Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2

Избегание—избегание (нежелаемое—нежелаемое, аверсия — аверсия) — представляет собой конфликт выбора из двух нежелательных решений. Это случай "выбора меньшего из двух зол", и в этой ситуации человек сколько возможно оттягивает свое решение. Как только он делает шаг в сторону от одной из неприятных альтернатив, ее отталкивающая сила уменьшается. Однако этот же шаг приближает его к другой неприятности, ее отталкивающая сила увеличивается, и человек часто возвращается на исходную позицию. Обычно дело решается вмешательством третьей силы, которая подтолкнет к выбору уже окончательного решения.

Сближение—избегание (желаемое—нежелаемое, аппетенция— аверсия)—конфликт, когда одна и та же цель для человека обладает как выраженными положительными, так и выраженными отрицательными свойствами. Этот тип конфликта вызывает наибольшие переживания, т.к. на человека действуют силы притяжения и отталкивания в одном и том же направлении. Примерами такого рода конфликтов являются съеденное ребенком без разрешения вкусное варенье и наказание, хорошая выпивка и похмелье, запретное удовольствие и потеря самоуважения.

Все рассмотренные выше варианты кратковременных конфликтов достаточно упрощены. В жизни, например, может наблюдаться ситуация, при которой одна из возможных линий поведения представляет собой нежелательный путь к желаемому результату, а другая — желаемый путь к нежелательному результату. В этом случае обе линии поведения могут в равной степени привлекать (как в конфликте сближение—сближение), либо в равной мере отвергаться(как при конфликте избегание—избегание). Такая ситуация иногда обозначается термином "двойной конфликт ". В реальных ситуациях бывает и так, что выбор одной из целей означает не полный отказ от другой, а лишь отсрочку ее достижения. Сущность любого конфликта заключается просто в том, что человек не может идти в двух разных направлениях одновременно.

Воздействие фрустрирующей ситуации будет наиболее неблагоприятным в том случае, если препятствие будет носить не пассивный характер (отсутствие необходимых средств для достижения цели), а активный характер, связанный с одновременным существованием разнонаправленных, но сравнимых по силе потребностей. Именно такой тип фрустрации и представляет собой

интрапсихический конфликт, который В.Н. Мясищев (1960) определяет как несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности.

212

Возможность нарушения психической адаптации в результате интрапсихического конфликта тем больше, чем больше значимость для индивидуума конкурирующих потребностей.

МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Рассмотренные варианты конфликтов хотя и не отражают всей полноты динамики мотивационных процессов, но само существование конфликта, длительная невозможность его разрешения вызывает у человека чувство тревоги, которое может иногда стать доминирующим. В свою очередь тревога ведет к попыткам личности избежать или хотя бы ослабить неприятные воздействия формированием так называемых защитных механизмов. Таким образом, защитные механизмы личности являются реакцией на тревогу, а не на изначальную фрустрацию как таковую.

Источники конфликтов, которые могут индуцировать тревогу, рассматриваются по-разному различными теориями личности: противодействующие силы Id, Ego и Superego (Фрейд 3.); комплекс неполноценности, противостоящий стремлению к совершенству (Адлер А.); несовместимые невротические потребности, одновременно побуждающие индивида стремиться к другим людям и проявлять агрессивность по отношению к ним с желанием быть от них независимым (Хорни К.); конфликтующие требования сложных межличностных связей (Салливан Г.); психосоциальные кризисы, возникающие в процессе формирования идентификации личности (Эриксон Э.) и т.д.

Несмотря на все различия в предполагаемых источниках тревоги, авторы большинства теорий личности согласны в одном— существует множество защитных механизмов, которые до известной степени обеспечивают индивиду избавление от тревоги, правда, все это происходит за счет определенного отказа от реалий действительности или ее искажения. Многие из механизмов личностной психологической защиты были описаны ранее и хорошо известны вследствие широкого распространения психоаналититической терминологии в повседневной жизни. Примерами защитных механизмов, существующих неосознанно, поскольку иначе они потеряли бы свою защитную функцию, являются вытеснение, изоляция, рационализация, проекция и другие.

Весьма загадочными являются механизмы психологической защиты на уровне перцепции. При изучении индивидуального стиля личности, т.е. системы познавательных процессов, потребностей и способов

213

адаптации, было установлено, что при восприятии человеком аффектогенных, значимых ситуаций наблюдаются три закономерности:

1)те сигналы, которые адекватны ожиданиям личности, узнаются человеком лучше прочих (Принцип релятивности: "вижу то, что хочу");

2)те сигналы, которые не отвечают ожиданиям, субъективно узна ются хуже и подвергаются наибольшим искажениям (Принцип защиты: "не вижу то, что не хочу");

3)те сигналы, которые содержат потенциальную угрозу и являются для личности разрушающими, узнаются быстрее всех прочих (Принцип сенсибильности).

Таким образом, здесь мы сталкиваемся с парадоксом: органы чувств не воспринимают и не сообщают мозгу именно то, что представляет, например, угрозу для личности. Однако для оценки этой угрозы

еенужно воспринять и обработать. В настоящее время имеются только гипотезы, объясняющие эти механизмы. Так, по мнению 3. Фрейда, на уровне сознания действует некая цензура, способная повышать порог восприятия эмоциогенных сигналов. Возможно, что эта цензура осуществляется в правом полушарии, которое эмоционально более глобально реагирует, проникает в смысл раздражителя быстрее, чем рациональное левое полушарие, и не позволяет последнему продолжать декодировать слова. На уровне же рецепторов информация сохраняется недолго (1/4 сек.), пока не будет решено на высшем когнитивном уровне (где может действовать цензура), переводить их из сенсорной в кратковременную память или нет.

Защитные механизмы в теориях личности не только отражают определенные свойства индивида, но и определяют развитие личности. Если защитные механизмы почему-либо не выполняют свои функции, то это может способствовать возникновению психических нарушений. Более того, характер возникшего нарушения часто определяет и особенности самих защитных механизмов индивида. Защитные механизмы служат защите "Я" и самоутверждения, они не осознаются человеком и не выбираются им. Защитные механизмы могут рассматриваться как адаптивный механизм, поскольку они защищают личность от тревоги и неприятных переживаний, но одновременно они играют и дезадаптивную роль, так как по своей природе они искажают правильное восприятие объективной реальности.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор или, как чаще выражают-

214

ся, психическая травма. Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается, главным образом, соображениями практического удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также имеет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1)шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2)психотравмирующие ситуации относительно кратковремен ного действия;

3)хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4)факторы эмоциональной депривации (лишения любви и вни мания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования психологических защитных механизмов личности.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия(обстановка стихийных бедствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.)..пВвиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им

вполной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения. Поэтому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами— истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна "реактивная триада" симптомов К. Ясперса.

215

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется личностная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-пове- денческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит "срыв" личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватного личностного реагирования (с комплексом расстройств невротического уровня) на патогенные события являются особенности функционирования системы "психологической защиты".

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нарушениями нейровегетативной регуляции внутренних органов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое произошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников, неврозы зависят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сигнальной системы (у людей "художественного" типа) невроз протекает по истерическому типу; у лиц с преобладанием второй сигнальной системы (у "мыслителей") возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами("средний" тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия"невроз" принадлежит шотландцу Gullen (1776). Согласно его определению, неврозы суть "расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль". Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жизни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине XIX столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов—анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принесли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и нахо-

216

дить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхождении неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз

(Charcot).

По мнению 3. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием "ущемленных" аффектов, вытесненных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексуальных. 3. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие соматические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуальные неврозы. Последние включали невроз страха (современные тревожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при неврозах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. A.M. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и ги-

перактуализацию неблагоприятному воздействию. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности самого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, "детские психотравмы" — неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт(акцентуация). Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

217

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза не-

врозов — интрапсихический невротический конфликт. Невроти-

ческий конфликт по своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица; в детстве это родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующеи ситуации, препятствующей рациональному разрешению конфликта.

В.Н. Мясищев (1960) обсуждает три нижеследующих типа конфликтов.

1.Неврастенический тип невротического конфликта опре деляется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении: "я хочу, но у меня не хватает сил").

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможностей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

2.Истерический тип невротического конфликта — характе ризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые

218

сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих(характерен для истерического невроза: "я хочу, хотя и не имею права"). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих (воспитание по типу "кумира семьи"). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

3. Обсессивно-психастенический тип невротического кон-

фликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями(характерен для невроза навязчивых состояний: "я хочу, но не могу решиться"). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получает противодействие другой, все равно создаются облегченные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихического конфликта связано с состоянием защитных механизмов личности. Этот важный вопрос долго обходился отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспосабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором, противодействующим возникновению невроза или способствующим успешному разрешению конфликта. Противоположное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информации и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабатывается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологической защиты.

219

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недостаточным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют противоборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы "совладания", психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг-механизмы), такие как рациональный отказ от недостижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность,

в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первичным компенсаторно-защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим "вытеснением" из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные механизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей несостоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственности за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапсихическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие

неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявлений. Большинство отечественных авторов выделяют три формы неврозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также "другие" и "неуточненные" неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов(астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

220

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин "невротические расстройства" сохранен в разделе "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ-9, новая международная классификация невротических нарушений построена по синдромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное эмоциональное напряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психотравмирующими факторами являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются механизмы психологической защиты по типу"отрицания", "рационализации", "вытеснения". Стремление уйти от психотравмирующих переживаний у этих больных создает тенденцию "бегства в работу", что сопровождается переутомлением, которое больные обычно расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со стороны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижается активное внимание. Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние. Нередко снижается фон настроения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

Истерия (истерический невроз, диссоциативно-конверсионные расстройства)

Термин "истерия" является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с"блужданием" матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте формой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин. Научное изучение истерии началось со второй половиныXIX

века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). Истерия чаще развивается у личностей с истерическими чертами характера. Она формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потакают капризам. В клинике болезни замечается одна особенность, которая

221