрастанием в

несвойственна малигнизация), а многочисленных полипов Пейтца—Егерса или

стенке отростка грануляционной и фиброзной ткани, атрофическими

ювенильных, т.е. юношеских полипов (синдром ювенильного полипоза).

изменениями эпителия и мышечных волокон, су жением или облитерацией

К предраковым состояниям относятся также идиопатические

просвета отростка. Подобные изменения наблюдаются при хроническом

воспалительные заболевания кишечника

—

болезнь Крона и

аппендиците. Однако истинный хронический аппендицит встречается крайне

неспецифический язвенный колит.

редко. Иногда при рубцовой облитерации просвета отростка в проксимальной

части в просвете отростка скапливается серозная жидкость (водянка отро-

стка) или секрет эпителия желез (мукоцеле).

№ 106 Вирусный гепатит В: патогенез, клинико-морфологические формы,

№ 107 Хронические гепатиты: понятие, классификация, морфологическая

№ 108 Цирроз печени: понятие, классификация, патогенез,

морфологическая характеристика, исходы.

характеристика, исходы. Значение пункционной биопсии печени.

морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.

Вирусный гепатит В может протекать в форме моноинфекции или

Хронический гепатит - воспаление печени, продолжающееся, по крайней

Цирроз печени находится в первой десятке причин смерти в мире. К развитию

коинфекции, если имеет место одновременное заражение вирусом гепатита В и

мере в течение 6

мес и подтвержденное клинической симптоматикой,

цирроза печени могут приводить не только заболевания печени, но и ряд

дельта-вирусом.

биохимическими, морфологическими и серо логическими данными.

системных болезней.

Острый гепатит В без дельта-вируса вызывается вирусом гепатита В (HВV)

Несмотря на то что вирусы гепатита вызывают большинство случаев

Цирроз печени характеризуется следующими признаками: диффузный

из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм, содер жащим циркулярную

хронического гепатита, список обусловливающих его причин, включает

фиброз (в виде тонких прослоек или широких септ) и дефо рмация органа,

двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона входят ряд вирусных

алкогольные поражения печени, продолжительную обструкцию желчных

нарушение долько вого строения паренхимы печени, образование узлов-

антигенов: HbsAg — поверхностный антиген, HbcAg — сердцевинный

путей, болезнь Уилсона и другие метаболические расстройства.

регенератов (ложных долек) вследствие регенерации гепатоцитов, дистрофия и

антиген, HbeAg — антиген репликации или инфекционности, HbxAg —

В зависимости от характера воспалительных изменений хронический

некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация в паренхиме и септах.

наименее изучен, предположительно, он обусловливает злокачественную

гепатит подразделяют на три формы: персистирующий, активный и лобуляр-

Ведущим звеном в патогенезе цирроз печени является некроз гепатоцитов и

трансформацию клеток печени. Только полный вирион несет инфекционное

ный. Прогноз при каждой из этих форм зависит не от формы и объема

воспалительная реакция, что приводит к прогрессиру ющему фиброзу стромы с

начало, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их

воспалительных изменений, а от этиологических факто ров. Вероятность

перестройкой структуры

органа,

нарушением

кровообращения

контагиозными.

перехода острого вирусного гепатита (формы А, В, С,

D и Е) в хронический

(синусоидальный блоки реорганизация сосудов с образованием шунтов между

При попадании HBV в организм развивается первичная виремия (циркуляция

определяется следующим образом. При гепатите, вызванном:

притекающей и оттекающей кровью в обход печени) и выраженной

вируса в крови). Вирус накапливается в лимфоидной ткани, купферовских

•

HAV — переход в хроническое заболевание отмечается крайне редко;

регенерацией гепатоцитов.

клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный

•

HBV — хронический гепатит развивается у более чем 90 % новорожденных

Этиология определяет морфогенез поражения печени. В зависи мости от

иммунный ответ. В случае адекватной его выраженности наблюдается

и 5 % инфицированных взрослых лиц, среди ко торых у 25 % больных гепатит

этиологии различают наследственные и приобретенные циррозы. Среди

элиминация вируса, у больного развивается безжелтушная форма гепатита В

прогрессирует в цирроз;

приобретенных циррозов печени выделяют токсический, чаще ал когольный

(в 70%). При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная

• HCV — хронический гепатит отмечается у более чем 50 % инфицированных

цирроз печени, инфекционный, чаще вирусный цирроз печени, билиарный,

генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепатоцитам. HBV с

больных, из которых у 50 % затем разви вается цирроз;

обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный и смешанного

помощью белковых молекул HbsAg адсорбируется на гепатоцитах и ДНК

• HDV — хронический гепатит развивается редко и лишь при коинфекции

происхождения. К наследственным циррозам печени относят цирроз печени

вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо,

HDV/HBV, причем более тяжелая форма хронического гепатита является

при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности альфа1-антитрипсина

разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается

наиболее частым вариантом при суперинфекции HDV;

и др.

синтез вирусных белков, при этом собственные белки гепатоцита также

•

HEV — хронический гепатит не развивается.

По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелко узловой и

используются вирусом. Тип течения болезни связан с размером встроенной

Следует также добавить, что при хроническом течении HBV-и особенно HCV-

смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов

ДНК.

гепатита создаются условия для возникновения первичного

(при мелкоузловом — не превышают 3 мм, при крупноузловом — могут

Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному кольцу, то вирусный

гепатоцеллюлярного рака. При отно сительно доброкачественной

достигать нескольких сантиметров) и тол щина септ.

белок достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной

персистирующей форме хронического гепатита воспалительные изменения

Гистологически различают монолобулярный, мультилобулярный и

системы быстро разрушают такие вирусы — развивается молниеносная форма

касаются в основном портальных трактов. Гораздо более существенные

мономультилобулярный цирроз печени. Критерием являются осо бенности

болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что

изменения с вовлечением в процесс портальных, перипортальных и ациноз-

строения узлов-регенератов. При монолобулярном цир розе печени узлы-

вирусный белок встраивается в клеточ ную мембрану гепатоцита для

ных зон отмечают при хроническом активном гепатите. Такой хронический

регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты дольки.

последующего включения в состав вирусной оболочки. Клетки иммунной

гепатит прогрессирует в цирроз.

При мультилобулярном циррозе печени в состав узлов-регенератов входят

системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам

Хронический активный гепатит. Он может иметь вирусную, лекарственную,

фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз печени

гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного

аутоиммунную или неустановленную этиологию. Организм около 10 %

характеризуется сочетанием первых двух видов.

белка происходит массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белкомна

пациентов с острым гепатитом В не способен к удалению вируса, и у 50 % из

По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный

поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-лимфоци-тами —

них развивается хронический активный гепатит. У таких больных в сыворотке

цирроз печени.

киллерами).

крови сохранены HBeAg и HBsAg, также продолжается экспрессия

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных

Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой дефект, то

стержневого и поверхностного антигенов. Хронизация процесса встречается и

некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходит коллапс стромы и

синтезированный вирусный белок больше похож на белки организма и реакция

в случаях парентерального (HСV) гепатита ни А ни В. При аутоиммунном

разрастание соединительной ткани с образованием широ ких фиброзных полей.

иммунной системы умеренная. Вследствие это го может произойти хронизация

хроническом активном гепатите выявляют противоядерные факторы и

В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и

процесса.

антитела к гладкомышечной ткани. Реже встречаются ревматоидный фактор и

центральных вен. В одном поле зрения может обнаруживаться более трех

В патогенезе повреждения гепатоцитов может иметь место перекрестная

микросомные антитела. Никакой из этих факторов не является специфичным

триад, что считается патогно -моничным мо рфологическим признаком

сенсибилизация клеток иммунной системы на собствен ные антигены

для хронического активного гепатита, и пока

нет доказательств их

постнекротического цирроза печени.

Узлы -регенераты

состоят из

гепатоцитов как за счет определенной схожести антигенов гепатоцита и

этиологической роли. Среди дополнительных признаков аутоиммунного

пролиферирующих гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможно

вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным

хронического активного гепатита следует назвать артралгию, кожную сыпь,

развитие дистрофии ге-патоцитов (белковой — при гепатите В, жировой —

белком, так и с белком гепатоцита, содер жащим в себе вирусный белок.

плевральный выпот, тромбоцитопению, лейкопению и протеинурию. У

при токсическом поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол,

Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами

некоторых больных развиваются хроническое воспалительное заболевание

холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в

инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию

кишечника, синдром Шегрена и прочие заболевания, имеющие, возможно,

течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами, чаще

течения болезни. Маркерами активно текущей инфекции являются HbsAg,

аутоиммунную этиологию.

всего это фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз

HbeAg, анти-Hbc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При

Хронический активный гепатит может проявляться остро и тогда он не

печени при токсическом повреждении.

завершившейся инфекции в крови определяются анти-Hbs и анти-Hbc IgG.

отличается от острого вирусного гепатита. Иногда он развивается постепенно

Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотной консистенции.

Длительная перси-стенция HbsAg и HbеAg свидетельствует о возможном

с неспецифическими признаками анорексии (отсутствия аппетита),

Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образована узлами разных

развитии хронического процесса.

утомляемости, неопределенными болями в верхней половине живота.

размеров, превышающими

1 см в диаметре и разделенными плотными

Существуют мутанты HBVгенетические варианты, отличающиеся по

Отмечают гепато- и спленомегалию, предшествующую появлению портальной

широкими сероватыми прослойками соединительной ткани.

нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфи цированных

ги-пертензии. Иногда возникает и печеночная недостаточность.

Гистологически нормальное строение печени нарушено, определяются узлы-

мутантным штаммом HBV, наблюдаются более высокие темпы

Биохимические тесты выявляют небольшое увеличение уровня

регенераты разных размеров, окруженные со всех сто рон соединительной

прогрессирования болезни, чаще формируется цирроз печени, хуже эффект

аминотрансферазы. Желтуха, варьирующая по интенсивности, может быть, но

тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует

терапии.

может и отсутствовать. На более поздних стадиях заболевания обнаруживают

или смещена к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими

более выраженные признаки дисфункции печени. В отсутствие лечения

соединительнотканными прослойками, в которых обнаруживаются

хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в цирроз, хотя в

сближенные триады, а также лимфо макрофагальная инфильтрация и

некоторых случаях спонтанно излечивается.

пролиферирующие желчные протоки. Гепатоциты в состоянии гидропической

Прогрессирующий хронический активный гепатит проявляется в виде

и баллонной дистрофии, много регенерирующих клеток.

воспалительных изменений с дистрофией гепатоцитов и развитием

Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно -

мостовидных зон некроза. Наличие участков ступенчатого некроза является

клеточная недостаточность и поздняя портальная гипер -тензия.

диагностическим признаком. Эти участки могут появл яться в перипортальных

Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в дольки

или перисептальных зонах и создавать мостовидную конфигурацию.

фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к

Продолжающийся воспалительный процесс с фиброзом и формированием

соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких

септальных прослоек между сближенными терминальными печеночными

ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины —

венулами, а также между портальными трактами и этими венулами

тонкопетлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных

значительно нарушает архитектонику органа. А вновь и вновь

долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического

возобновляющееся повреждение приводит к развитию крупноузлового

гепатита алкогольной или вирусной (гепатит С) этиологии, что определяет

цирроза.

характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата.

На указанные признаки могут накладываться явления остро го гепатита. У

Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах,

некоторых больных эти явления доминируют и создают картину так

плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не

называемого хронического лобулярного гепа тита. Если хронический

превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками

активный гепатит — продолжение гепатита В, то в ткани печени

сероватой плотной соединительной ткани. В финале заболевания печень может

обнаруживают гепатоциты, имеющие вид «матовых стекол» и содержащие

уменьшаться в размерах, приобретать коричнево -красный цвет, размеры узлов

HBsAg. В ядрах

печеночных клеток можно

выявить стержневой

могут варьировать от 3 до 10 мм.

(сердцевинный) антиген, а иногда и антиген к HDV.

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие

Значение пункционной биопсии печени. В диагностике заболеваний печени

мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими

в последние годы получил широкое применение метод чрескожной

прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со стоянии жировой и

пункционной биопсии. Общим показанием для п ункционной биопсии

баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется

являются обстоятельства, при которых поставить диагноз с помощью других

алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат,

состоящий из

методов не представляется возможным. Относительная безопасность ПБП

полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация

позволила применять этот метод для динамического наблюдения за

желчных протоков.

морфологическими изменениями печени в процессе проводимого лечения. Это

Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для

дало возможность эффективно оценивать результаты терапии,

него характерны р анние признаки портальной гипер тензии и поздняя

регламентировать ее применение и определять прогноз заболевания.

печеночно -клеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз

печени, морфологическую основу которого составляют негнойный

деструктивный холангит и холангиолит.

Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекротического,

так и портального цирроза печени.

Цирроз печени довольно долго может иметь мало или даже бессимптомное

клиническое течение. Манифестирует обычно снижени ем или отсутствием

аппетита, уменьшением массы тела, слабостью, остеопорозом,

кровотечениями, желтухой,

феминизацией, печеноч ной энцефалопатией.

Одна часть этих симптомов связана с развитием печеночно-клеточной

недостаточности, другая — обусловлена синдромом портальной гипертензии.

Синдром портальной гипертензии развивается при повышении давления в

портальной вене. При циррозе печени это связано с повышенной

сопротивляемостью току крови в связи с диффузным разрастанием

соединительной ткани в органе и нарушением обычной циркуляции крови и

лимфы. Клинически синдром портальной гипертензии проявляется асцитом,

образованием портокавальных и кавакавальных анастомозов, застойной

спленомегалией.

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени учитывает степень

печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, активность

процесса, характер течения заболевания. Учитывая первые два параметра,

говорят о компенсированном и декомпенсированном циррозе печени. Об

активности цирроза печени судят по данным гистологического исследования,

клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования.

Активация цирроза печени обычно ведет к его декомпенсации.

Осложнениями цирроза печени считаются печеночная кома, кровотечение из

варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка,

асцит-перитонит,

тромбоз воротной вены, развитие гепато целлюлярной карциномы.

№ 109 Постнекротический и портальный циррозы печени: сравнительная

№ 110 Опухоли печени: классификация, морфологическая

№ 111 Нефротический синдром: понятие, клинико -морфологические

морфологическая характеристика.

характеристика, осо бенности метастазирования. Предраковые

варианты, патогенез. Морфологическая характеристика мембранозной

заболевания печени.

нефропатии.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных

некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходит коллапс стромы и

Среди всех первичных опухолей печени добро качественные опухоли

Для нефротического синдрома характерна массивная протеинурия,

разрастание соединительной ткани с образованием широ ких фиброзных полей.

составляют

5%, остальные 95% приходятся на долю злокачественных

гипоальбуминемия, генерализованный отек и гиперлипидемия. Все это является

В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и

опухолей эпителиального и мезенхимального происхождения.

следствием увеличения проницаемости гломерулярной капиллярной стенки

центральных вен. В одном поле зрения может обнаруживаться более трех

Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается

для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным

триад, что считается патогно -моничным морфологическим признаком

кавернозная гемангиома. Макроскопически она представлена отдельными

фильтром.

постнекротического цирроза печени. Узлы -регенераты состоят из

синюшно-красными мягкими узлами, обычно не превышает 2 см в диаметре,

Нефротический синдром у детей почти всегда связан с первичным поражением

пролиферирующих гепатоцитов (крупных с несколькими ядрами), возможно

на разрезе имеет губчатый вид, часто локализуется непосредственно под

почек, а у взрослых — с системными

заболеваниями. Как правило,

развитие дистрофии гепатоцитов (белковой — при гепатите В, жировой — при

капсулой. Гистологически опухоль образована сосудистыми полостями

нефротический

синдром развивается при системной красной волчанке,

токсическом поражении). Нередко отмечается пролиферация холангиол,

разного размера, выстланными эндотелием и заполненными кровью или

сахарном диабете и амилоидозе. Наиболее распространенными первичными

холестаз. Постнекротический цирроз печени развивается быстро (и ногда в

тромбами. Строма представлена тонкими соединительнотканными

поражениями почечного клубочка, приводящими к нефротическому синдрому,

течение нескольких месяцев) и связан с разнообразными причинами, чаще

перегородками. Опухоль имеет фиброзную капсулу, чаще развивается у жен -

являются мембранозная нефропатия и липоидный нефроз (минимальные

всего это фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз

щин, принимающих оральные контрацептивы.

изменения). Последний чаще всего встречается у детей, а мембранозная нефро-

печени при токсическом повреждении.

Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома (гепатома) — редкая

патия — у взрослых. Два других первичных заболевания почек — фокально-

Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотной консистенции.

опухоль. Чаще развивается у молодых женщин, использующих оральные

сегментарный

гломерулосклероз

и

мембранопролиферативный

Поверхность крупноузловая. На разрезе паренхима образована узлами разных

контрацептивы, однако при отмене препарата подвергается обратному

гломерулонефрит — также приводят к развитию нефротического синдрома.

размеров, превышающими 1 см в диаметре и разделенными плотными

развитию. Макроскопически опухоль представлена множественными узлами,

Мембранозная нефропатия является основной причиной нефротического

широкими сероватыми прослойками соединительной ткани.

заключенными в капсулу, они часто располагаются на ножке вне печени.

синдрома взрослых и характеризуется наличием электронноплотных

Гистологически нормальное строение печени нарушено, определяются узлы-

Могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пестрый вид, желто-

депозитов, содержащих иммуноглобулины и расположенных вдоль

регенераты разных размеров, окруженные со всех сто рон соединительной

коричневый цвет с зелеными очагами). Гистологически опухоль состоит из

эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны.

тканью, радиальная ориентация балок нарушена, центральная вена отсутствует

пластов и балок гепатоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто

Мембранозная нефропатия сопровождает течение целого ряда

или смещена к периферии. Узлы-регенераты разделены широкими

имеет трабекулярное или тубулярное строение. Отмечается некоторый

распространенных заболеваний: злокачественных опухолей эпителиального

соединительнотканными прослойками, в которых обн аруживаются

полиморфизм ядер и клеток. В цитоплазме клеток возможно накопление

происхождения, особенно карцином легких, толстой кишки и меланомы;

сближенные триады, а также лимфо макрофагальная инфильтрация и

большого количества гликогена, что придает ей просветленный вид.

системной красной волчанки; отравления неорганическими солями (золото,

пролиферирующие желчные протоки. Гепатоциты в состоянии гидропической

Портальные тракты отсутствуют. Внутри аденомы желчные капилляры

ртуть), лекарствами (перицикламин, каптоприл); инфекций (гепатита В,

и баллонной дистрофии, много регенерирующих клеток.

сохранены, но желчные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо

сифилиса, малярии); метаболических заболеваний (сахарного диабета,

Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно-

кровоснабжается. Может манифестировать кровотечениями.

тиреоидита). Примерно у 85% больных заболевание считается

клеточная недостаточность и поздняя портальная гипер -тензия.

Еще реже встречается аденома внутрипеченочных желчных протоков.

идиопатическим.

Портальный цирроз печени формируется вследствие вклинения в дольки

Опухоль располагается под капсулой, макроскопически выглядит как четко

Под световым микроскопом в раннюю стадию заболевания клубочки выглядят

фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к

отграниченный узел диаметром до 1 см. Гистологически представлена

нормальными либо в них обнаруживается диффуз ное утолщение стенки

соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких

мелкими желчными протоками, располагающимися в фиброзной строме.

гломерулярных капилляров. В электронном микроскопе видно, что утолщение

ложных долек. Характеризуется однородностью микроскопической картины —

Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены

капиллярной стенки вызвано плотными депозитами, расположенными между

тонкопетлистой соединительнотканной сетью, малыми размерами ложных

гепатоцеллюлярной карциномой (гепатоцеллюлярным раком). В 5 —10%

базальной мембраной и слоемэпителиальных клеток, которые утрачивают

долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического

случаев

выявляется

холангиоцеллюлярная

адено карцинома

отростки — I—II стадии. Вещество базальной мембраны расположено между

гепатита алкогольной или вирусной (гепатит С) этиологии, что определяет

(холангиоцеллюлярный рак). Оставшиеся наблюдения представлены редкими

этими депозитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков,

характер дистрофии гепатоцитов (жировая) и характер инфильтрата.

мезенхимальными опухолями (гемангиосар кома, гепатобластома).

пронзающих гломерулярную базальную мембрану. Шипики (скопления

Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах,

Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся

вещества гломерулярной базальной мембраны) наиболее четко выявляются

плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не

из гепатоцитов. Заболеваемость имеет гео графические различия, что

при серебрении срезов. В дальнейшем скопления вещества гломерулярной

превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками

объясняют употреблением в пищу зерна и другого сырья, зараженного

базальной мембраны, образуя куполообразные выступы, окутывают иммунные

сероватой плотной соединительной ткани. В финале заболевания печень может

афлотоксинами. Подавляющее большинство заболевших — мужчины. У 70—

депозиты и погружают их в сильно утолщенную и неровную мембрану. При

уменьшаться в размерах, приобретать коричнево -красный цвет, размеры узлов

80% больных опухоль возникает на фоне цирроза печени, преимущественно

иммунофлуоресцентной микроскопии зернистые депозиты содержат как

могут варьировать от 3 до 10 мм.

крупноузлового. В настоящее время получены убедительные данные о связи

иммуноглобулины, таки комплемент. При идиопатической мембранозной

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, видны мелкие

между гепатитом В и гепатоцеллюлярной карцино мой. Клинически при

нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются, в основном, в

мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими

гепатоцеллюлярной карциноме отмечается внезапное ухудшение состояния,

гломерулярной базал ьной мембране, а при вторичной мембранозной

прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в со стоянии жировой и

боли в правом верхнем квадранте живота, там же иногда прощупываются

нефропатии — в гломерулярной базальной мембране и мезангии. По мере

баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определ яется

опухолевые массы, прогрессирует печеночно-клеточная недостаточность. У

прогрессирования заболевания происходит утолщение базальной мембраны и

алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из

85% больных уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови превышает 10

сужение просвета капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в

полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация

мг/мл. Прогноз неблагоприятный: 90% пациентов погибают в течение 6 мес.

подоцитах и мезан-гиальных клетках ведет к полному или частичному

желчных протоков.

Выделяют узловую, массивную и диффузно -инфильтративную формы

растворению депозитов иммунных комплексов, и утолщенная гломерулярная

Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для

гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена

базальная мембрана приобретает кружевной вид. В дальнейшем почечные

него характерны ранние признаки портальной гипер тензии и поздняя

одним или множеством узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (так как

клубочки полностью гиалинизируются.

печеночно-клеточная недостаточность.

ее клетки продуцируют желчь). Все формы опухоли могут приводить к

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) — относительно

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз

увеличению массы печени до 2000—3000 г. Гистологически в большинстве

доброкачественное заболевание, кото рое чаще всего является причиной

печени, морфологическую основу которого составляют негнойный

случаев опухоль имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более

нефротического синдрома у детей. Оно характеризуется диффузным

деструктивный холангит и холангиолит.

крупные, чем гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой. Иногда

исчезновениемножек отростков подоцитов, которые выглядят нормальными

обнаруживаются внутриклеточные включения — тельца Маллори, гранулы

под световым микроскопом.

альфа1-антитрипсина. Клетки образуют двух -, трехили многоядерные

Развитие липоидного

нефроза связывают с иммунной дисфункцией,

трабекулы и тяжи. Между ними встречаются синусоиды,

иногда желчные

проявляющейся продукцией цитокиноподобных веществ, которые поражают

капилляры. В ткани опухоли постоянно обнаруживаются участки некроза,

висцеральные эпителиальные клетки и вызывают протеинурию.

кровоизлияния, иногда холестазы.

Ультраструктурные изменения отчетливо указы вают на первичность

Гепатоцеллюлярная карцинома может иметь железистое, ацинарное

повреждения висцеральных эпителиальных клеток. Под световым

(псевдожелезистое), компактное (солидное) строение. В некоторых случаях

микроскопом клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии

опухоль имеет низкодифференцированное строение с признаками анаплазии и

базальная мембрана также не изменена. Основные повреждения развиваются в

гигантскими

мно гоядерными атипичными клетками. Опухоль обладает

висцеральных эпителиальных клетках, ножки отростков которых сливаются.

инвазивным ростом, особенно характерна инвазия в вены, часто

Ободок цитоплазмы при этом выглядит вакуолизированным и набухшим, в

сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в

нем появляется множество мелких ворсин (виллезная гиперплазия). Эти

50% случаев.

изменения, часто неправильно

называемые слиянием ножек отростков

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, рак желчных протоков) —

подоцитов, на самом деле представляют собой упрощение архитектуры

злокачественная опухоль, возникает из эпителия желчных протоков, чаще у

эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков.

пациентов старше 60 лет. Встречается реже, чем гепатоцеллюлярная

Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае,

карцинома, не связана с циррозом печени и HBV-инфекцией. Макроскопически

когда слияние ножек отростков происходит в гистологически нормал ьных

имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост).

клубочках. Изменения висцеральных эпителиальных клеток полностью

Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и

обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремиссии. Клетки

тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким

проксимальных

канальцев часто загружены липидами, отражающими

цилиндрическим эпителием. Для холангиоцеллюлярного рака присуще

реабсорбцию канальцами липопротеинов, проходящих сквозь поврежденные

слизеобразование. Строма обычно хорошо развита: широкие

клубочки (отсюда название ”липоидный нефроз”). При иммунофлу -

соединительнотканные прослойки разделяют железистые элементы. Опухоль

оресцентной микроскопии не удается выявить депозиты ни имму -

гистологически напоминает аденокарциному других органов, поэтому для

ноглобулинов, ни комплемента.

постановки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени

Фокальный сегментарный (гломерулярный) гиалиноз (гломерулосклероз)

(тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует лимфо- и

характеризуется склерозом некоторых, но не всех, клубочков, а в пораженных

гематогенно.

клубочках — вовлечением лишь части капиллярных петель. Эта болезнь

Вторичное метастатическое поражение печени. Встречается значительно

клинически часто сопровождается нефротическим синдромом или тяжелой

чаще других опухолей.

Чаще всего в печень метастазиру ют опухоли

протеинурией.

Ее можно разделить на четыре формы: идиопатический

желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы, почек.

фокальный сегментарный гломерулосклероз; фокальный сег ментарный

Макроскопически печень увеличена в размерах (может весить несколько

гломерулосклероз, наслаивающийся на другое первич ное гломерулярное

килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима замещена

заболевание, например IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром

множеством округлых узлов серо -белого цвета с четкой границей. Обычно

Альпорта; фокальный сегментарный гломерулосклероз, связанный с

узлы располагаются хаотично в обеих долях. В центре узлов иногда

уменьшением массы почечной ткани, который встречается на поздних стадиях

обнаруживаются западения в связи с некрозом опухолевой ткани — ”раковый

других заболеваний почек, таких как рефлюкс-нефропатия, анальгетическая

пупок”. При метастазах меланомы в печень опухолевые узлы окрашены в

нефропатия и односторонняя агенезия почек; вторичный фокальный

темно-коричневый цвет. Даже при замещении значительной (до 80%) массы

сегментарный гломерулосклероз, связанный с другими известными

печени опухолевой тканью печеночно-клеточная недостаточность развивается

заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ -инфекцией,