Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2

Показатели соматического созревания (ЛичкоА.Е.,1985)

122

На вопрос о влиянии соматического развития(темпа созревания, соматической конституции) на психические процессы и свойства личности ответить нелегко. Дело не в том, что генетические факторы не имеют самостоятельного значения. Вероятно, что определенные гены несут программы развертывания как физических, так и ряда психических свойств. Но, имея дело с поведением и сложными психическими свойствами человека, довольно трудно однозначно разделить их генетические и социальные детерминанты.

Если непосредственное влияние телосложения на психику проблематично, то опосредованное его влияние бесспорно. Известны три главных соматотипа: эндоморфный (рыхлый, с избытком жира), мезоморфный (стройный, мускулистый) и эктоморфный (худой, костлявый). Во всех возрастах наиболее привлекателен мезоморфный, а наименее — эндоморфный тип. Со стройным, мускулистым типом подростки ассоциируют качества вожака, спортивность, энергичность и тому подобное. Напротив, толстяк, "жирный" часто является предметом насмешек. Много трудностей

вотношениях со сверстниками и у ретардантов, особенно на фоне всеобщей акселерации. Одни подростки, осознав свою физическую слабость, пассивно смиряются с ней или начинают испытывать чувство неполноценности. Другие компенсируют недостаток

вдругих сферах — учебе или усиленно занимаются спортом. Выбор этих вариантов во многом зависит от позиции взрослых—ро- дителей, учителей. У девочек телосложение и оценка со стороны сверстниц также взаимосвязаны, но менее тесно, чем у мальчиков. Влияние телосложения на личность не однозначно и не фатально.

Одни и те же качества имеют не одинаковое значение на разных этапах развития. Если вначале подростку для самоутверждения среди сверстников достаточно роста и физической силы, то позже на первый план выступают интеллектуальные и волевые качества и тот, кто шел по линии наименьшего сопротивления, может оказаться в трудном положении.

Как уже отмечалось, все процессы созревания в период взросления протекают крайне неравномерно и неодновременно, причем это проявляется как на межиндивидуальном уровне(один мальчик может быть послепубертатным, другой — пубертатным, третий — допубертатным), так и на уровне внутрииндивидуальном(разные биологические системы того же человека созревают не одновременно). В этой связи актуальными для врачей, психологов и педагогов становятся вопросы, связанные с феноменами ускорения(акселерация), замедления (ретардация) и искажения (дизонтогенез) процессов развития и созревания.

123

Акселерация развития как массовое явление проявилась во второй половине XX столетия. В прошлых поколениях половое созревание у мальчиков начиналось в 13-14 лет, у девочек в 12-14 лет и завершалось у юношей в 20-23 года, у девушек в 18-20 лет.

Причины акселерации неизвестны. Есть предположения о влиянии на эти процессы солнечной активности, урбанизации, смешанных браков. В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки спада акселерации.

Наиболее неблагоприятной считается акселерация по типу интенсификации физического развития. Первые фазы пуберта-

та при этом наступают своевременно, но затем (в 13-15 лет) подросток скачком, за 1-2 года, проходит2-ю и 3-ю фазы ив 14-16 лет выглядит как взрослый. В период такого интенсивного роста у подростков наблюдаются сердцебиения, колебания артериального давления, обмороки, ознобы, потливость, колебания настроения, конфликтность и т.д.

Ретардация развития — термин используется как противоположность акселерации, т.е. задержка, запаздывание физического, сексуального и интеллектуально-личностного созревания. Для психологов, педагогов и психиатров наибольшее значение имеет задержка психического развития ребенка (ЗПР). Конечно, ЗПР может быть следствием раннего воздействия вредности на мозг ребенка (родовые травмы, тяжелые соматические болезни младенца) — "преимущественно энцефалопатическая" форма ЗПР, но гораздо чаще встречается"преимущественно дизонтогенетическая" форма ЗПР как истинная аномалия самого процесса созревания мозга и психики. Ретардация психического развития теснейшим образом связана с проблемой школьной неуспеваемости в младшей школе. Таких детей нужно направлять в "классы выравнивания", где несколько увеличены сроки прохождения школьной программы, щадящий режим, проводится и специальная общеукрепляющая терапия. Как правило, в дальнейшем большая часть детей в развитии "догоняет" своих сверстников и может обучаться в обычных классах. ЗПР следует отличать от олигофрении, где психическое развитие останавливается, такие дети в массовой школе обучаться не могут.

Ретардацию психического развития следует также отличать от психического инфантилизма. Психический инфантилизм проявляется в незрелости эмоционально-волевой сферы и вызван нарушением синхронности созревания эмоциональных, волевых и интеллектуальных процессов. Инфантилизм может быть гармоническим, дисгармоническим, органическим, осложненным или неосложнен-

124

ным, однако всегда сохраняется термин "инфантилизм", поскольку инфантилизм и есть основная сущность этого состояния.

При ретардации подразумевается, что со временем отставание может быть наверстано, а при инфантилизме большинство его признаков не исчезает и сохраняется у взрослых. Кроме того, ретардация может также включать и задержку интеллектуального развития, чего обычно не бывает при инфантилизме. При инфантилизме на первый план выступает задержка развития в эмоционально-волевой сфере. Таким образом, инфантилизм представляет собой различные варианты более стойкой, чем ретардация, задержки физического, сексуального и личностного развития.

Дети с инфантилизмом также нередко оказываются в числе неуспевающих в школе, но эта неуспеваемость обусловлена не нарушениями в познавательной сфере ребенка, а связана с детскостью и наивностью поведения, желаниями игры, поздним формирование школьных интересов, чувства долга. Такие дети отвлекаемы, им трудно сосредоточиться, они не удерживают инструкции педагога. В двигательной сфере много лишних движений, порывистости, задержка моторики особенно проявляется в рисовании, письме, ручном труде. Синдром двигательного излишества и есть проявление моторного инфантилизма, что отражает задержку в созревании корковых механизмов движений. В моторике отражается преобладание экстрапирамидной системы над пирамидной вследствие еще недостаточной зрелости последней.

Полагают, что гармонический психический инфантилизм связан с задержкой формирования лобных систем мозга. Именно это приводит к недоразвитию личности в целом. При осложненных формах инфантилизма он сочетается с задержками развития других систем, например, речи.

1.Гармонический (психофизический) инфантилизм — выяв ляется с первых классов школы. Грацильное телосложение, детские манеры сохраняются и в пубертате, характерна наивность при доста точном запасе знаний, предпочитают компании детей более младших по возрасту.

2.Психический инфантилизм на фоне нормального или акселерированного физического развития — касается прежде всего интересов и поведения. Морально-этические принципы формируются медленно, они долго остаются "детскими", хотя интеллектуальное развитие чаще всего достаточное. Детскость психики проявляется и в выражении лица: внешний вид по типу "лицо ребенка на туловище взрослого".

Отдельные черты психической инфантилизации могут наступить вследствие неправильного воспитания — гиперпротекции, воспитания по типу "кумира семьи" и других.

3.Дисгармонический инфантилизм связан с недостаточностью функций гипофиза и половых желез {эндокринопатический инфан тилизм) или возникает в силу общего соматического заболевания —

125

туберкулеза, бронхиальной астмы, ревматизма и других(соматогенный инфантилизм). При этом могут быть признаки как физической, так и психической незрелости.

Дизонтогенез — включает как ретардацию, акселерацию, так и асинхронию развития. При этом различные морфо-функциональ- ные системы организма развиваются крайне неравномерно.

При психическом дизонтогенезе (Ковалев В.В., 1976) имеет ме-

сто неравномерное психическое развитие с выраженным опережением одних психических функций и свойств с отставанием других. Выделяют два основных типа психического дизонтогенеза.

Первый тип асинхронии психического развитияхарактерен для олигофрении и задержек психического развития, включая состояния общего и частичного(парциального) психического инфантилизма.

Главным признаком здесь является запаздывание перехода от природно-психических (влечения, возбудимость-инертность и др.) к социально-психическим (интересы, склонности и др.) свойствам личности. Однако общая закономерность единства биологического и социального, при ведущей роли последнего, сохраняется. Это не распространяется на глубокие степени слабоумия(идиотия, выраженная имбецильность), хотя во всех других случаях именно соци- ально-психическое играет решающую роль в приспособлении, хотя и на низком уровне, к жизни в обществе.

Второй тип асинхронии психического развитиясвойственен психопатиям в периоде их становления и в какой-то степени детской шизофрении. Здесь также происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики— недостаточность или усиление ее природно-психических свойств (влечения, возбудимость-инерт- ность нервной системы и другие) заметно диссоциируют с социаль- но-психическими компонентами личности, причем последние часто акселерируют.

Следует обратить внимание на наличие достаточно выраженных личностных реакций на нарушения природно-психических компонентов — это различные реакции гиперкомпенсации, но они всетаки вторичные психические образования и не являются процессуальными в собственном смысле слова.

Знание проблем психического дизонтогенеза приобретает большое значение в детской психиатрии. Как известно, в психиатрии негативными симптомами принято называть симптомы стойкого или временного выпадения психических функций (например, ослабле-

ние памяти, симптомы слабоумия и др.), в то время как позитивные (продуктивные) симптомы являются качественно новыми психи-

126

ческими образованиями и связаны они свозбуждением сохранных механизмов мозга (галлюцинаторно-бредовые, аффективные и другие симптомы).

Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие, поэтому при психических заболеваниях у детей, наряду с негативными и продуктивными симптомами, которые идут от уже сформированных мозговых структур, большое место в оформлении клиники болезни принадлежит так называемым негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

Негативные дизонтогенетические симптомы связаны не с болезненным выпадением некоторых психических функций, а с приостановкой, задержкой их онтогенетического созревания. Здесь могут быть задержки развития мышления, речи или психомоторики, а также различные варианты проявлений диспропорций развития темперамента, влечений и эмоционально-волевой сферы.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в сво-

ей основе также не болезненный процесс, а явление дисфункции созревания, возрастной незрелости функциональной системы. Это часто сопровождается возбуждением с фиксацией и автоматизацией способов реагирования, свойственных незрелым механизмам мозга того или иного периода онтогенеза. Так возникают симптомы типа эхолалии, эхопраксии, различные стереотипные движения, стереотипные страхи, ипохондрические переживания, сверхценные увлечения, метафизическая "интоксикация" и другие.

В детской психиатрии выделяют большую группу синдромов психических нарушений, которые в другие возрастные периоды обычно не встречаются. Эти синдромы отражают не столько природу заболевания, сколько тип нервно-психического реагирования, свойственный данному возрасту.

1.Синдром невропатии — "врожденная" (конституциональная) нервность. Характеризуется повышенной возбудимостью с неустой чивостью вегетативных функций (срыгивания, рвота, запоры, нару шения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетатив ные кризы и обмороки), быстрой истощаемостью с пугливостью и страхом всего нового. Встречается в возрасте до 3 лет. Синдром нозологически неспецифичен, хотя чаще встречается в структуре резиду - ально-органической недостаточности ЦНС. Скорее, он связан с "дис функцией созревания", т.к. возникает не сразу после рождения, а спустя 3-4 месяца. В видоизмененном виде элементы его сохраняются вплоть до подросткового возраста. Характеризует соматовегетативный уровень реагирования.

2.Ранний детский аутизм — почти полное отсутствие потребно сти в контакте с окружающими, безразличие к близким, эмоциональная

127

холодность, страх новизны, приверженность к порядку и стереотипии. Встречается относительно редко — у 2 детей на 10 тысяч школьников.

Еще в 3 месяца жизни у них наблюдается отсутствие"комплекса оживления", замедлено формирование навыков самообслуживания, но отчетливо аутизм проявляется в возрастном диапазоне от 2 до 5 лет. Такие дети одиноки и молчаливы — редко сами задают вопросы и говорят. В их поведении замечаются своеобразные потряхивания кистей и подпрыгивания, которые, возможно, являются эквивалентом положительных эмоций.

Прогноз зависит от нозологической принадлежности синдрома. В отличии от шизофрении, он не является процессом и характеризует аномалию развития с преимущественным соматовегетативным и психомоторным уровнем реагирования.

3.Двигательнаярасторможенность (гиперкинетический или ги пердинамический синдром) — характеризует психомоторный уровень реагирования. Встречается у 5-10% школьников начальных классов, чаще у мальчиков. Его проявления замечаются в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет с максимумом в 6-10 лет.

Ребенок в постоянном движении, неусидчив, все трогает, хватает, бегает, внимание привлекается с трудом, задает массу вопросов, а ответы не слушает (синдром дефицита внимания). В анамнезе у таких детей часто встречается патология внутриутробного периода развития— недоношенность, трудные роды и тому подобное. При обследовании иногда обнаруживаются нарушения гнозиса, праксиса и сочетание синдрома с эпилепсией и олигофренией.

4.Синдром уходов и бродяжничества (аффективный уровень ре агирования) — характерен для возрастного диапазона от 7 до 17 лет, чаще — 10-11 лет (до 0,5% школьников).

Удетей обидчивых, сенситивных, с чертами эмоционально-волевой неустойчивости и инфантильности первый уход из дома чаще фиксируется после родительского наказания. У гипертимно-неустойчивых подростков уходы из дома чаще являются проявлениями реакции эмансипации или жажды впечатлений. Безмотивные уходы и бродяжничество должны настораживать в плане возможности наличия дисфории или расстройств влечений (эпилепсия, шизофрения).

5.Синдром страхов (аффективный уровень реагирования) — наиболее характерен для конца дошкольного — начала школьного воз раста.

Вариантов синдрома много, но чаще бывают беспричинные страхи, или причина их неадекватна, иногда заметна наклонность к генерализации страхов. Различают страхи навязчивые (фобии), сверхценные, бредовые и бессодержательные (витальные, с вегетативным сопровождением). Особое место занимают ночные страхи, которые чаще встречаются

вболее младших возрастных группах.

6.Дисморфобия-дисморфомания — болезненная (навязчивая,

сверхценная или бредовая) убежденность в неправильном анатомичес-

128

ком сложении или функционировании тела или отдельных его частей, часто с требованиями косметологических операций. Встречается обычно в подростково-юношеском возрасте и представляет значительные трудности отграничения от пика естественного возрастного повышенного интереса к своей внешности у подростка(здоровое недовольство своей внешностью — "синдром гадкого утенка").

6.Нервная (психическая) анорексия — заключается в сознатель ном ограничении в еде с целью похудания. Чаще встречается у девочекподростков и в юношеском возрасте (примерно 1 случай на 200 школь ниц). Очень часто сочетается с убежденностью в собственной "излишней полноте".

Кбыстрому похуданию с появлением нейроэндокринных расстройств (прекращение менструаций и другие) часто приводит вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи. Самоограничения в пищевом режиме и сами мотивы такого поведения тщательно скрываются от окружающих, особенно от родителей.

Нервная анорексия в некоторых случаях переходит внервную булимию (волчий голод). Последнюю иногда рассматривают как самостоятельное нарушение.

7.Метафизическая (философическая ) "интоксикация" и

странные увлечения — встречаются обычно в интервале от 11 до 17 лет при шизофрении и шизоидной психопатии. Подростки, в ущерб всем другим делам, сосредоточены на бесплодных размышлениях фило софского, религиозного или другого теоретического плана. Это стрем ление быстро приобретает сверхценный характер и сопровождается необычными увлечениями — изучением редкого иностранного языка, коллекционированием гвоздей или помета птиц и так далее. Важно отме тить, что вся эта деятельность не соответствует реальным знаниям и возможностям подростка, не корригируется, поглощает все его время и носит болезненный характер.

СЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ВЗРОСЛЕНИЕ

Формирование половой зрелости в период взросления включает в себя два взаимосвязанных процесса: биологический процесс сексуального развития и психосоциальный процесс усвоения индивидом своей половой роли, признания ее обществом. Оба эти процесса не идут синхронно хотя бы потому, что даже достигнув биологической половой зрелости, взрослеющий человек еще не в состоянии выполнять полноценно отцовские или материнские обязанности, содержать семью.

В сексуальном развитии подростка и формировании его половой роли наряду с генетико-биологическим фактором (половая дифференцировка мозга во внутриутробном периоде) большое значение

имеет воспитание, полоролевое поведение родителей и собственный опыт первых сексуальных контактов.

Биосоциальная половая роль подростка может развиваться в сторону адекватной и гармоничной гетеросексуальности или отклонений от нее: бисексуальности, гомосексуальности, транссексуальности, нарушений сексуального поведения, включая преступное.

Необходимо отметить, что особенности полоролевого поведения ребенка, подростка, юноши находятся в тесной взаимной связи со становлением его характера и личности.

Хотя только в период полового созревания сексуальность и сексуальное поведение становятся доминирующими, их элементы прослеживаются с раннего возраста. 3. Фрейд правильно определил главные ступени детского сексуального развития и его отдельные черты, однако предложенное им деление в своей исходной форме не подтвердилось эмпирически.

В современной сексологии выделяют несколько периодов формирования и проявления сексуальности человека: парапубертатный, препубертатный, пубертатный, переходный, зрелой сексуальности и инволюционный (Маслов В.М., Ботнева Г.В., Васильченко ЕС, 1983).

1. Парапубертатный период (1-7лет) — характеризуется фор мированием полового самосознания. Правильное представление о своей половой принадлежности формируется у ребенка уже к1,5-2 годам, а к 3-4 годам возникает и понимание ее необратимости. Даже иронические попытки взрослых исказить половую принадлежность ребенка вызывают у него бурный протест и негодование. С этого времени также появляется своеобразное любопытство и исследова тельские манипуляции с половыми органами. Характерны вопросы о деторождении, строении тела, а также игры с обнажением, демон страцией и созерцанием половых органов.

Встречающаяся в этом возрастеранняя допубертатная мастурбация выходит за рамки возрастной сексуальной любознательности и чаще всего является реакцией на эмоциональную депривацию, заброшенность или деспотичное обращение взрослых. Наказания и осуждение за сексуальные игры, сцены насилия и развратные действия старших могут отрицательно влиять на становление сексуальности в будущем. При этом конкретное содержание подобных ситуаций обычно амнезируется, но их аффективная насыщенность может создавать условия для парциальных психических задержек, препятствующих впоследствии становлению гармонии в браке.

2. Препубертатный период (7-13 лет) — характеризуется ста новлением стереотипа полоролевого поведения в континууме мас кулинности — феминности.

130

Усвоение ребенком стандартов мужского или женского поведения зависит от групповых ценностей ближайшего окружения и влияния целенаправленного формирования взрослыми ожидаемых качеств мужественности или женственности.

В начальной школе однородный коллектив детсадовской группы обычно распадается на "враждующие" группировки девочек и мальчиков. Игровая межгрупповая агрессия ("все мальчишки — драчуны..." или "все девчонки—плаксы и ябеды...") является типичным проявлением начала дифференциации половых ролей.

Во второй половине препубертатного периода происходит всплеск привязанности к родителю своего пола. Межполовые контакты в этот период носят конкретно-иммитатационный характер, часто утрированно пародируя мужской или женский стереотип в кругу сверстников. Мнение последних выступает здесь в качестве важного социализирующего фактора, разрушающего феминные стереотипы у мальчиков и маскулинные — у девочек.

Встречающаяся в этом возрастном диапазоне мастурбация у мальчиков чаще идет по механизмам подражания более старшим подросткам, а у девочек чаще связана с общим ускорением полового развития или ускорением парциальным—с повышением сексуальной возбудимости,

чаще в результате резидуального органического поражения нервной системы.

3.Пубертатный период (12-18 лет) — характеризуется про буждением полового влечения (либидо), первыми менструациями у девочек и первыми эякуляциями (чаще при ночных поллюциях) у мальчиков. Для многих мальчиков (70-75%) и некоторых девочек это служит толчком к началу мастурбации. Завершается пубертатный период у большинства началом половой жизни около 19 лет.

Для пубертатного периода характерны вначале платонические мечты и фантазии, ухаживание со стремлением к духовному общению (формирование платонического либидо), а затем и эротические фантазии, ухаживание со стремлением к физическому общению— эротические ласки и игры (формирование эротического либидо).

Впубертатном периоде идет окончательное формирование психосексуальных ориентацией, т.е. выбора объекта полового влечения

сего индивидуальными особенностями— половой принадлежностью, типом внешности, "рисунком" поведения.

4.Переходный период (16-26 лет) — фантазии приобретают сексуальный характер, имеет место мастурбация, начало половой жизни и наблюдаются первые сексуальные эксцессы (происходит формирование сексуального либидо).