Протокол допроса потерпевш__

_____________________ "__" ____________ г.

(место составления)

Допрос начат в _____ ч _____ мин.

Допрос окончен в _____ ч _____ мин.

Следователь (дознаватель) ____________________________________

(наименование органа

__________________________________________________________________

следствия или дознания, классный чин

или звание, фамилия, инициалы следователя (дознавателя))

в помещении ______________________________________________________

(каком именно)

в соответствии со ст. 189 и 190 (191) УПК РФ допросил по

уголовному делу № _________ в качестве потерпевш__:

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________

3. Место рождения ____________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации _____________________,

телефон __________________________________________________________

5. Гражданство _______________________________________________

6. Образование _______________________________________________

7. Семейное положение, состав семьи __________________________

8. Место работы или учебы ___________________________________,

телефон __________________________________________________________

9. Отношение к воинской обязанности __________________________

(где состоит

__________________________________________________________________

на воинском учете)

10. Наличие судимости ________________________________________

(когда и каким судом был_ осужден_,

__________________________________________________________________

по какой статье УК РФ, вид и размер наказания,

когда освободил__)

Потерпевш__ __________________

(подпись)

11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность

потерпевш__ ______________________________________________________

12. Иные данные о личности потерпевш__ _______________________

Иные участвующие лица(адвокат, специалист др.)_________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

инициалы)

Перед началом допроса участвующим лицам разъяснены их права, ответственность, а также порядок производства допроса. Участвующие лица: ____________________________ (подпись) ____________________________ (подпись) ____________________________ (подпись)

В соответствии с ч.6 ст. 164 и ч.5 ст. 166 УПК РФ участвующим лицам объявлено о применении технических средств фиксации хода и результатов допроса, а также для демонстрации аудио-, видео-записей и др. _________________________________________________________________________ ( по чьей инициативе или ходатайству, каких именно и кем будут применяться)

Перед началом допроса потерпевш__, разъяснены права и обязанности предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ.

Согласно ст. 18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном

языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться

помощью переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в

соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не

обязан__ свидетельствовать против самого себя, своего супруга

(своей супруги) и других близких родственников, круг которых

определен п. 4 ст. 5 УПК РФ.

Об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний по ст.