Вагин Ю.Р. - Авитальная активность (злоупотребление психоактивными веществами и суицидальное поведени

231

активности, такие как самоубийство, рассматривались как несомненный признак серьёзной психической патологии и как прямое основание для принудительной госпитализации в закрытое психиатрическое отделение.

Поэтому я мог предполагать, что пациенты сознательно скрывают информацию, касающуюся собственных авитальных переживаний по двум причинам: во-первых, узнав об их нежелании жить или суицидальных мыслях, я как ортодоксальный российский психиатр мог подумать о наличии серьёзной психической патологии, во-вторых, на основании этой информации применить к ним принудительные санкции медицинского характера.

Однако в дальнейшем по ряду причин это объяснение перестало меня удовлетворять, и вот почему. Во-первых, в результате многочисленных бесед у меня сложилось впечатление, что, по крайней мере, у некоторых пациентов с негативной реакцией на тему авитальной активностисознательные авитальные переживания на самом деле отсутствуют(даже в форме пресуицидальной активности). То есть реально им нечего было скрывать и нечего бояться. Отрицая наличие пресуицидальных и суицидальных мыслей, не говоря уже о большем, они не обманывали меня.

Во-вторых, ситуация в стране за последнее время в отношении психиатрической помощи настолько изменилась, что эта информация не могла тем или иным образом не быть получена пациентами. Подтверждением тому является реально изменившееся отношение к психотерапевтической помощи в целом и к факту госпитализации в психотерапевтическое отделение в частности.

Я помню, как ещё несколько лет назад приходившие к нам пациенты удивлялись отсутствию на окнах решёток, санитаров, свободному входу и выходу. В настоящее время страх, если не перед психиатрами, то перед психотерапевтами, почти исчез.

В-третьих, во время проведения бесед или использования систематизированных опросников реакция пациентов никоим образом не менялась от моих предварительных объяснений и заверений (с учётом вышеизложенных соображений) в том, что подобные переживания и мысли могут быть у любого нормального человека и совершенно не обязательно связаны с серьёзным психическим расстройством.

232

Эмоциональное отторжение данной темы происходило и происходит до настоящего времени — и иногда мне кажется, что пациенту легче признать в себе бессознательный латентный гомосексуализм или инцестуозные влечения, чем авитальную активность.

Слишком много эмоций — вот тот клинический вывод, который я мог сделать в результате своих наблюдений, не удивительно, что этот факт привлёк моё внимание.

*

Одновременно и параллельно с эмоциональным отвержением темы смерти пациентами моё внимание привлекло отношение Фрейда к тематике смерти в целом и созданной им теории влечения к смерти, в частности.

В «Экзистенциальной психотерапии» Ирвин Ялом, анализируя творчество Фрейда, показывает, что, начиная с первых работ, Фрейд не просто не замечал, старательно избегал тематики смерти. Ялом уверен, что при всей невероятной интуиции Фрейда тема смерти оставалась для него слепым пятном, скрывавшим некоторые очевидные аспекты внутреннего мира человека130.

Фрейд на самом деле очень долго исключал агрессивность и деструктивные тенденции из сферы своих интересов, рассматривая их как вторичные феномены в паре сексуального инстинкта и инстинкта самосохранения. Он долго не решался признать существование внутри человека тенденций, направленных против влечения к жизни, а признав, неоднократно удивлялся тому, что не сделал этого раньше. «Мне теперь непонятно, как мы проглядели повсеместность неэротической агрессивности и деструктивности,

упустили из виду принадлежащее ей в истолковании жизни -ме сто»131.

Ранее, когда в 1908 году Адлер выдвинул идею агрессивного влечения, Фрейд раскритиковал его, обвинив в отступничестве и отходе от теории либидо. Точно так же негативно отнесся Фрейд

130Кроль Л. Специи жизни и смерти в психотерапии //Ялом И. Экзистенциальная психотерапия /Предисл. Л. Кроля.— М., 1999.— С. 6.

131Фрейд З. Недовольство культурой //Психоанализ. Религия. Культура. — М., 1992.—

С. 90.

233

и к докладу российской исследовательницы Сабины Шпильрейн на заседании Венского психоаналитического общества 25 ноября 1911 года. Ещё в 1909 году Шпильрейн высказала предположение, что наряду с сексуальным влечением, вместе с ним и в противоположность ему существует влечение к разрушению и уничтожению жизни. Свои мысли она доложила на заседании в присутствии Фрейда, Федерна, Ранка, Сакса, Штекеля, Тауска и опубликовала в 1912 году132.

Фрейд, не испытывающий к Сабине Шпильрейн той личной неприязни, которую он испытывал к Адлеру, отозвался о докладе тем не менее довольно скептически: «Она очень талантлива; во всём, что она говорит, есть смысл; её деструктивное влечение мне не очень нравится, потому что мне кажется, что оно лично-

стно обусловлено. Она выглядит ненормально амбивалентной»133.

Через месяц после начала первой мировой войны в1914 году в журнале «Имаго» Фрейд опубликовал статью «Современный взгляд на войну и смерть», в которой впервые задался вопросом:

«Не лучше ли нам придавать смерти в жизни и наших мыслях место, которое ему соответствует, и уделять больше внимания нашему бессознательному отношению к смерти, которое мы обычно так старательно подавляем?»134.

Восемнадцать лет спустя Фрейд скажет: «Я помню моё собственное защитное отношение к идее инстинкта разрушения, когда она впервые появилась в психоаналитической литературе, и

то, какое долгое время понадобилось мне, прежде чем я смог её принять»135.

В работе «По ту сторону принципа удовольствия», с которой принято отсчитывать начало развития теории влечения к смерти, Фрейд делает ссылку на Сабину Шпильрейн: «В одной очень богатой содержанием и мыслями работе, к сожалению, не

132Spielrein S. Die Destruction als Ursache des Werdens //Jarbuch fur psychanalytische und psychopatologische Forschungen.—1912.— 4.— Р. 465—503.

133Freud-Jung Letters. W. McGuire, ed. London: Hogard, 1974.— Р. 494.

134Freud S. Thoughts for the times on war and death //Standart Edition of the Complete Psychological Works of S. Freud, v. 14, 1961.— Р. 273—300.

135Freud S. Civilisation and Discontent //Standart Edition of the Complete Psychological Works of S. Freud, v. 21, 1961.— Р. 120.

234

совсем понятной для меня, Сабина Шпильрейн предвосхитила значительную часть этих рассуждений»136. Эта ссылка Фрейда не помешала Юнгу позже обвинить Фрейда в том, что последний присвоил идею его ученицы137.

Нельзя сказать, что обвинения Юнга в данном случае обоснованы. Сабина Шпильрейн, равно как и Адлер, выдвинула лишь идею (от которой Адлер, кстати, позднее отказался). Фрейд же, исходя из собственного клинического материала, самостоятельно развил эту идею в смелую теорию, которая заставила его в корне пересмотреть основы психоаналитической парадигмы, и, может быть, никогда ранее он не высказывал столько осторожности и сомнений по поводу своих рассуждений и выводов. «Меня могли бы спросить,— писал он,— убеждён ли я сам, и в какой мере, в развитых здесь предположениях. Ответ гласил бы, что я не только не убеждён в них, но и никого не стараюсь склонить к вере в них. Правильнее сказать, я не знаю, насколько я в них верю»138.

Только в 1923 году Фрейд окончательно формулирует свои выводы относительно «двух видов первичных позывов», действующих «в каждой живой субстанции»139. Но и в 1933 году, спустя 13 лет после выхода в свет «По ту сторону принципа удовольствия», Фрейд всё ещё пишет как о гипотезе о наличии«влечений к смерти (Todestrieb), которые противостоят этому стремлению (влечению к жизни) и приводят живое к неорганическому состоянию»140. Он всё ещё опасается обвинений со стороны читателей в спекулятивной философии и заявляет, что не пойдёт «дальше той области, где нам открылась эта точка зрения»141.

Судя по всему, те же импульсы, которые заставляют моих пациентов избыточно эмоционально относиться к предположению о наличии у них авитальной активности, препятствовали интеллектуальным усилиям Фрейда в осмыслении темы влечения к смерти.

136Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия //Психология бессознательного.—

М., 1990.— С. 420—421.

137Цит. по: Roasen. Freud and his Followers.— Р. 290.

138Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия.— Указ. изд.— С. 420—421.

139Фрейд З. Я и Оно: Труды разных лет.— Тбилиси, 1991.— С. 375.

140Фрейд З. Продолжение лекций по введению в психоанализ.— М., 1989.— С. 366.

141Там же.— С. 366.

235

*

Основные принципы теории влечения к смерти были сформулированы Фрейдом в работе«По ту сторону принципа удовольствия». Работа состоит из семи частей. Психоанализ большое значение придаёт символике, которая через бессознательные пласты психики влияет на нашу психическую активность. Фрейд в своей работе фактически заново создаёт теоретические основы психоанализа — как Бог создал Землю за семь дней, так и Фрейд выделяет в своей теории влечения к смерти семь этапов. Каждая из семи частей постепенно и последовательно ведёт его к формулированию знаменитой концепции влечения к смерти, которая и в настоящее время вызывает самые ожесточённые споры даже в среде последователей Фрейда.

1. В первой части «По ту сторону…» Фрейд говорит о принципе удовольствия, которому подчиняется вся психическая жизнь и о том, что удовольствие связано с уменьшением напряжения и наоборот.

2.Во второй — приводятся три примера, когда психическая активность очевидно не подчиняется принципу удовольствия: навязчивые повторяющиеся кошмарные сновидения, неоднократное проигрывание психотравмирующих ситуаций у детей, драматическое и трагическое театральное искусство.

3.В третьей части высказывается предположение, что за стремлением к навязчивому повторению неприятных моментов кроется некое влечение, не подчиняющееся принципу удовольствия.

4.В четвертой — с помощью модели простейшей организации жизни Фрейд пытается понять принцип удовольствия и -де лает шаг для объяснения противоречащих ему фактов с помощью кроющегося за ними иного принципа.

5.В пятой части на основании многочисленных примеров «стремления к повторению» в органической жизни Фрейд предполагает в живом организме стремление к восстановлению прежнего неорганического состояния, то есть влечение к смерти.

236

6.В шестой части, исходя из этого, Фрейд впервые постулирует новую пару противоположно направленных влечений: влечение к жизни и влечение к смерти.

7.В седьмой части приходит к трудному, но окончательному выводу: принцип удовольствия находится на службе у влечения

ксмерти.

*

Начиная свою работу с того, что «в психоаналитической теории мы без колебания принимаем положение, что течение психических процессов автоматически регулируется принципом удовольствия», Фрейд заканчивает её тем, что «влечение к жизни» выступает нарушителем мира покоя, принося с собой напряжение. Разрешение от напряжения, связанного с влечением к жизни, воспринимается как удовольствие, «влечение к смерти непрерывно производит свою работу, и принцип удовольствия находится в подчинении у влечения к смерти»142.

Между первой фразой в начале работы и второй фразой в конце находится тот водораздел, который сразу же и на многие десятилетия расколол всех учёных, занимающихся проблемами витальной активности на два лагеря: принявших концепцию Фрейда о влечении к смерти и отвергнувших её как «чуждую биологии... не только ненужную, но и неверную»143.

Логическая цепочка теории влечения к смерти очень проста:

1)практически все исследователи, как и Фрейд, признают, что психическая деятельность человека подчиняется принципу удовольствия;

2)признаётся также и то, что удовольствие связано со снижением напряжения, а неудовольствие — с его увеличением;

3)не многие будут спорить и с тем, что жизнь — это усиление напряжения и активности, а смерть — это снижение напряжения, спад активности, пассивность и статичность;

142Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия.— Указ. изд.— С. 424.

143Лоренц К. Так называемое зло //Оборотная сторона зеркала /Пер. с нем.— М., 1998.

— С. 96.

239

Фрейд больше говорит о принципах удовольствия и реальности, как бы подготавливая читателя к путешествию«по ту сторону принципа удовольствия» — на территорию влечения к смерти, но, что интересно, уже в первой части он целиком и полностью находится на территории смерти, рассуждает, сам того не подозревая, о смерти и даже во многом объясняет многие принципы проявлений смерти в организме.

Даже самые первые фразы «По ту сторону…», будучи «переведёнными» с учётом последующих знаний, начинают звучать совершенно естественно и не требуют тех трудных интеллектуальных «сальто-мортале», которые приходится совершать Фрейду на протяжении всех семи частей работы.

Он пишет в первой части: «Под влиянием стремления орга-

низма к самосохранению принцип удовольствиясменяется

«принципом реальности», который, не оставляя конечной цели

— достижения удовольствия, откладывает возможности удовлетворения и временно терпитнеудовольствие на длинном окольном пути к удовольствию»149.

Зная теперь уже о том, что лежит за «удовольствием» и «неудовольствием», эта фраза читается нами совсем по другому: «Под влиянием стремления организма к самосохранениювлечение к смерти сменяется «принципом реальности», которое, не оставляя конечной цели— достижение смерти, откладывает возможности удовлетворения и временно терпитжизнь на длинном окольном пути к смерти».

Этой теме посвящён далее весь пятый раздел работы Фрейда. «Положение о существовании влечения к самосохранению, которое мы приписываем каждому живому существу, состоит в заметном противоречии с утверждением, что вся жизнь влечений направлена на достижение смерти, — пишет он. — Получается, что организм хочет умереть только по-своему. Он противится

всем возможностям достигнуть смерти самым короткимпу тём»150.

Ещё одна фраза Фрейда поможет нам пролить свет на проблему авитальной активности. Фрейд пишет: «Всякое невротиче-

149Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия.— Указ. изд.— С. 424.

150Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия.— Указ. изд.— С. 424.

240

ское неудовольствие есть подобного родаудовольствие, которое не может быть воспринято как таковое», что при нашем переводе буквально означает следующее: «Всякая невротическая жизнь есть подобного рода смерть, которая не может быть воспринята как таковая». Получается, что невротические пациенты, пациенты, страдающие зависимостью от алкоголя и наркотиков, нашли способ обмануть принцип, который мешает всем нам умереть максимально быстро, получив при этом максимум удовольствия. Но к этой проблеме мы ещё вернемся ниже.

*

Далее во второй части Фрейд описывает у людей, реально переживших опасность для жизни, феномен, который, видимо, противоречит принципу удовольствия. Больной с травматическим неврозом во время сна возвращается в ситуацию, вызвавшую когда-то невроз, и каждый раз заново переживает испуг. И Фрейд отмечает, что этому крайне мало удивляются. Фрейд использует этот пример только для того, чтобы показать психическую активность, выходящую за рамки принципа удовольствия. Переходя далее к примерам детского проигрывания травматических событий (уход матери), драматическому и трагическому театральному искусству, он предлагает читателям оставить«тёмную и мрачную тему травматического невроза», используя его лишь для того, чтобы показать факт психической активности, выходящий за рамки принципа удовольствия. Фрейд не доводит анализ травматических сновидений до конца.

Восполняя этот пробел, попытаемся понять: какие сознательные и бессознательные динамические процессы протекают в психике пациентов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), и как эти процессы обуславливают всё разнообразие феноменологии ПТСР.

На протяжении всей своей жизни человек наравне с животными усваивает модели поведения, направленные на удовлетворение инстинкта самосохранения. Эти модели поведения очень сложны, и человеку дорого приходится платить за моменты удовольствия, расслабления и покоя. Столкнувшись с реальной опасностью для жизни, человек внезапно обнаруживает для себя