Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении
.pdfО НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ НЕВРОЗАХ И ИХ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ
Г. С. ВАСИЛЬЧЕНКО
Издательство «Медицина» Москва — 1969
УДК 616.85-031.84
РЕФЕРАТ
В книге рассматриваются вопросы неврологической диагностики и патогенеза таких расстройств, как ночное недержание мочи, ускоренное семяизвержение, спазм пищевода. При рассмотрении различных методов патогенетического лечения дается обоснование применяемых при терапии указанных расстройств блокад хлористым этилом.
Книга рассчитана на широкий круг невропатологов, психиатров, педиатров и сексопатологов.
5—3—12
134—1969
ВВЕДЕНИЕ
Данную работу вполне можно было озаглавить «О пасынках медицины». Большинство расстройств, которые рассмотрены в этой книге, либо классифицируется с очень большим трудом, весьма условно и с массой оговорок, либо совсем не укладывается в диагностические рамки существующих классификаций болезней человека. Достаточно сказать, что даже «очное недержа-
ние мочи, несмотря на частоту этого страдания и |
его |
|||
феноменологическую |
четкость, в |
существующей |
«Но- |
|
менклатуре болезней» |
(четвертое |
издание, |
1952) |
даже |
не упоминается. Это |
объясняется |
тем, что |
до сих |
пор |
нет единого мнения в вопросе, является ли энурез самостоятельным заболеванием или всего лишь симптомом какого-то заболевания, вторичным его проявлением.
Сказанное о ночном недержании мочи в значительной мере относится и к другим расстройствам, таким, как преждевременное семяизвержение, спазм пищевода, навязчивая икота и некоторые формы иннерваторных расстройств дыхания.
Изложению фактического материала автор считает необходимым предпослать перечисление некоторых характерных черт, общих для всего ряда рассматриваемых нарушений. Это: преходящий характер расстройств при парциальности и однообразии, даже монотонности наблюдающихся системных нарушений, полная сохранность критического отношения больных к имеющимся расстройствам на всех стадиях заболевания, независимо от их глубины, а также высокая терапевтическая эффективность патогенетического лечения.
Глава I
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНЫМИ НЕВРОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
О. В. Кербиков (1963) рассматривает группу неврозов как широкую полосу разнообразных по своим клиническим проявлениям нарушений, одним из своих крыльев через транзиторные формы невротического развития, невротического характера и далее психопатического развития и психопатизации личности, входящих в круг повседневных забот психиатра (Н. Д. Лакосина, 1963, 1968; Н. И. Фелинская, 1963, 1968). Если придерживаться этой точки зрения, невольно возникает вопрос: как ведет себя другое крыло, в котором группируются расстройства, наименее затрагивающие ядро личности и которые выделяются В. Н. Мясищевым и И. М. Аптером в группу системных неврозов'. Не образуется ли на этом втором крыле узел, где сгущаются другого рода «пограничные» проблемы? Как будет показано ниже, такие проблемы существуют, и наиболее насущной из них является проблема методики неврологического обследования.
Едва ли существует другая медицинская специальность, которая могла бы соперничать с невропатологией по числу описанных специальных симлтомов. При всем этом врач-невропатолог даже в условиях стационара никогда не станет исследовать те полторы—две сотни симптомов, которые хорошо ему известны и прочно укоренились в практике неврологического обследования. Электиюно'сть обследования вполне закономер'на, и можно
1 «...эти формы правильно назвать системными неврозами в отличие от общих неврозов потому, что здесь, во-первых, нарушается анатомо-физиологическая система, периферический конец которой находится во внутреннем органе, центральный конец — в коре головного мозга; во-вторых, нарушаются нормальные психофизиологические соотношения, которые связывают психическую деятельность с деятельностью органа, и, в-третьих, нарушение это связано с перенапряжением и патогенными условиями, свойственными общим неврозам» (В. Н. Мясищев, 1960).
согласиться с тем, что не очень рентабельно обследовать в'сю болевую симптоматику с акцентом на поясничнокрестдО'ВОМ отделе у пациента, жалующегося на явления, характерные для писчего спазма.
Одной из особенностей рассматриваемых в данной работе неврозов является то, что определенная часть их сочетает признаки, характерные для неврозов, с признаками, которые принято считать характерными только для так называемых органических заболеваний. Практический вывод из этого — подходить к объективному обследованию подобных больных с той же серьезностью, что и при обследовании «органических» больных, неустанно оттачивая и совершенствуя технику выявления 'симптомов и прежде всего — в сторону ее сенсибилизирования. Так, при обследовании анизокории следует учитывать, что если одни виды анизокории выявляются более четко на фоне сужения зрачков, то другие, в основе которых лежит парасимпатикотонический сдвиг — на фоне расширения зрачков. Поэтому нужно обследовать больных не только лицом к источнику света, как это общепринято, но и ставя их спиной к нему.
При исследовании патологических пирамидных симптомов полезно пользоваться механизмом итерации: если при однократном штриховом раздражении получается не очень четкая картина, то быстрое, следующее с очень короткими интервалами дву-троекратное штриховое раздражение часто четко показывает, что вслед за характерной для симптома Бабинского «немой» паузой следует классическое тыльное разгибание пальцев с характерным веерообразным их расхождением.
Помимо всего сказанного, есть один феномен, имеющий особое клин'ико-дишостичеекое значение, и рассмотрение которого ввиду скудости и крайней противоречивости литературных данных выделяется .в самостоятельный раздел. Это — инверсия рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса.
ИНВЕРСИЯ РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНЫ АХИЛЛОВА РЕФЛЕКСА
При исследовании сухожильных рефлексов с нижних конечностей можно отметить своеобразный клинический феномен, выражающийся в том, что характерное для ахиллова рефлекса толчкообразное подошвенное сгиба-
ние стопы получается при перкуссии п е р е д н е й |
по- |
|
в е р х н о с т и г о л е н и |
(рис. 1). Этот феномен, чаще все- |
|
го наблюдающийся при поражении пирамидного |
пути, |
|
отмечается параллельно |
с повышением ахиллова |
реф- |
Рис. 1. Вызывание ахиллова рефлекса с передней поверхности
голени.
зоны последнего по задней поверхности голени. Поэтому он был расценен нами как инверсия рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени (Г. С. Васильченко, 1950) и в медицинской документации фиксировался сокращенно — ИРЗ. При незначительных поражениях феномен получается только с дистальных отделов голени, при более глубоких поражениях как с дистальных, так и с проксимальных, причем чем глубже поражение, тем проксимальнее распространяется верхняя граница, переходя иногда и на переднюю поверхность бедра.
6.
Первое литературное упоминание об этом феномене встречается в монографии Gowers «Диагностика спинальных заболеваний», вышедшей в 1880 г. Ровно через 30 лет после опубликования этой книги Tromner (1910) описал «новый мыщелковый рефлекс», заключающийся в получении характерного для ахиллова рефлекса подошвенного сгибания стопы в ответ на удар молоточком по наружному мыщелку. Позднее появились описания ряда аналогичных феноменов, различающихся лишь точками их вызывания. Так, «новый антагонистический реф-
лекс» Piotrowski |
(1913) |
вызывается |
ударом |
по |
гл. tibialis anticus, |
«новый |
парадоксальный |
голеностоп- |
|
ный рефлекс» Bing (1918) — с линии, соединяющей наружный и внутренний мыщелки, крурофасциальный рефлекс Benedek (1923)— с дистального отдела малоберцовой кости и, наконец, «новый наружно-мыщелко- вый рефлекс» Balduzzi (1925) повторяет рефлекс, описанный Tromner. Круг замыкается, но нельзя не согласиться с саркастическим замечанием Wartenberg (1945), что передняя поверхность голени столь велика, что на ней много еще осталось точек, не использованных для описания новых вариантов все того же рефлекторного феномена.
Пестроте и произвольности топографического распределения точек вызывания всех этих феноменов не уступают, к сожалению, пестрота и произвольность их кли- нико-диагностической оценки. Так, например, Piotrowski и Bing считают описанные ими рефлексы патогномонич'ными для пирамидного поражения и ставят их в один ряд с рефлексами Бабинского, Россолимо и их аналогами. Wartenberg, напротив, считает все упомянутые феномены с подошвенным сгибанием стопы модификацией нормального ахиллова рефлекса и лишает их какого бы то ни было клинико-диагностического значения, оговариваясь лишь в одном пункте: их легче вызвать, если ахиллов рефлекс повышен. Walton и Paul (1903) получили подошвенное сгибание стопы с передней поверхности голени в 40% случаев у нормальных субъектов и в 71% пр-и функциональных расстройствах. Siemionkin (1923) считал рефлекс Пиотровского признаком экстрапирамидного поражения.
Чтобы в какой-то мере разобраться в этих противоречивых суждениях, нами совместно с доктором М. К. Силоновой было предпринято специальное исследование
7
двух групп обследуемых, всего 471 человек: первая группа — 336 молодых людей в возрасте 18—19 лет, поступающих в учебные заведения и проходящих в порядке контроля общее врачебное обследование по основным медицинским специальностям; вторая — 135 больных стационара клиники нервных болезней Куйбышевского медицинского института.
Все обнаруженные у обследуемых инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов классифицированы по степени их выраженности в одну из следующих шести категорий.
Рис. 2. Графическая регистрация инверсий рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса при различных степенях выраженности.
А— итеративная (ИРЗ-1); Б — легкая (ИРЗ-2); В — умеренная (ИРЗ-3); Г — значительная (ИРЗ-4); Д — тотальная (ИРЗ-5); Е— резко выраженная (ИРЗ-6),
ИРЗ-1 (итеративная) — рефлекс получается только с самого дистального отдела голени и только при суммированном раздражении путем нанесения молоточком серии ударов, следующих с короткими (несколько короче секунды) интервалами (рис. 2, А).
ИРЗ-2 (легкая) —· рефлекс также получается только с самого дистального отдела голени, но без итерации, при одиночном ударе молоточком (рис. 2, Б).
ИРЗ-3 (умеренно выраженная) — рефлекс-вызывает- ся одиночным ударом в пределах дистальной: трети голени. Здесь, как и пр<и последующих степенях выраженности ИРЗ, во избежание итерации интервалы между отдельными ударами выдерживались- в. пределах - 3—4
секунд (рис. 2, S). - • ' [ • ' ' ' - " • . ' • • ' - " •"-.""
ИРЗ-4 (значительная) — рефлекс вызывается в пределах дистальной половины голени (рис. 2, Г).
8
ИРЗ-5 (тотальная) -— рефлекс вызывается в пределах всей передней поверхности голени (рис. 2, Д).
ИРЗ-6 (резко выраженная) — рефлекс вызывается с любой точки голени и с дистальных отделов бедра (рис. 2, £).
В первой группе инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов выявлены у 75 человек. У одного из
Рис. 3. Частота различных степеней ИРЗ у «здоровых» обследованных и у больных, страдающих неврозами и «органическими» процессами.
/ — первая степень ИРЗ; // — вторая степень ИРЗ; /// — третья степень ИРЗ; /V — четвертая степень ИРЗ..
них имелось органическое заболевание нервной системы (остаточные явления после закрытой травмы черепа с трещинами основания) и у 15 (4,5% по отношению к общему числу обследованных)—признаки функциональ- но-невротических расстройств. Остальные 59 человек (18% от общего числа обследованных) были практически здоровы, поскольку у них при амбулаторном обследовании не удалось установить данные, соответствующие какому-либо четкому неврологическому синдрому.
Соотношение частоты наличия ИРЗ у «здоровых» и у больных, страдающих невротическими и органически-
ми процессами при различных степенях |
выраженности |
||
ИРЗ, в первой |
группе |
обследованных |
представлено |
(в абсолютных |
цифрах) |
на следующей |
диаграмме |
(рис. 3). |
|
|
|
9
Как явствует из диаграммы, у так называемых здоровых обследованных отмечены лишь итеративная, легкая и умеренная степени ИРЗ с выраженным преобладанием легкой степени. У обследованных с установленными нарушениями функционально-невротического характера выявляется четкое преобладание ИРЗ третьей степени и лишь в единичных случаях ИРЗ-1 и ИРЗ-2, хотя и здесь, как и у «практически здоровых», не отмечается ни одного случая, выходящего за пределы ИРЗ-3. И, наконец, единственный случай «амбулаторной органики» характеризовался наличием значительной инверсии, классифицируемой как ИРЗ-4.
К этому следует добавить, что подавляющее |
число |
|||
ИРЗ в первой группе обследованных было |
симметрич- |
|||
ным. Асимметрии отмечены только у 2 человек |
(резко |
|||
выраженная при |
наличии резидуальной |
органической |
||
патологии и умеренная у одного |
из обследованных с |
|||
установленными |
невротическими |
нарушениями). |
Од- |
|
н о с т о р о н н и х |
ИРЗ в этой |
г р у п п е |
не отме - |
|
(ч е н о. |
|
|
|
|
При исследовании инверсий рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса у 135 больных, находившихся в нев-
рологическом стационаре, феномен |
был обнаружен у |
51 больного, из них у 37 выявлена |
заинтересованность |
пирамидной системы, у 10 — синдром пояснично-крест- цовых болей (начальные стадии радикулитов и фуникулитов). Наблюдения за остальными 4 больными приводятся ниже.
1. Больной П., 28 лет, переведен из хирургического стационара с остаточными явлениями после ожогов III степени 75% поверхности тела. Став за время хирургического лечения наркоманом, очень тяжело переносил период морфинной абстиненции. Имелись расстройства сна и явления общей невротизации.
В момент поступления (24/XI 1948 г.) отмечались явления резчайшего гипергидроза, вегетативной неуравновешенности (пульс лежа 64—68, стоя 100—104). Диффузная гиперрефлексия — повышены как сухожильные и надкостничные, так и кожные рефлексы. Рефлексогенные зоны биципитальных рефлексов сливаются с зонами стилорадиальных. Рефлексогенные зоны коленных рефлексов расширены как на бедра, так и на голени. ИРЗ ахилловых рефлексов от линии голеностопных сочленений до середины голеней. Рефлекторных асимметрий и патологических рефлексов не выявлено.
К моменту выписки (17/1 1949 г.) сухожильные и надкостничные зефлексы с верхних конечностей равномерные с умеренным расширением рефлексогенных зон (между дистальной границей рефлексогенной зоны биципитального и проксимальной границей стилорадиаль-
,0