Солохин А.А. - Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы

Рис. 7. Схематическое расположение переломов костей основания черепа при различном местоприложении травмирующей силы, действующей в направлении (указано стрелкой): спереди — назад (а), справа — нале-

во (б) и слева — направо (в).

Одним из проявлений травмы черепа являются изменения со стороны содержимого придаточных полостей его. Как правило, при повреждениях костей черепа, а также головного мозга в полостях основной кости и среднего уха вследствие повреждения сосудов образуются кровоизлияния в виде скопления жидкой крови. Этот признак свидетельствует не только о значительном общем сотрясении головы, но и о прижизненном происхождении повреждений. Переломы костей черепа у пешеходов почти всегда сопровождаются повреждениями и изменениями со стороны оболочек и вещества головного мозга — кровоизлияния, ушибы и реже значительные разрушения. Механизм кровоизлияний и повреждений головного мозга детально изложен в руководствах по травматологии, поэтому на данном вопросе останавливаться не будем.

41

В экспертной практике наиболее часто встречаются кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга. В наших наблюдениях кровоизлияния в мягкую и под твердую мозговые оболочки имели место в равном количестве случаев (у 54% пешеходов с травмой черепа), а кровоизлияния в вещество головного мозга и его желудочки отмечены у 57% пешеходов.

Травматические кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку располагаются как в области полушарий, так и у основания головного мозга. Это тонкие, плоские, непросвечивающиеся кровоизлияния самых различных форм и размеров, локализующиеся или в месте приложения силы, или на противоположной стороне — в месте противоудара. Иногда они полностью покрывают полушария головного мозга. Источником этих кровоизлияний являются сосуды мягкой мозговой оболочки, особенно вены.

Субдуральные кровоизлияния могут быть диффузными и ограниченными. Ограниченные субдуральные кровоизлияния представляют собой различных размеров и толщины свертки крови, локализующиеся, как правило, в месте приложения силы, соответственно области перелома или трещины кости. Диффузные кровоизлияния наблюдаются чаще. Они покрывают тонким слоем значительную поверхность головного мозга. Эпидуральные кровоизлияния встречаются реже. Их происхождение обычно связано с отслойкой твердой мозговой оболочки от кости и разрывом соединяющих их сосудов. Эпидуральные кровоизлияния чаще наблюдаются в сочетании с вдавленными переломами костей свода.

Повреждения вещества головного мозга возникают либо в месте непосредственного приложения силы, либо от контрудара на противоположном полюсе. Макроскопически они проявляются в виде очаговых кровоизлияний в коре и белом веществе или размозжений последних. Их размеры и глубина различны.

Микроскопически какие-либо специфические изменения не выявляются. Обычно наблюдаются отек мягкой мозговой оболочки, многочисленные мелкие периваскулярные кровоизлияния в мозговом веществе, а если после травмы прошло некоторое время (через сутки), обнаруживаются очаги некроза и дистрофии.

Череп очень подвижно сочленен с гибким шейным отделом позвоночника. Поэтому любой толчок, испытывае-

42

мый подвижным в пространстве черепом, при фиксированном неподвижном туловище отражается на атлантоокципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника, вызывая их повреждения. Ponsold (1950), Lawes, Bitzel, Berger (1956) и др. придают исключительно важное значение разрывам у пешеходов атланто-окципитального сочленения и связок между I и II шейным позвонком, так как эти повреждения, по их мнению, возникают только при ударе автомобилем, движущимся с очень большой скоростью — свыше 60 км в час. Наши наблюдения подтверждают эту точку зрения.

Разрывы атланто-окципитального сочленения и связок между I и II шейным позвонком происходят при ударе частями автомобиля по задней поверхности тела. При таком ударе быстро изменяется скорость движения всего тела за счет передачи ему скорости автомобиля. Голова же на какой-то промежуток времени сохраняет свое первоначальное движение. Затем она резко отбрасывается назад. Это движение головы назад настолько сильно, что приводит к разрыву атланто-окципитальной мембраны, а нередко и боковых и даже задних связок, т. е. к полному разрыву сочленения. Одновременно с разрывом связок происходит нарушение продолговатого и спинного мозга вплоть до полного анатомического перерыва, кровоизлияние в оболочки и вещество спинного мозга. Разрывы межпозвоночных дисков при этой травме редки.

Повреждения грудной клетки у пешеходов наблюдаются в 11/2 раза реже повреждений головы. Среди них особенно часты переломы костного скелета и ранения органов грудной полости. Переломы ребер при травме от столкновения с автомобилем отмечены у 35% погибших пешеходов. Переломы ребер у пешеходов характеризуются следующими особенностями: они всегда множественные, закрытые и, как правило, располагаются односторонне по боковой или задней поверхности грудной клетки по одной или двум анатомическим линиям.

В зависимости от механизма травмы переломы ребер можно подразделить на прямые (возникающие в месте удара), непрямые (образующиеся в отдалении от места удара) и комбинированные (прямые и непрямые). Прямые и комбинированные переломы преимущественно возникают на I фазе травмы, в то время как непрямые — на II и III фазе.

43

Механизм переломов ребер при некоторых виДах автомобильной травмы изучен Г. К. Герсамия (1955, 1961),

С.И. Христофоровым (1955, 1958), А. В. Капустиным (1962) и др. Несомненный интерес представляют данные

С.И. Христофорова. Автор на основании многочисленных экспериментов, проведенных в условиях, повторяющих некоторые виды автомобильной травмы, уточнил механизм возникновения переломов ребер, выяснил характер переломов и их расположение при различных вариантах воздействия травмирующей силы, а также решил другие важные вопросы. Полученные им данные расширяют представление о возможностях возникновения переломов ребер, в том числе и у пешеходов, получивших травму при столкновении с движущимся автомобилем.

Характер и локализация переломов ребер во многом зависят от места приложения силы на поверхности реберной дуги, свойств, формы и размеров предмета, пришедшего в соприкосновение с грудной клеткой, эластичности грудной клетки, строения ребра в различных отделах, толщины мягких тканей, характера одежды и многих других факторов. Поэтому совершенно естественно то многообразие переломов у пешеходов, с которыми приходится встречаться на вскрытии. Предопределить все возможные варианты переломов, наблюдающиеся на практике, нельзя. Однако отдельные, наиболее частые варианты заслуживают внимания.

Экспертная практика свидетельствует о том, что травмирующая сила в случаях столкновения автомобиля с пешеходом чаще действует на грудную клетку сбоку или сзади. В тех случаях, когда удар наносится по боковой поверхности грудной клетки частью машины с относительно небольшой площадью, например углом борта кузова грузового автомобиля, ребро или группа смежных ребер в месте приложения силы прогибается внутрь. При этом внутренняя пластинка ребра подвергается растяжению. Когда предел растяжимости кости превзойден, на месте наибольшего изгиба происходит разрыв костных частиц и возникает перелом. Линия перелома неровная, чаще зубчатая, иногда с мелкими дефектами кости, расположена в поперечном направлении к оси ребра.

Если травмирующая сила действует резко, то вследствие еще большего сгибания ребра вслед за внутренней повреждается и наружная его пластинка (рис. 8, а), т. е.

44

возникает полный перелом ребра. В зависимости от продолжительности воздействия и площади соприкосновения предмета с ребром в ряде случаев от основной линии перелома на внутренней пластинке ребра берут начало трещины, расходящиеся веерообразно под углом, открытым

Рис. 8. Механизм перелома ребер при ударе частями автомобиля.

а — схематическое изображение механизма прямого перелома ребра при ударе сбоку; б —харак- терный прямой перелом ребра от прогибания, возникший в месте приложения силы. Линии перелома образуют осколок в виде клина (стрелками указано местоприложение и направ-

ление действующей силы).

к наружной пластинке, т. е. к месту приложения силы. Эти трещины иногда заканчиваются слепо в средней части ребра или вблизи наружной пластинки. В других случаях (когда сила удара значительна) они доходят до наружной пластинки, образуя свободно лежащий костный отломок в виде треугольника (рис. 8,б). Концы поврежденных

45

ребер неровные, острые, смещения их нередко приводят к повреждениям пристеночной плевры и внутренних органов.

При описанном механизме травмы, кроме прямых переломов в месте приложения силы, возможно образование непрямых переломов в отдалении от места удара. Это происходит следующим образом. Под воздействием травмирующего предмета, направленного перпендикулярно к оси ребра, концы поврежденного ребра (или ребер) в месте прямого перелома прогибаются в сторону грудной клетки. В результате прогибания правая и левая части ребра образуют две дуги, выпуклая сторона которых обращена кнаружи. Наружная пластинка ребра подвергается значительному растяжению. В точках, где предел растяжимости наружной пластинки превышен, происходит разрыв костной ткани. Образующиеся разрывы расположены на правой и левой частях переломанного ребра в поперечном направлении к его оси, имеют зубчатую форму, иногда с отходящими от них веерообразной формы трещинами (рис. 9,а). Когда воздействующая сила превышает предел эластичности внутренней пластинки, ломается и последняя. В отличие от прямых переломов, концы которых обращены в стороны плевральной полости, концы непрямых переломов обращены кнаружи. Ими нередко повреждаются мышцы, покрывающие ребра.

Если травмирующая сила действует не перпендикулярно к оси ребра, а под тем или иным углом, то вместо трех линий переломов могут возникнуть только две. Одна линия образуется в месте непосредственного приложения силы — это прямой перелом. Вторая — на той части поврежденного ребра, с которой ударяющий предмет в момент соприкосновения с ребром образовывал острый угол. Таким образом, количество непрямых переломов и их характер зависит от направления действия силы: при перпендикулярном приложении силы образуются две линии непрямых переломов, при действии силы под углом — одна линия.

Когда удар по боковой поверхности грудной клетки наносится предметом с широкой поверхностью, например радиатором грузового автомобиля, передней частью автобуса, как правило, возникают непрямые переломы на полюсах: спереди — по средне-ключичной линии; сзади — по околопозвоночной. Если удар наносится под значитель-

46

ным углом, то перелом может образоваться в каком-либо одном месте (рис. 9,б).

Механизм непрямых переломов ребер при ударе частями автомобиля по передней или задней поверхности грудной клетки точно такой же. В этих случаях переломы располагаются по одной из подмышечных линий правой или левой стороны (в зависимости от направления удара) или одновременно с обеих сторон (при ударе широким предметом перпендикулярно передней поверхности гру-

Рис. 9. Схематическое изображение механизма и локализации прямых и непрямых переломов ребер (стрелками обозначено направление удара).

а — воздействие травмирующей силы с ограниченной поверхностью сбоку; б — воздействие травмирующей силы с широкой поверхностью сбоку.

47

ди). Описанный механизм объясняет возможность образования двусторонних переломов ребер у пешеходов при приложении силы в одной точке. Следует, однако, отметить, что при приложении силы спереди или сзади могут возникать и прямые переломы в месте приложения силы от прогибания ребер. Однако такая локализация прямых переломов встречается редко, чему в известной степени способствует анатомическое строение грудной клетки.

Частота переломов ребер, расположенных на разных уровнях грудной клетки, не одна и та же. Защищенные крупным мышечным массивом верхние ребра и менее фиксированные нижние ребра травмируются значительно реже средних. По нашим наблюдениям, переломы ребер правой половины грудной клетки встречаются чаще левых. На правой стороне преобладают соответственно повреждения III, II, IV, I, V, VI, VII ребер. Частота переломов ребер слева несколько иная — III, VI, IV, V, VII, VIII. Чаще переломы верхних ребер наблюдаются в III фазе травмы. Средние и нижние ребра повреждаются преимущественно в I или во II фазе, т. е. в момент удара по грудной клетке частями автомобиля или при ударе ее о машину.

Переломы ключиц нами установлены примерно у I % пешеходов, погибших при данной травме. Они чаще возникают в III фазе травмы и связаны со сгибанием кости, наступающим в момент падения человека на вытянутую руку или плечо. По механизму эти переломы непрямые. Их характер весьма разнообразен. Они бывают косые, поперечные и оскольчатые. Чаще локализуются в средней трети кости. Переломы правой ключицы встречаются в 2 раза чаще переломов левой. Это, по-видимому, происходит потому, что в момент падения пострадавший чаще выставляет вперед правую руку.

Переломы позвоночника у пешеходов, погибших при данной травме, встречаются редко и возникают либо от непосредственного удара частями автомобиля по спине (I фаза), либо в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночного столба, чаще в шейном или грудном отделах (I или II фаза). В первом случае преимущественно повреждаются остистые отростки, дужки, поперечные отростки и реже тела грудных и поясничных позвонков. При чрезмерном сгибании или разгибании позвоночного столба чаще повреждаются связки и межпо-

48

звоночные диски шейных позвонков. Эти повреждения нередко сопровождаются значительными смещениями позвонков и повреждениями оболочек и вещества спинного мозга. Повреждения позвонков изолированно не встречаются. Они, как правило, сопровождают другие повреждения костей и внутренних органов.

Переломы грудины у пешеходов, погибших в результате травмы от столкновения с автомобилем, исключительно редки. Они возникают от прямого удара в месте приложения силы.

Повреждения внутренних органов. У пешеходов, погибших в результате столкновения с автомобилем, наблюдаются самые разнообразные повреждения органов брюшной и грудной полостей. Сочетания и степень выраженности этих повреждений в каждом случае могут быть различны. Частота повреждаемости отдельных внутренних органов, а также локализация и характер ранений зависят от локализации органа, его структуры, величины, фиксации, от свойств травмирующего фактора (силы и места приложения удара, направления действия силы, ее механизма) и других моментов.

Органы брюшной полости повреждаются чаще органов, расположенных в грудной полости. Почти у каждого погибшего пешехода наблюдается повреждение одного какого-либо органа.

При травме от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом повреждения внутренних органов по своему происхождению можно разделить на прямые и непрямые. Они возникают: 1) от удара частями автомобиля в месте приложения силы (на I фазе травмы); 2) при ударе тела об автомобиль или покрытие дороги (II и III фаза травмы) ; 3) от сотрясения тела, вызванного одним из этих ударов. Эти повреждения чаще являются результатом сотрясения тела и реже прямого удара частями автомобиля. Повреждения, возникающие от удара частями автомобиля, локализуются почти всегда на той поверхности органа, которая соответствует месту приложения силы. Если орган предохранен от внешнего насилия ребрами, то в момент удара последние прогибаются или ломаются. При этом повреждения органов причиняются либо прогнувшимся ребром, либо концами поврежденного ребра. Механизм прямых повреждений внутренних органов при ударе телом о грунт аналогичен.

49