Диагностика

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление H. pylori, исследование секреторной функции желудка.

Обнаружение язвенного дефекта

Обнаружение язвенного дефекта может быть произведено рентгенологическим или эндоскопическим методом.

• Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании - симптом "ниши" - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная "ниша") или анфас на фоне складок слизистой оболочки ("рельеф-ниша"). Маленькие "ниши" рентгенологически неразличимы. Форма контурной "ниши" может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания "ниши" видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная "ниша" имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная "ниша" может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями - симптом "указывающего перста". Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс.

• ФЭГДС - более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление helicobacter pylori

При проведении ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением H. pylori (подробнее см. раздел 40.1 "Хронический гастрит").

Исследование секреторной функции желудка

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

• Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую pH-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

n Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

n Определение pH содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального pH-зонда. Обычные показатели pH в желудке - 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать pH-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

• Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

Таблица 40-8. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Признаки	Дуоденальныеязвы	Желудочныеязвы
Преобладающий возраст	До 40 лет	Старше 40 лет
Преобладающий пол	Чаще у мужчин	У мужчин и женщин одинаково часто
Боли	Ночные, "голодные"	Сразу после еды
Рвота	Нехарактерна	Часто
Аппетит	Нормальный, повышен либо страх перед едой	Анорексия
Масса тела	Стабильная	Обычно снижается
ФЭГДС	Показана только для подтверждения диагноза	Повторяют после 5-6 нед лечения для подтверждения рубцевания язвы
Биопсия	Не проводят или проводят с целью выявления H.pylori	Необходима множественная биопсия

Таблица 40-9. Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

Лекарственные

Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов:

гепатогенные;

панкреатогенные;

при заболеваниях лёгких и др.

Эндокринные:

при синдроме Золлингера-Эллисона

при гиперпаратиреозе

1. Болевой синдром

2. Синдром желудочной диспепсии

СЖД складывается из жалоб на нарушение аппетита, извращения вкуса, отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты (диспепсия – расстройство пищеварения). Наиболее характерными проявлениями диспепсии у больных с патологией желудка являются:

1. Нарушение аппетита

- частое повышение аппетита характерно для язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

- citophobia – воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей у лиц, страдающих ЯБ, несмотря на наличие у них повышенного аппетита.

2. Рвота желудочного характера возникает чаще всего в связи с болезнью желудка,

- возникает через 10-15 минут после еды, характерна для острого гастрита, язвы желудка, рака кардии желудка.

- возникающая через 2-3 часа после еды – типичные для язвы и рака тела желудка

- возникающая через 4-6 часов после еды, характерна для язвы привратника и 12-ти перстной кишки.

- рвота пищей, съеденной накануне – характерна для стеноза привратника

- рвота, возникающая на высоте болевого синдрома характерна для язвенной болезни и значительно уменьшает или купирует болевой синдром.

- кровавая рвота типична для гастродуоденальных язв

Синдром острого живота – следствие перфорации язвы (особенно при локализации ее на передней стенки 12-ти перстной кишки).

- ведущий признак – внезапная “кинжальная боль”

- развитие перитонита, если не будет произведена срочная операция с соответствующей симптоматикой:

• Боль локализуется под мечевидным отростком или в правом подреберье

• Брюшная стенка резко напряжена

• Больной занимает вынужденное положение на спине, не шевелится, ноги подтянуты к животу

Над всей областью живота отмечается громкий тимпанит, брюшной пресс отвердевает как доска (мышечная защита).

Синдром нарушенной эвакуации из желудка (СНЭЖ) – развивается, как правило, вследствие рубцовой деформации привратника. На первом этапе вследствие гипертрофии мышц желудка сужение привратника компенсируется, а затем происходит растяжение желудка, в котором развиваются процессы брожения и гниения; происходит нарушение всасывание воды, развивается нарушение водно-электролитного обмена с обезвоживанием организма.

Клиническая симптоматика СНЭЖ, жалобы на:

• Боли постоянного характера в животе, усиливающиеся к вечеру

• Отрыжку тухлым яйцом

• Обильную рвоту пищей, съеденной за несколько дней до рвоты, по утрам

• Запоры, сменяющиеся поносами

• Резкое похудание (истощение)

Гиперсекреторный синдром (ГиперСС)

Жалобы: приступообразные боли в эпигастрии через 1-1,5 часа после еды, боли натощак, изжога кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры, рвота хорошо переваренной пищей. Общее состояние в норме.

Гиперсекреторный синдром с сильными приступообразными болями, со сменой периодов обострения и ремиссии типичен для язвенной болезни.

Гиперсекреторный синдром с болями, которые локализуются справа от средней линии, наблюдаются “голодные” или “ночные боли”, гиперсекреция постоянна – характерен для язвенной болезни 12-ти перстной кишки или привратника.

Синдром желудочного кровотечения

Серьезный синдром, свидетельствующий об осложненном течении синдрома поражения желудка.

- Проявляется обычно рвотой с примесью крови. Если кровотечение продолжительное и кровь длительно находится в желудке, то в результате реакции крови с HCl образуется солянокислый гематин (коричневого цвета) и рвотные массы напоминают “кофейную гущу”.

- При обильном и быстром кровотечении из крупного сосуда, рвотные массы имеют алый цвет, т.к. не успевает образоваться солянокислый гематин.

- СЖК может проявиться рвотными массами алого цвета, если патологический процесс в желудке (ЯБЖ, рак желудка) сочетается с гипосекрецией HCl и исключает образование солянокислого гематина.