Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2

Глава 34 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

СООТНОШЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

помощи

Оказание психологической помощи — одна из наиболее значимых проблем в клинической психологии. Она необходима здоровым людям (клиентам) с разнообразными житейскими проблемами, находящимся в кризисном состоянии, а также больным (пациентам) с различными психическими и соматическими заболеваниями, имеющим психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения.

Психологическая помощь — область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологи- ческой компетентности людей. Она может адресовываться как отдельному субъекту, так и группе, организации.

В клинической психологии психологическая помощь включает предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления у него психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для повышения порога фрустрационной толерантности, формирования стрессо- и неврозоустойчивости.

Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются психологическое консультирование, психологическая коррекция (психокоррекция) и психотерапия. Все они направлены на различные стороны личности, но различаются по целям и способам воздействия. Все виды психологической помощи могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование — главной целью его яв-

ляется научно организованное информирование клиента(пациента) о его психологических проблемах с учетом его личностных ценностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь (принципиальные и непринципиальные стороны

332

человеческого существования, формирование иерархии ценностей).

От классической психотерапии психологическое консультирование отличает отказ от концепции болезни, при этом основное внимание уделяется ситуации и личностным ресурсам клиента по ее преодолению. От обучения консультативную психологию отличает придание значения не столько знаниям, которые сообщаются пациенту в ходе консультативных встреч, сколько особым взаимоотношениям между консультантом и клиентом, порождающим у последнего дополнительные возможности самостоятельного преодоления трудностей. Однако между этими тремя областями жестких границ нет — модели обучения, консультирования и психотерапии взаимообогащают друг друга.

Консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие, т.к. учитывает цели пациента. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида, расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей, внутриличностных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации.

Психологическая коррекция (психокоррекция) — понимается как деятельность специалиста по исправлению(корректировке) тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Ее целью является выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Методы коррекции, как и психологического консультирования, многообразны, выбор их зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы: поведенческий, психоаналитический, экзистен- циально-гуманистический, когнитивный, деятельностный, трансперсональный и другие).

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связано с неспособностью человека самостоятельно(даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики.

Психотерапия — в узком понимании термина является системой комплексного лечебного вербального и невербального воздействия на эмоции, суждения, самосознание человека при различных заболеваниях (психических, нервных, психосоматических). Ос-

333

новнои своей задачей психотерапия ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

В широком пониманиипсихотерапия рассматривается как процесс

психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем(Макаров В.В., 1999). Такое широкое понимание психотерапии, по сути, выводит ее за рамки только медицинской деятельности, применимо к различным видам психологической помощи и может обеспечить ее развитие в различных направлениях.

Отличия различных видов психологической помощи (по Менделевич В.Д., 1998)

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая патология (но не психотические расстройства) и психологические проблемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). Он может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества (Г.С. Абрамова, 1996). Различные виды

334

психологической помощи включают все эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному.

Воздействие в процессе оказания психологической помощи— изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает ценность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное "прибирание его к рукам" манипулятора, "помыкание" им, производимое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением(Доценко Е.Л., 1996).

Управление—изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальным или волевых.

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра в силу того, что, с одной стороны, она ориентируется на симптомы и синдромы(т.е. болезненные проявления психической деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития неблагоприятных последствий оказания психологической помощи.

В России Министерством зравоохранения(Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологическое консультирование и психокоррекция, которые либо полностью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья человека. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения показаний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей при назначении психотерапии— от инди- видуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья

335

человека не имеет принципиального значения для оказания данного вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отношении занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Следовательно, при проведении некоторых психокоррекционных мероприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (МенделевичВ.Д., 1998).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В медицине психотерапия рассматривается как общемедицинская дисциплина, ее методы используются для лечения и профилактики не только нервно-психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia—лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику(личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного. В узкомедицинском смысле понятие "психотерапия" рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связывается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психотравмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ориентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и ключевых, симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения. Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно-психологи- ческие механизмы являются ведущими в возникновении и сохранении болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

336

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неоднозначное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотерапия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и практики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздействия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влияния, приводящие в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концепциях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии проявляется в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использоваться во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-

скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психоте-

рапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, естественно, может приводить и к конструктивным изменениям первичной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболевания или овладение навыками контроля над физиологическими функциями, но и на активизацию различных сфер личностного функционирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и предполагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоцио- нально-волевой сфере личности, относятся различные варианты катарсической психотерапии и внушения (суггестии).

337

Катарсическая психотерапия используется для эмоциональ-

ного отреагирования и нейтрализации("катарсис", "абреакция") психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психотравмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным погружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапного приближения к ней(десенсибилизация). "Погружение" в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем направления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, легкого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнушение. При внушении подаваемая психотерапевтом информация воспринимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно-психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение получил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Больному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе лечебные формулы типа — "с каждым днем мне становиться все лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положительного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не болен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного действия ряда других методов психотерапии— аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине опреде-

ление психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных методов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли активного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психологии, где психотерапия также понимается как психологическое воз-

338

действие, основанное на природе общения и направленное на психические процессы или психические состояния человека, которые возникли в силу психологических причин, однако не имеющие однозначного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на недостаточность такого субъект-объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психотерапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероятно, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратился к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддерживать с ним контакт на протяжении всего курса лечения(Калмы-

кова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психотерапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенетической, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста, который готов оказать ему эту помощь; и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, которые направлены на осуществление желательных изменений в чувствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение— всего лишь формальное описание участников и событий психотерапевтического взаимодействия, равно приложимое к любому типу и направлению психотерапии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевтической школы или направления психотерапии, их теоретической ориентации. Более конкретное определение психотерапии с необходи-

мостью будет включать в себяпредставление о целях и способах лечения, а отсюда представление как о личности в целом, т.е. ее идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так представление о патологии, т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее внимание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

339

1)методологические и методические проблемы изучения психоте рапии;

2)процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси хотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3)использование различных техник;

4)психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз можности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективности психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо школа психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдаленные результаты лечения имеют место при использовании патогенетических психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.

Впсихологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы, которые основаны на соответствующих теории поведенческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое,

гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В

рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных изменениях) и логически вытекающее из этого представление о задачах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследующей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

340